颅脑损伤病人的护理

颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的护理第1页概述

颅脑损伤是指颅脑在外力作用下所致损伤，不论在和平或战争时期都是一类极为常见损伤性疾病。

发生率次于四肢居第二位，但因为伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率都很高，居第一位。

颅脑损伤病人的护理第2页

颅脑损伤原因

颅脑损伤最常见原因是车祸，占全部患者二分之一左右。其它常见原因有爆炸、坠落、工矿等事故及各种锐器、钝器对头部伤害。跌落伤更多见于儿童。颅脑损伤主要发生在成年人，好发于15-44岁，平均年纪在30岁左右，男性为女性两倍。颅脑损伤病人的护理第3页头皮损伤颅脑损伤病人的护理第4页

头皮解剖和特点①表皮层：毛发，皮脂腺，损伤后易污染。②皮下结缔组织层：致密，血管丰富，伤后出血多。③帽状腱膜层：张力较大，覆盖全头，伤后切口裂开。④帽状腱膜下层：疏松，易剥离，为潜在腔隙，有导血管与颅内交通。⑤骨膜层：较致密，可与颅骨分离，但在骨缝处紧密连接。颅脑损伤病人的护理第5页头皮解剖图示表皮层皮下结缔组织层帽状腱膜层帽状腱膜下层骨膜层颅脑损伤病人的护理第6页头皮损伤头皮损伤分为：皮下血肿头皮血肿帽状腱膜下血肿

骨膜下血肿

头皮裂伤头皮撕脱伤颅脑损伤病人的护理第7页一、头皮血肿

头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿出现于头皮内详细层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。

颅脑损伤病人的护理第8页

血肿位于皮下组织层之间，此层致密血肿不易扩散，体积小，周围组织肿胀增厚，触中心有凹感，血肿部位疼痛显著。皮下血肿颅脑损伤病人的护理第9页皮下血肿示意图颅脑损伤病人的护理第10页帽状腱膜下血肿

多由小动脉或头皮导血管破裂所致，此层组织疏松、血肿易扩散，甚至遍布全头，疼痛不如皮下血肿显著。颅脑损伤病人的护理第11页骨膜下血肿

多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与骨膜分离、骨折等，如新生儿产伤、凹陷性颅骨骨折，骨膜撕脱等，血肿范围常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面。颅脑损伤病人的护理第12页头皮血肿临床特点血肿类型临床特点皮下血肿血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心硬，周围软，无波动感帽状腱膜下血肿血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感显著骨膜下血肿血肿范围不超出颅缝，张力高，大者可有波动感，常伴有颅骨骨折颅脑损伤病人的护理第13页头皮血肿处理

①小血肿不需特殊处理；②较大血肿早期可冷敷和加压包扎，后期可穿刺抽出积血；③头皮血肿继发感染者，切开排脓；④儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足时，可输血治疗。

颅脑损伤病人的护理第14页二、头皮裂伤

(scalplaceration)

多由锐器所伤，按裂伤形态可分为：单纯头皮裂伤复杂头皮裂伤头皮撕裂伤颅脑损伤病人的护理第15页头皮裂伤处理

①尽快止血，加压包扎伤口；②争取短时间内行清创缝合术，可延24小时内缝合；③对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，感染严重者分期缝合；④抗感染和注射TAT。颅脑损伤病人的护理第16页三、头皮撕脱伤

头皮撕脱伤是一个严重头皮损伤，撕脱范围较大，严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤。颅脑损伤病人的护理第17页头皮撕脱伤处理处理标准：①尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克；②争取在12小时内行清创、缝合；③抗感染和注射TAT。手术方法：

①头皮瓣复位再植；②清创后自体植皮；③晚期创面植皮，指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者。颅脑损伤病人的护理第18页颅骨骨折

颅骨骨折（skullfracture）是指颅受暴力作用所致颅骨结构改变。颅骨骨折伤者，不一定合并严重脑损伤；没有颅骨骨折伤者，可能存在严重脑损伤。颅脑损伤病人的护理第19页颅骨骨折图示颅脑损伤病人的护理第20页颅骨骨折分类①按部位分：为颅盖骨折与颅底骨折；②按形态分：线型骨折与凹陷性骨折；③按骨折与外界是否相通分：为开放性骨折与闭合性骨折。颅脑损伤病人的护理第21页颅骨骨折分类

