脑梗塞专题知识

脑梗塞

概念：脑血液供给障碍引发缺血、缺氧，造成不足脑组织缺血性坏死或脑软化。脑梗塞专题知识第1页脑部血液供给颈内动脉系统（前循环）椎-基底动脉系统（后循环）脑梗塞专题知识第2页脑梗塞专题知识第3页脑梗塞专题知识第4页脑梗塞专题知识第5页脑梗塞专题知识第6页脑梗塞专题知识第7页病因

血管壁病变心脏病和血流动力学改变血液成份和血液流变学改变其它脑梗塞专题知识第8页危险原因高血压心脏病糖尿病TIA和脑卒中史吸烟和酗酒高脂血症高同型半胱氨酸血症其它脑梗塞专题知识第9页overweightcoronary

heart

diseasehyperlipidemiacauses

脑卒中危险原因likeeatingfat喜吃肥食diabetesHypertension高血压

冠心病

体重超重高脂血症糖尿病脑梗塞专题知识第10页脑血管疾病分类

脑血管疾病分类方法不一样：依据神经功效缺失连续时间，不足24小时者称为短暂性脑缺血发作（TIA），超出24小时者称为脑卒中依据病情严重程度分为小卒中、大卒中和静息性卒中依据病理性质可分为缺血性卒中和出血性卒中，前者又称脑梗死，包含脑血栓形成和脑栓塞，后者包含脑出血和蛛网膜下腔出血脑梗塞专题知识第11页大脑前动脉（ACA红色）供给区大脑中动脉（MCA黄色）供给区大脑后动脉（PCA绿色）供给区小脑后下动脉（PICA蓝色）供给区小脑上动脉（SCA灰色）供给区脑梗塞专题知识第12页脑梗塞部位与症状缺失脑梗塞专题知识第13页脑梗塞专题知识第14页脑梗塞专题知识第15页脑梗塞专题知识第16页额叶病变颅神经麻痹:病灶侧嗅觉障碍，病侧视力可快速下降，甚至完全消失。

运动障碍:额叶刺激性病变，出现对侧上、下肢或面部抽搐—杰克逊氏癫痫；全身性癫痫大发作；

反射异常:额叶运动前区病变，对侧出现强握反射、探索反射、犬反射及早期出现对侧担心性反射，对侧上肢勒李氏（Leri）反射。

额叶性共济失调:额叶病变，约半数患者出现坐立、行走障碍、转身不稳，易向病灶对侧倾倒。脑梗塞专题知识第17页运动性失语:完全运动性失语，患者完全失去讲话能力，但发音及舌运动肌能良好；部分运动性失语，患者能发出一定言语，但词汇贫乏，言语迟缓，语法错误，常说错话。

精神障碍:早期出现近记忆力障碍，无记忆力尚保留。随病变进展，远记忆丧失，并出现表情冷淡、注意力不集中。情绪易波动，性欲冲动、激动、易怒为额叶病变特征。

失写症、违拗症、木僵状态:患者不能听写和自动书写，即书写不能症。出现对于施加给患者任何动作都是表示抗拒，即违拗症。亦出现木僵状态，患者不食不语，面部表情常固定不变，对内外刺激无反应。这种状态可连续数小时、数周、数月。康复：额叶病变普通来说影响肢体运动功效不多见，不过能引发肌张力增高，共济失调，可出现失语，预后很差，治疗期间注意面部及四肢抽搐，如出现以放松手法治疗。脑梗塞专题知识第18页颞叶病变颞叶癫痫:患者表现发作性记忆力障碍，神志恍惚，言语错乱，精神运动性兴奋，情绪和定向力障碍、幻觉、错觉等。

