女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座

尿路感染流行病学女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第1页美国急性膀胱炎每年就诊3600万(18-75y)，治疗费用达16亿美元。每1年11%妇女尿路感染。妇女一生中50%-60%最少一次尿路感染。女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第2页

普通人群0.91%

女性人群2.05%*

育龄妇女5.0%*

妊娠妇女7%

婴幼儿细菌尿1.0%

女学生细菌尿1-2%

男学生细菌尿0.03%

老年男性细菌尿7.0%

老年细菌尿10%*中山一院30196普查女性结果女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第3页侵犯部位:上尿路感染：主要是肾盂肾炎（acutepyelonephritis）下尿路感染：主要是膀胱炎（acutecystitis）临床治疗和预后不一样:

急性女性非复杂性膀胱炎急性女性非复杂性肾盂肾炎再发性尿路感染:复发和重新感染

(6个月≥2次或1年内≥3次)男性尿路感染导管相关性尿路感染无症状性菌尿分类女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第4页尿路感染病原学细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体等细菌主要致病菌大肠杆菌75%-90％其次腐物寄生葡萄球菌5%-15%少数是肠球菌、肺炎克雷白氏杆菌、绿脓杆菌

女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第5页CASE1

—A32year-oldwomancomplainsofdysuriaandfrequency;pyuriaisseenintheurinesediment.Gramstainofunspunurine(x1000)showsaninflammatorycellandnumerousGramnegativebacilli.Escherichiacoligrewfromthisspecimen.

CASE2

—A65year-oldwomancomplainsofdysuriaandfrequency;pyuriaisseenintheurinesediment.Gramstainofunspunurine(x1000)showsinflammatorycellsandGrampositivecocciinchains.Enterococcusfaecalisgrewfromthisspecimen.女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第6页CASE3

—An18year-oldwomancomplainsofdysuriaandfrequency;pyuriaisseenintheurinesediment.Gramstainofunspunurine(x1000)showsinflammatorycellsandGrampositivecocciinpairsandclusters.Staphylococcussaprophyticus(腐生)grewfromthisspecimen.

CASE4

—Thisspecimenwasobtainedfroma42year-olddiabeticwomanwithaFoleycatheter.Gramstainofunspunurine(x1000)showsGrampositivebuddingyeastsandlargepseudohyphae.Candidaalbicansgrewfromthisspecimen.女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第7页发病机制感染路径机体防御机能易感原因细菌致病力女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第8页发病机制感染路径机体防御机能易感原因细菌致病力女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第9页上行感染（尿道→膀胱→输尿管→肾脏）女性易尿感。危险原因：有尿感病史、性生活频繁、尿流不畅、医源性逆行操作等。血行感染：少见。发生在原存在严重尿路梗阻或免疫力极差患者。淋巴道路径：更少。女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第10页发病机制感染路径机体防御机能易感原因细菌致病力女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第11页尿液机械性冲洗作用尿液：尿素、渗透压和pH改变膀胱粘膜分泌对应抗体IgA、IgG及吞噬细胞尿道口和外阴皮肤粘膜分布正常菌群男性前列腺液抗菌作用尿道括约肌屏障作用

女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第12页发病机制感染路径机体防御机能易感原因细菌致病力女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第13页尿路有复杂情况：最主要、复杂性尿感尿路器质性梗阻：肾内、肾外尿路功效性梗阻：如膀胱输尿管反流（vesicoureteralreflux）、神经性膀胱尿路异物存在：如停留导管、结石肾实质病变：糖尿病肾病、多囊肾、肾移植泌尿系统畸形和结构异常：后尿道瓣膜病变尿路器械使用：膀胱镜检验、导尿或留置尿管尿道内或尿道口周围炎症病灶：妇科炎症、细菌性前列腺炎（青年男性最常见易感原因）机体抵抗力差：免疫抑制剂使用、肾移植术后、肾功效衰竭、全身性疾病局部使用杀精避孕药局部尿道粘膜防御尿感能力缺点女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第14页发病机制感染路径机体防御机能易感原因细菌致病力细菌粘附力菌毛作用:P菌毛细菌抗原:O,K,H女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第15页临床表现膀胱炎：60%，症状和体征、尿检、致病菌肾盂肾炎：症状和体征、尿检、血WBC、致病菌无症状细菌尿：>60女性10%；孕妇5%非复杂性尿感---复杂性尿感再发性尿感重新感染-不一样菌株,>1个月,膀胱炎