（图示）颅脑损伤病人的护理第22页颅盖骨折

大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，普通需要依靠X线摄片确诊，但要警觉合并颅内出血及脑损伤。

注意合并症:

临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿；枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤；气窦处骨折易并发颅内积气。

颅盖线形骨折普通不需特殊处理

颅脑损伤病人的护理第23页凹陷性骨折

(depressedfracture)粉碎性凹陷骨折：

多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。乒乓球样骨折：

普通发生在小儿，凹陷之颅骨普通不刺破硬膜。颅脑损伤病人的护理第24页凹陷性骨折机理（图示）颅脑损伤病人的护理第25页凹陷性骨折图示颅脑损伤病人的护理第26页凹陷性骨折诊疗

（1）X线切线位片，了解凹陷深度。（2）CT显示骨折情况，有没有脑损伤。颅脑损伤病人的护理第27页凹陷骨折手术指征

（1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引发颅内压增高，CT示中线移位显著有脑疝可能者；（2）引发脑功效障碍→偏瘫、癫痫、失语等；（3）凹陷性深度成人＞1cm，儿童＞0.5cm；（4）开放性骨折；（5）静脉窦处骨折，手术应慎重，造成静脉回流受阻引发颅内高压者，仍应手术治疗。颅脑损伤病人的护理第28页颅底骨折

颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。依据发生部位分：颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折颅脑损伤病人的护理第29页颅底骨折三大临床表现：①脑脊液漏②迟发性局部瘀血③对应颅神经损伤症状颅底骨折临床表现

颅脑损伤病人的护理第30页颅前窝骨折

(fractureofanteriorfossa)

常累及眶顶及筛骨;

常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅内积气；球结膜下出血、眼眶周围淤血（“熊猫眼”征）；损伤嗅、视神经。颅脑损伤病人的护理第31页颅中窝骨折示意图颅脑损伤病人的护理第32页颅中窝骨折

骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦）；

骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出；

面听神经（Ⅲ-Ⅷ颅神经）易受损；

颈内动脉海锦窦漏中颅窝骨折临床最常见；骨折涉及破裂孔时常造成致命性大出血。

颅脑损伤病人的护理第33页颅后窝骨折

骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后1—2日出现乳突部皮下瘀血斑，又称Battle征。

骨折在基底部，有枕下淤血肿胀。骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经损害。

颅脑损伤病人的护理第34页颅底骨折诊疗

主要依靠临床症状——脑脊液漏诊疗。颅底骨折X线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性，三分之二颅底骨折拍片显示不清。

CT扫描对诊疗有帮助。颅脑损伤病人的护理第35页颅底骨折处理

绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察有没有脑损伤，颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤。颅脑损伤病人的护理第36页颅底骨折处理治疗：

①早期应用抗生素预防感染；②体位：半卧位，头偏向一侧；③禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经耳鼻给药，禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻；④禁止腰穿。颅脑损伤病人的护理第37页颅底骨折手术指征

视神经管骨折视力减退，疑为骨折片血肿压迫视神经，应在12小时内行视神经管探查减压；脑脊液漏＞1月未停顿者，可考虑手术修补漏口。颅脑损伤病人的护理第38页脑震荡（BrainConcussion）意识障碍原因：外力作用于头部瞬间，颅内压急剧升高，脑干扭曲或拉长，网状结构受损。以前认为其只有功效改变而无结构改变，现在已完全否定。其结构改变是多方面：神经细胞、轴突等，有些人将其归于最轻型弥漫性轴突损伤。表现为一过性脑功效障碍，无肉眼可见神经病理改变。颅脑损伤病人的护理第39页临床表现：

（1）短暂意识障碍（＜30分钟）；（2）逆行性健忘；（3）神经系统无阳性体征，CT检验颅内无异常。治疗：普通无需特殊治疗，（1）卧床休息，注意病情观察；（2）对症治疗，镇痛、镇静等。临床表现和治疗颅脑损伤病人的护理第40页脑挫裂伤病理：主要是大脑皮质损伤，好发于额颞极其底面，伤灶日后形成疤痕产生癫痫；与脑膜粘连形成脑积水；广泛性脑挫裂伤数周以后形成外伤性脑萎缩。颅脑损伤病人的护理第41页临床表现