自动症:表现为发作性无意识地自伤、伤人、冲动、毁物等精神运动性兴奋，以及不自主地咀嚼，重复吞咽、口唇乱动、发作性头眼扭转，探索等无目标动作。

失语症:Broca氏区及颞叶后部Wernicke氏区与顶叶缘上回移行区损害时，分别产生运动性失语及感觉性失语。脑梗塞专题知识第19页听觉障碍:双侧颞横回病变，出现听觉障碍，表现为皮质性聋。瘫痪:颞叶病变侵犯运动区时，出现对侧中枢性面瘫或上肢瘫，包含面肌在内偏瘫或下肢瘫。

共济失调与眩晕:患者表现为躯干性共济失调，站立与行走障碍，手指出现指空现象。颞叶弥散性病损,出现主动性眩晕，并常伴有幻觉。康复：颞叶损伤最经典表现为无意识动作过多，配合程度差，普通都伴有失语。脑梗塞专题知识第20页顶叶病变感觉障碍：可出现对侧偏身发作性异常感觉，损伤严重时出现皮层性感觉障碍（复合感觉）运动障碍：可出现上运动神经元性瘫痪和尿便障碍失用症：病变部位在优势半球时可表现为失用症，也可出现Gerstmann综合症（失用、失算、左右不分、不认手指）康复：利用神经肌肉本体感觉促进技术增加患者深感觉及浅感觉恢复，以先恢复关节本体感觉为主，治疗时应注意增加患者对位置感、空间感认识，有必要时加强实用性和算数能力。脑梗塞专题知识第21页枕叶病变双眼全盲眼底正常，视觉诱发电位（VEP）检验异常，有利于与伪盲及癔病判别。脑梗塞专题知识第22页单纯内囊损伤极少见普通都是周围部位损伤累计内囊损伤，经典损伤症状是“三偏征”偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲（说法不一，是不是真存在有待考证）康复：病变包括到内囊普通来说肢体运动障碍比较严重，预后比较差，尽可能确保恢复患者生活自理能力。内囊损伤脑梗塞专题知识第23页意识障碍意识障碍是较为常见症状，临床上患者多无显著症状，约有3/4患者无病灶性神经损害症状，或仅有轻微注意力不集中、记忆力下降、轻度头痛头昏、眩晕、反应迟钝等症状。部分基底节脑梗死，可影响脑功效，造成智力进行性衰退，最终造成脑血管性痴呆。还能够有幻觉、妄想等精神异常以及感觉异常，大部分病人智商值低于正常，且与病人昏迷时间相关。基底节病变脑梗塞专题知识第24页运动障碍患者运动功效异常与锥体束损伤相关。血肿累及内囊后肢或脑室周围白质者运动功效恢复较差。锥体外系损害症状也较为常见，表现为肌张力异常，不自主运动等。偏侧肌张力异经常是尾状核或壳核损害表现，而不自主运动以苍白球损害较为常见。常见异常运动包含震颤、舞蹈样运动、扭转痉挛、手足徐动和半身投掷样运动等，基底节病变区痉挛主要有两种表现一类主要表现为震颤、运动少、肌张力增高，如如帕金森；另一类是运动过多，上肢和头部无目标不自主运动，肌张力低下，如舞蹈症。语言障碍能够表现语言功效障碍，如失语，构音障碍，命名不能，言语韵律缺失、左侧复视，疾病失认等。多数病人语言障碍均可有不一样程度恢复。脑梗塞专题知识第25页康复：基底节损伤临床上较为常见，主要功效障碍表达在痉挛和而异常模式方面，上肢尤为显著。1.迟缓期：勉励患者做一些无重力运动，上肢尽可能降低联带运动形成，下肢以股四头肌力量训练为主。ps:预防膝过伸以迟缓期训练为主（痉挛期运动控制能力相对减弱）。关于膝过伸至今说法不一，普通主流两种说法：①股四头肌力量弱；②帼绳肌无力，踝关节尽可能以诱发分离动作为主，预防联带运动加重。2.痉挛期：以分离运动训练为主，此期痉挛加重、联带运动显著，禁止做强度大力量训练，力量训练以弱势肌群为主，上肢分离运动主要以前屈、外展为主，降低胸大肌联带运动，尽可能诱发腕部背屈运动（注意前臂和腕部分离运动），下肢以一些静止性动作为主（扎马步、弓步）。重心转移训练：支撑相和摆动相训练、站立位平衡训练，骨盆旋转练习，步行动作分解动作，躯干肌痉挛常被忽略，躯干肌痉挛能造成站立位不稳定，两侧躯体受力程度不一样，重心转移困难。