复发-同一菌株,<1个月,肾盂肾炎女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第16页临床表现膀胱炎急性肾盂肾炎尿频尿急尿痛显著显著全身感染症状无有肋脊角压（或叩）痛无有血白细胞数多正常升高致病菌大肠杆菌（75%）凝固酶阴性葡萄球菌（15%）大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌等杆菌科细菌女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第17页并发症败血症急性肾乳头坏死糖尿病,妊娠,尿路梗阻合并UTI

寒战、高热、猛烈腰痛或腹痛、血尿、尿中有坏死组织、IVP环形征肾周围脓肿糖尿病,尿路梗阻等易感原因显著单侧腰痛、治疗后加重女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第18页试验室和其它检验尿常规尿白细胞尿细菌学检验其它：血常规、ESR、IVP女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第19页尿常规：WBC管型-肾盂肾炎白细胞尿：清洁尿标本尿沉渣WBC≥5/HP,810

/L,WBC脂酶试纸阳性敏感性高，特异性仅为70%左右。白带污染,非感染炎症,结核,真菌,衣原体支原体感染女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第20页尿细菌学检验-UTI确实立!膀胱穿刺尿-定性培养-金指标定性培养-中段尿,导尿-不能诊疗定量培养-105/ml有意义

104-105/ml可疑，需复查

104/ml污染

>103/ml阳性球菌有意义女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第21页非离心清洁尿涂片革兰染色镜检

1个细菌/HP

105/ml(95%)敏感性和特异性均为92%

清洁中段尿沉渣无染色：

20个细菌/HP符合率90%以上化学性检验亚硝酸盐试验：硝酸阴性杆菌亚硝酸敏感性约为70.4%，特异性约为99.5%肠阴性杆菌科绝大部分为阳性肠球菌、葡萄球菌、粪链球菌等则为阴性

浸试条法（Urinedipsticks

）

：leukocyteesterase白细胞酯酶nitrite亚硝酸盐试验

筛选试验女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第22页细菌学检验假阳性和假阴性假阳性:

搜集中段尿时被白带污染

标本在室温>1hr才接种标本被污染④接种和细菌培养技术有错误假阴性:7天内用过抗生素

频繁排尿，尿液膀胱内停留<6小时消毒液混入尿液④厌氧菌、衣原体或真菌等其它微生物感染等女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第23页其它检验外周血ESR肾小管功效IVP：排尿期膀胱输尿管反流检验

再发UTI疑复杂UTI肾盂肾炎少见细菌妊娠期曾有UTI

感染连续存在男性首次尿感急性期不做！女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第24页诊断不能单纯依靠临床症状和体征，而要依靠试验室检验。凡是有真性细菌尿者，均可诊疗为尿感。必须指出，有显著急性膀胱刺激症妇女，尿中有较多白细胞，如中段尿含菌数≥102个/ml，亦可疑诊为尿感。排除假阳性前提下，清洁中段尿定量培养≥105／m1。临床上无尿感症状，则要求二次中段尿培养，结果细菌数均≥105/m1，且为同一菌种（株）。

膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长真性细菌尿女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第25页定位诊断

症状和体征致病菌种肾小管功效及WBC管型膀胱冲洗后尿培养法已取代输尿管导尿法准确率超出90%当前定位诊疗最有价值方法操作复杂费时只用于科学研究ACB3天抗菌疗法复查全身中毒症状较显著：发烧>38℃，WBC