（1）意识障碍：伤后马上出现，意识障碍程度与时间与损伤程度、范围直接相关。轻者可无原发昏迷，重者深昏迷，普通以>30分钟为参考时限。

（2）局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定，有偏瘫、肢体抽搐、失语等。

（3）头痛、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔出血相关，要注意排除血肿。

（4）生命体征：多有显著改变；

（5）颅内高压引发脑疝。

（6）脑膜刺激：蛛网膜下腔出血所致，头痛、畏光，脑膜刺激征（+）。

CT可显示脑挫伤部位、范围、脑水肿程度、脑受压、中线移位情况。颅脑损伤病人的护理第42页治疗(1)非手术治疗：

普通处理---观察，对症，呼吸道，体位，血气，电解质，营养；亚低温冬眠---高热、躁动、抽搐者宜行；降颅内压；神经营养。(2)手术治疗：

大多不需手术，有脑疝、连续颅内压高、伴血肿者应及时手术-内、外减压术；有脑积水者行分流术。颅脑损伤病人的护理第43页原发性脑干伤

(primarybrain-steminjury)临床特征：受伤当初马上出现，主要表现为：

（1）意识障碍：受伤当初马上昏迷，昏迷程度深、时间长;

（2）瞳孔:

大小多变、不等或极度缩小，眼球位置不正或同向凝视;

（3）交叉性瘫痪：同侧颅神经瘫，对侧肢体瘫，依据损伤平面不一样，受损颅神经有别;

（4）病理反射阳性:

肌张力增高，去大脑强直等,

（5）生命体征严重紊乱：累及延髓可出现严重呼吸、循环紊乱。颅脑损伤病人的护理第44页治疗和预后

治疗:

急性期给予激素、脱水、降温、供氧，纠正呼吸循环紊乱，尽可能维持机体内外环境平衡；恢复期可用促醒药品，高压氧治疗，功效锻炼等。

预后:

个别轻症者可获救，重症者疗效甚差，占颅脑损伤死亡者1/3，桥脑、延髓平面受损者救治希望甚微。

颅脑损伤病人的护理第45页颅内血肿

（IntracranialHematoma）发生率：颅内血肿占闭合性颅脑损伤10%，重型颅脑损伤50%。分类：

(1)按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿；特殊部位血肿；

(2)按时间：急性血肿（3天内）；亚急性血肿（4-21天）；慢性血肿（22天以上）。主要危害：压迫、推移脑组织，引发进行性颅内压增高，形成脑疝。急性血肿幕上20ml，幕下10ml即可引发颅内压增高。颅脑损伤病人的护理第46页硬脑膜外血肿

(EpiduralHematoma)

与颅骨损伤关系亲密，骨折或颅骨短暂变形撕破位于骨沟内硬脑膜动脉或静脉窦引发出血，板障出血；出血起源以脑膜中动脉最常见。

发生率：约占颅内血肿30%。

出血起源：脑膜中动脉；脑膜前动脉；硬脑膜窦；脑膜静脉；板障静脉。颅脑损伤病人的护理第47页临床表现与诊疗1.外伤史：局部软组织肿胀，X片示骨折线跨脑膜中动脉沟或静脉窦。

2.意识障碍：经典意识障碍类型有中间清醒期(lucidinterval)。

3.瞳孔改变：小脑幕切迹疝，患侧瞳孔一过性缩小，继之散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大。

4.锥体束征：血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳性。

5.颅内压增高：头痛、呕吐、燥动等。

6.生命体征：早期血压升高，心率减慢、体温上升；晚期呼吸循环衰竭表现。颅脑损伤病人的护理第48页CT表现和治疗CT检验：颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度。治疗：以直接手术去除血肿为主，也可钻孔引流，保守治疗要慎重。颅脑损伤病人的护理第49页硬膜下血肿

（SubduralHematoma）急性硬膜下血(AcultSubduralHematoma)

发生率：约占颅内血肿40%。

出血起源：分两型分两型，复合性血肿出血多为脑挫裂伤所致皮层静脉出血，单纯血肿少见，为桥静脉损伤所致。颅脑损伤病人的护理第50页临床表现

常合并脑挫裂伤，病情多较重。临床表现有：①意识障碍进行性加深；②颅内压增高症状——头痛、呕吐、意识改变、脑疝体征；③局灶性体征-依据受累部位，可出现偏瘫、失语、癫痫等；④CT示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影。颅脑损伤病人的护理第51页CT表现和治疗CT表现:

示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影治疗：手术-开颅血肿去除、内外减压；

非手术治疗-病情稳定、出血量少者。颅脑损伤病人的护理第52页慢性硬脑膜下血肿

(ChronicSubduralHematoma)形成机理:

好发于50岁以上老人，有轻微头外伤或无外伤史。新生血肿包膜产生组织活化剂进入血肿腔，血肿腔凝血机能减弱，包膜新生毛细血管不停出血及血浆渗出，使血肿再扩充，血肿可发生于一侧或双侧。颅脑损伤病人的护理第53页临床表现与诊疗

（1）慢性颅内高压症状。（2）血肿压迫所致局灶症状和体征。（3）脑萎缩脑供血不全症状、精神症状（临床以误认为"老年状态"）颅脑损伤病人的护理第54页CT表现和治疗CT示：颅骨内板下低密度新月形、半月形影，少数为高、等或混杂密度。治疗——首选方法为钻孔冲洗引流术。颅脑损伤病人的护理第55页脑内血肿

（IntracerebralHematoma）

多伴有脑挫裂伤，临床表现为进行性意识障碍加重为主，CT示脑挫裂伤附近或脑深部圆形或不规则高密度影。

发生率：约占颅内血肿10%；

出血与血肿界定：直径>3cm，脑干出血直径在>1.5cm为血肿。颅脑损伤病人的护理第56页形成机理

外伤→局部脑组织和血管破裂→斑点样出血→血浆漏出和局部缺血→循环改变，脑水肿→出血和水肿→占位效应→静脉淤血和血管自动调整功效丧失→深入水肿和出血→深入机械性组织破裂→血压、PaO2、PaCO2和局部组织代谢及儿茶芬胺改变→血肿形成和增大。颅脑损伤病人的护理第57页临床表现

依据临床，脑内血肿和脑挫裂伤极难甚至不可能判别，欧洲多中心资料汇报，40%有中间清醒期，14%症状不经典，15%有经典症状。局灶体征：瞳孔散大(pupilarydilatation)，长束征(longtractssigns)，视乳头水肿(papilledema)，脉搏进行性减慢。颅脑损伤病人的护理第58页处理

手术是否依据临床情况、血肿量、医生经验决定，脱水剂、抗癫痫药、镇静剂和抗生素是需要。颅脑损伤病人的护理第59页颅脑损伤处理颅脑损伤病人的护理第60页颅脑损伤诊治关键点(1)明确有没有头部损伤：有意识障碍又有头皮伤者要排除因为抽搐或卒中摔倒所致。

(2)明确脑损伤有多重：经过意识水平和局灶体征检验能够判断。对单侧瞳孔散大者要注意判别：脑疝、原发性动眼神经损伤还是视神经损伤。

(3)病人伤情改变情况：及时进行意识情况评价是极其主要。

(4)有没有其它严重多处伤：胸腹腔脏器损伤或内出血，脊柱、骨盆、肢体骨折等。颅脑损伤病人的护理第61页昏迷病人处理七点注意事项

(A)保持呼吸道通畅(Airway)：吸尽痰、血块、呕吐物、异物，及时气管插管。

(B)确保充分通气(Breathing)：维持血气在正常范围，必要时行过分通气。

(C)维持循环稳定(Circulatorycondition)：头损伤本身极少引发低血压，一旦发生要及时检验其它部位，及时纠正。

(D)快速作出诊疗(Diagnosis)：依据受伤机制、着力点、临床表现和必要辅助检验，作出初步诊疗。

(E)需要时进行外科干预(Evacuation)：有血肿及时去除血肿，有其它手术适应症时快速干预，脑积水及时引流。

(F)保持水电平衡(Fluid)：强调需要多少补充多少。

(G)医疗文件书写和其它必需辅助检验（Graph）：客观统计和其它检验。颅脑损伤病人的护理第62页颅脑损伤处理标准（一）病情观察注意意识、瞳孔、神经体征、生命体征观察。（传统意识障碍分为意识清楚、含糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷5个等级。Glasgow昏迷评分法简单易行，以睁眼、语言和运动三个方面评分，三者积分表示意识障碍程度，最高分为15分，表示意识清楚，8分以下为昏迷，最低分为3分。）颅脑损伤病人的护理第63页（二）特殊监测1.CT检验：动态CT检验有利于早期发觉迟发性血肿，观察血肿改变，有利于及时制订诊治方案，判断疗效。2.颅内压监测：颅内压＜2.7kPa（270mmH2O）普通无需手术，