脑梗塞专题知识第26页丘脑病变除三偏症外，眼球运动比较突出，存在意识障碍，感觉障碍比较重，后期可出现丘脑性疼痛。康复：丘脑病变影响感觉障碍以浅感觉为主，以Rood治疗方法为主，症状严重时也可挤压关节以改进感觉。训练时多注意引导动作出现。脑梗塞专题知识第27页脑干病变脑干包含中脑、脑桥和延髓三部分1.中脑症状群(1)眼球运动障碍：中脑动眼神经核、滑车神经核及四叠体三个部分之一或全部发生病变时，出现动眼神经及滑车神经麻痹，两眼球上视、下视瘫痪。(2)感觉障碍：脑干病变同时侵及内侧丘系及脊髓丘脑束，则出现病灶对侧半身各种感觉障碍，包含痛、温、触觉及深感觉障碍。(3)运动障碍：脑干病变时出现病灶对侧中枢性面神经、舌下神经及中枢性上下肢瘫痪。中脑大脑脚发生病变时，常侵及动眼神经髓内或髓外根，而出现Weber综合征，即病变侧动眼神经瘫痪和对侧中枢性瘫痪。中脑红核、黑质损伤，则出现不随意运动，肌张力减低或增高。出现去大脑强直时，全身肌张力显着增高。脑梗塞专题知识第28页(4)瞳孔异常：动眼神经缩瞳核及其纤维受损，病侧瞳孔散大、对光反射减弱或消失。(5)Claude症候群：中脑背侧部近于大脑导水管处病变，同时伴有小脑结合臂损害时，表现同侧动眼神经麻痹，对侧上下肢共济失调等小脑症状及体征。(6)精神及睡眠障碍：中脑被盖部病变损害了中脑网状结构，表现为中脑幻觉。患者在黄昏时引发幻视或感觉性幻觉。如看到活动动物、人体、瑰丽景色，患者自知力缺如，并常以此为乐，可伴有嗜睡、感觉障碍。脑梗塞专题知识第29页2.脑桥症状(1)颅神经症状：脑桥病变引发三叉神经症状以病灶侧面部感觉障碍为主，角膜反射减低或丧失，同侧咀嚼肌萎缩且肌力弱，张口下颌偏向患侧，外展神经麻痹，眼球内斜。(2)感觉障碍：感觉障碍程度不一，有完全缺失，有轻度减退。股体感觉障碍及面部感觉能够呈交叉状态。肢体感觉症状又表现为分离性感觉障碍。(3)运动麻痹：多于病灶对侧出现偏瘫。脑桥下部病变时，病侧出现面神经麻痹，对侧出现偏瘫，同时病灶侧还有外展神经麻痹。(4)小脑症状：小脑症状为为脑桥病变主要症状之一，脑桥与小脑关系亲密，脑桥病变时病灶侧出现共济失调及其它小脑症状。(5)精神及睡眠障碍：脑桥病变因损伤脑干网状结构可出现精神障碍、智力下降及睡眠障碍，起初冷淡、嗜睡、悲痛易哭、继之则好动，语言讷吃。脑梗塞专题知识第30页3.延髓症状群(1)肢体瘫痪：延髓锥体束交叉上方病变时，病灶对侧上下肢出现中枢性瘫痪，伴肌张力增高，腱反射亢进，锥体束征阳性。锥体交叉处病变时，出现上下肢交叉性瘫痪，病侧上肢瘫，对侧下肢瘫。(2)感觉障碍：延髓病变损伤感觉传导路时，多出现病变对侧肢体分离性感觉障碍。病灶损害双侧内侧丘系时，可出现双侧深感觉障碍。(3)颅神经障碍：延髓病变时，可出现第Ⅺ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对颅神经损害症状。表现为吞咽困难、声音嘶哑、舌肌萎缩等。脑梗塞专题知识第31页(4)小脑症状：延髓病变侵及绳状体，则发生同侧小脑症状，表现为肌张力减退，平衡不稳、患者向病侧倾倒。(5)植物神经症状：一侧延髓病变可出现霍纳氏征，即眼球内陷、瞳孔及眼裂变小。常伴有汗液、唾液分泌过多。延髓呼吸中枢损伤可出现呼吸节律紊乱，甚至出现呼吸停顿。心血管中枢障碍则表现为心动节律紊乱及血压升高。(6)精神症状：延髓病变患者可出现阵发性焦虑，且常于夜间发作。有出现幻视及错认。脑梗塞专题知识第32页脑梗塞能造成认知功效障碍脑梗塞会造成认知功效障碍（即人变傻或智力下降）。这与脑梗塞部位相关。一个是直接损害认知功效相关皮层；另一个是重复发生小范围脑梗塞，造成认知功效相关皮层损害（即血管性痴呆）。其次，脑梗塞不是因为脑萎缩而变傻，如上述，是经过损害认知功效相关皮层表现。最终，患者表现更像是血管性痴呆。老年性痴呆诊疗必须排除血管性痴呆。脑梗塞专题知识第33页急性期治疗普通治疗脑梗塞专题知识第34页急性期治疗