，显著肋脊角疼痛和肾区叩击痛，白细胞管型；停顿治疗后4周内再发病史；有尿路梗阻或畸形等复杂性URI者；致病菌为较罕见绿脓杆菌、变形杆菌、粪链球菌；经治疗后遗留肾功效损害，且能排除其它原因所致者；X线肾盂造影有异常影像学改变。肾盂肾炎1/3表现为膀胱炎者是肾盂肾炎！女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第26页3天疗法判别

下尿路症状妇女3天短程疗法（复方磺胺甲唑2片Bid，或氧氟沙星0.2gBid）尿常规和尿细菌定量培养无症状尿培养培养阴性细菌性膀胱炎（治愈）症状复发尿培养阳性隐匿性肾盂肾炎有症状肾盂肾炎尿培养阳性白细胞尿有尿培养阴性沙眼衣原体感染所致尿道综合征。但要注意排除尿路结核无尿培养阴性非感染性尿道综合征7天后1周~1个月之间女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第27页UTI诊疗普通程序UTI上UTI急性肾盂肾炎下UTI慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎影像学检验:发觉皮质瘢痕及肾盂肾盏变形或不对称肾脏缩小女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第28页判别诊疗

全身性感染疾病慢性肾盂肾炎(影像学改变、慢性间质性肾炎、间歇尿感发作史、功效或器质尿路梗阻)肾结核尿道综合征女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第29页肾结核以下情况应怀疑肾结核存在1．慢性膀胱刺激症，经抗生素治疗无效，尤其呈进行性加重者2．脓尿、酸性尿，普通细菌学检验阴性3．有肾外结核，尿检验有红细胞尿者4．附睾、精索或前列腺结核5．尿路感染经有效抗菌治疗，细菌转阴，脓尿连续存在者女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第30页肾结核确诊：有以下3项之任何1项可确诊1．临床表现+尿结核菌培养阳性2．X光经典肾结核阳性表现3．膀胱镜检验有经典TB性膀胱炎表现女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第31页尿道综合征膀胱刺激症，但屡次检验无真性菌尿感染性尿道综合征:白细胞尿非淋球菌性尿道炎不洁性交史衣原体、支原体所致

二甲胺四环素,阿奇霉素,氧氟沙星有效

非感染性尿道综合征:无白细胞尿焦虑性精神状态相关女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第32页治疗治疗标准疗效评定标准各种类型尿路感染治疗女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第33页治疗标准治疗前首先对感染部位、性质及是否存在易感原因作初步判断。依据尿感不一样类型予不一样治疗应在抗生素治疗前作细菌定量培养或尿革兰氏染色检验以明确诊疗，同时进行药敏试验，以深入指导治疗。合理治疗方案是在取得最正确疗效前提下，不良反应少，价格廉价。女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第34页治疗标准（续）在无药敏试验结果时，应选取对革兰氏阴性杆菌有效抗菌药品，如有效则无须改药。复方新诺明和喹诺酮类对大多数尿路感染细菌敏感，可作为一线经验用药抗菌治疗无效应注意细菌耐药、其它致病微生物感染（如真菌、结核等）以及是否存在梗阻、结石等复杂原因。女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第35页治疗标准（续）临床缓解并不表明细菌学治愈，应在疗程结束后1周和1个月复查，以观察病人是否已治愈。尿路感染治疗应依据尿路感染不一样类型予不一样治疗。在合理应用抗生素基础上，应配合非抗生素治疗，如确保充分尿量、尽可能防止破坏尿路本身局部防御机制、调整尿pH值等。女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第36页疗效评定标准见效：治疗后复查细菌尿转阴治愈：完成抗菌疗程后，菌尿转阴，停药后1周和1个月再复查1次，无细菌尿，或有细菌尿，但仅为重新感染，可认为原先感染治愈。失败：治疗后仍有菌尿或在追踪期内复发。女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第37页各种类型尿路感染治疗