普通治疗卧床休息，注意对皮肤、口腔及尿道护理，按时翻身，防止出现褥疮和尿路感染等。脑梗塞专题知识第35页急性期治疗

普通治疗调控血压：如收缩压小于180mmHg或舒张压小于110mmHg，不需降血压治疗，以免加重脑缺血；如收缩压在185～210mmHg或舒张压在115～120mmHg之间，也不需降血压治疗，应严密观察血压改变；如收缩压大于220mmHg，舒张压大于120mmHg以上，则应给予迟缓降血压治疗，应严密观察血压改变，防治血压降过低。脑梗塞专题知识第36页急性期治疗

普通治疗控制血糖：

脑卒中急性期血糖增高能够是原有糖尿病表现或是应激反应。当患者血糖增高超出11.1mmol/l时，应马上给予胰岛素治疗，将血糖控制在8.3mmol/l以下。脑梗塞专题知识第37页急性期治疗

普通治疗吞咽困难处理

大约30％～65％急性卒中患者会出现吞咽困难，吞咽困难治疗目标时预防吸入行肺炎，防止因饮食小区不足造成体液缺失和营养不良。水、茶等稀薄液体最易造成误吸。脑梗塞专题知识第38页急性期治疗

普通治疗肺炎处理约5.6％卒中患者合并肺炎，误吸时卒中合并肺炎主要原因，肺炎时患者死亡一个主要原因，急性脑卒中还能够并发急性神经源性肺水肿。治疗主要包含呼吸治疗（如氧疗）和抗生素治疗，药敏试验有利于抗生素选择。脑梗塞专题知识第39页急性期治疗

普通治疗上消化道出血处理是脑卒中患者急性期临床上较常见严重并发症，病死率较高，是因为胃、十二指肠粘膜出血性糜烂累计行溃疡所所致。胃内灌洗使用制酸止血药品防治休克脑梗塞专题知识第40页急性期治疗

普通治疗水电解质紊乱处理因为神经内分泌功效紊乱、意识障碍、进食降低、呕吐、中枢性高热等原因，尤其是脱水治疗时，常并发水电解质紊乱，深入加重脑组织损害，严重时可危机生命。脑梗塞专题知识第41页急性期治疗

普通治疗心脏损伤处理：

主要包含急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱及心力衰竭等，失急性期脑血管病主要死亡原因之一。早期亲密观察心脏清苦抗，必要时行动态心电监测及心肌酶谱测查，及时发觉心脏损伤。脑梗塞专题知识第42页急性期治疗

专科治疗-1.溶栓治疗溶栓治疗：从病人开始发病到开始溶栓时间称为治疗时间窗。当前医学界已认可脑动脉闭塞6小时内脑组织病理改变不显著，属可逆性，治疗效果好，可提升病人生存率，降低病人致残率，改进病人生活质量。惯用rt-PA。最近，美国国立神经病学卒中研究院(NINDS)提出用rt-PA治疗应在4.5h。这就要求对急性脑梗塞病人从识别、输送、诊疗至开始治疗时间越短越好。脑梗塞专题知识第43页急性期治疗

专科治疗-1.溶栓治疗溶栓适应症：1．CT排除颅内出血，且此次病损低密度梗死灶还未出现，显示正常；2．病人有显著临床症状(偏瘫、失语、昏迷等)，排除短暂性脑缺血发作(其症状和体征绝大多数连续不足1小时)；3．无出血性疾病。脑梗塞专题知识第44页急性期治疗

专科治疗-2.抗血小板聚集抗血小板聚集治疗：发病早期给予血小板聚集药品阿司匹林，可降低卒中复发率，改进患者预后。脑梗塞专题知识第45页急性期治疗

专科治疗-3.介入治疗介入治疗：包含颅内外血管经皮腔内血管成形术及血管内支架置入等，其与溶栓治疗结合已经越来越受到重视。脑梗塞专题知识第46页急性期治疗

专科治疗-4.其它相关治疗抗凝治疗：主要目标：阻止血栓进展，预防脑卒中复发，并预防脑梗塞患者发生深静脉血栓形成和肺栓塞。当前惯用药品有肝素，低分子肝素和华法林。中度到重度患者不推荐使用。降纤治疗：惯用药品有巴曲霉，降纤酶和安克洛酶。每次用药之前需进行纤维蛋白原检测。脑保护治疗：（1）.神经保护剂（2）.亚低温治疗降颅压治疗改进脑血管循环：扩容，血液稀释，中医中药等。脑梗塞专题知识第47页常见诊断语言沟通障碍意识障碍躯体活动障碍焦虑/抑郁知识缺乏吞咽障碍诊疗///脑梗塞专题知识第48页1.保持呼吸道通畅：如开放气道，取下义齿，防舌后坠，窒息，误吸等。2.病情监测：生命体征，意识，瞳孔3.日常生活护理：气垫床，定时翻身拍背，口腔护理，会阴擦洗。4.饮食护理：高热量，高维生素，充分水分。意识障碍脑梗塞专题知识第49页

躯体活动障碍1.生活护理.安全护理.康复护理2.用药护理：1）使用溶栓抗凝药品时应严格把握药品剂量2）使用扩血管药尤其是尼莫地平等钙通道阻滞剂时，应监测血压改变，减慢输液滴速。3）使用低分子右旋糖酐改进微循环时，可出现发烧，皮疹甚至过敏性休克，应亲密观察。3.心理护理脑梗塞专题知识第50页

吞咽障碍1.评定吞咽障碍程度：如洼田饮水试验。2.饮食护理：必要时给予胃管鼻饲。3.预防窒息：定时回抽胃液，床旁备吸引装置，嘱病人头取侧卧，及时清理口鼻分泌物。保持呼吸道通畅，预防窒息和吸入性肺炎。脑梗塞专题知识第51页

语言沟通障碍1.心理护理：耐心解释不能说话或吐字不清原因，勉励克服羞涩心里，多给予必定与表彰。2.沟通方法指导：勉励病人采取任何方式向医护人员或家眷表示