急性膀胱炎急性女性非复杂肾盂肾炎再发性尿路感染妊娠期尿感男性尿感导管相关尿路感染无症状性菌尿儿童尿感治疗女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第38页治疗目标：消除下尿路表层粘膜感染根除寄生在生殖道和下消化道致病微生物初诊用药：短程疗法（单剂疗法、3天疗法），对非复杂性膀胱炎通常可治愈。单剂疗法：顿服一次较大剂量抗生素复方新诺明（含SMZ400g，TMP80mg）顿服6片、甲氧苄啶（TMP）0.4g顿服，氧氟沙星0.6g顿服。3天疗法：复方新诺明2片Bid，氧氟沙星0.2Bid最正确选择是3日疗法女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第39页Drug,doseDoseandintervalDurationLevofloxacin250mgq24hours3daysCiprofloxacin100to250mgq12hours3daysor500mgq24hours3daysTrimethoprim-160/800mgq12hours3daysSulfamethoxazoleTrimethoprim100mgq12hours3daysCefpodoximeproxetil（头孢泊肟酯）

100mgq12hours3-7daysNitrofurantoinmacrocystals50mgq6hours7daysNitrofurantoinmonohydrate100mgq12hours7daysmacrocystals(Macrobid®)Amoxicillin/clavulanate500mgq12hours7daysSelectedoralantimicrobialregimensforuseinacuteuncomplicatedcystitis

耐药性问题！女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第40页不适合用于男性尿感、孕期尿感、肾盂肾炎、连续7天以上尿路感染症状患者、复杂性尿感、免疫抑制状态患者、停留导管患者和高度怀疑为耐药菌株尿感等患者。治疗后应加以追踪，以判定疗效，并有利于尿感定位诊疗。女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第41页复诊时处理--停用抗生素7天后复诊:无症状-----尿细菌定量培养尿培养结果若为阴性,可确诊为膀胱炎,且治愈。---1个月再复查尿培养结果若为阳性，且为一样细菌，为尿感复发，可诊为隐匿性肾盂肾炎。予14天抗菌治疗，按药敏选取。有症状-----有细菌尿和脓尿，可诊为症状性肾盂肾炎。14天抗菌治疗。若仍有细菌尿和脓尿，按药敏选药、6周长疗程、IVP了解有没有复杂原因。无细菌尿，但有脓尿，可拟诊为沙眼衣原体感染所致尿道综合征。尿培养阴性，也没有白细胞尿，则很可能是非感染性尿道综合征女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第42页各种类型尿路感染治疗

急性膀胱炎急性女性非复杂肾盂肾炎再发性尿路感染妊娠期尿感男性尿感导管相关尿路感染无症状性菌尿儿童尿感治疗女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第43页急性肾盂肾炎治疗关键是尽快使用血浓度高及对致病微生物敏感抗生素。

治疗目标：

⑴控制和预防败血症

⑵去除进入泌尿道致病菌

⑶预防复发

女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第44页抗生素选取标准：依据药敏结果选取抗生素

无药敏前，可选取半合成广谱青霉素（如氧哌嗪青霉素）、氨基甙类抗生素、第三代头孢菌类抗生素、单环内酰胺类抗生素、氟喹诺酮类。肾毒性小，副作用少药品

肾内和尿液内浓度高药品

依据病情合理用药和确定疗程

用药至热退72小时后，继续口服有效抗生素，完成2周疗程。病情严重者联适用药：半合成广谱青霉素或第三代头孢菌类抗生素

+氨基甙类抗生素G+球菌：+Ampicillin女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第45页口服有效抗生素10~14天用药48~72小时仍未见效，则应依据药敏试验选取有效药品治疗。治疗后应追踪复查。如在治疗14天后仍有菌尿，则可参考药敏试验改用有效药品，再用药6周。假如病人于近1年中已经有屡次症状性尿感发作，则应直接给予6周疗程。

轻型急性肾盂肾炎女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第46页有发烧、腰痛、血白细胞升高等或出现严重全身中毒症状多为复杂性肾盂肾炎宜采取肌肉或静脉注射抗生素相对较轻者仅用一个抗生素即可；病情严重者，常需联合使用各种抗生素。病情允许，尽快查有没有尿路复杂原因，并及时解除。中、重急性肾盂肾炎女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第47页各种类型尿路感染治疗

急性膀胱炎急性女性非复杂肾盂肾炎再发性尿路感染妊娠期尿感男性尿感导管相关尿路感染无症状性菌尿儿童尿感治疗女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第48页尿感治疗菌尿转阴，但以后又出现真性菌尿。可分为复发和重新感染复发是由原先致病菌所致，通常在停顿治疗7天内，少数在1个月内发生。重新感染是由新致病菌（种类和菌株）引发尿感，通常于停药后1个月以上发病。复发性尿路感染约80%是重新感染。女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第49页对于再发性尿感，应先予短程3天抗菌治疗，7天复查。若症状消失，细菌尿转阴，无白细胞尿，可认为治疗成功，说明此感染为重新感染。常再发性尿感（每年发作超出3次）：长疗程低剂量抑菌治疗作预防性治疗。临睡前排尿后口服1次，通常使用六个月，若停药仍再发频繁，可再予此疗法1~2年或更长。呋喃妥因50~100mg，TMP50mg，复方新诺明半片~1片和氧氟沙星100mg。女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第50页若短程疗法失败：原先用抗生素是否敏感，按药敏结果改用敏感抗菌药品作短程疗法。若换药治疗成功，为重新感染，处理同上。若换药治疗失败，为复发，为肾盂肾炎。按药敏结果改用敏感抗菌药品作6周治疗。若不成功，可延长疗程或注射用药。复发者查有没有复杂原因女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第51页UTI重复发作病史，出现尿感症状短程治疗，随访7天治疗有效重新感染重复发作UTI处理程序选择敏感抗生素（耐药？）长程低剂量预防用药

治疗无效治疗有效治疗无效肾盂肾炎6周大剂量治疗复杂原因常再发者复发女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第52页各种类型尿路感染治疗

急性膀胱炎急性女性非复杂肾盂肾炎再发性尿路感染妊娠期尿感男性尿感导管相关尿路感染无症状性菌尿儿童尿感治疗女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第53页妊娠期妇女易发生无症状性菌尿，发生率约4%-7%，未经治疗者约5%-40%发展为有症状尿路感染，甚至急性肾盂肾炎，而且早产、低出生体重儿发生率在未治疗妇女中高。不论有否症状，妊娠期尿感均应治疗。治疗同普通尿路感染：妊娠期下尿路感染与非妊娠相同单剂量抗生素治疗应防止，最少7天应选取毒性比较低药品，如头孢霉素、氨苄、阿莫西林等。应亲密随访，即治疗后应作尿培养以确保治愈，以后每个月复查1次，直至分娩。妊娠中重复发生者，长疗程低剂量抑菌治疗。女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第54页ParenteralregimensforempirictreatmentofacutepyelonephritisinpregnancyAntibiotic,doseIntervalCeftriaxone,1gQ24hoursGentamicin,1mg/kg(+ampicillin)*Q8hoursAmpicillin,1-2g(plusgentamicin)*Q6hoursTicarcillin-clavulanate3.2gQ8hoursAztreonam,1gQ8-12hoursPiperacillin-tazobactam3.375g*Q6-8hoursImipenem-cilastatin,250-500mgQ6-8hours*Recommendedregimenifenterococcussuspected.女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第55页各种类型尿路感染治疗

急性膀胱炎急性女性非复杂肾盂肾炎再发性尿路感染妊娠期尿感男性尿感导管相关尿路感染无症状性菌尿儿童尿感治疗女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第56页50岁以下男性较少发生尿感，常伴慢性细菌性前列腺炎

可选取TMP-SMZ或喹诺酮类抗生素，或依据细菌培养和药敏结果来选取抗生素。最少需12-18周治疗。

女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第57页50岁以上因为前列腺肥大等较易发生UTI

常规疗程14天。常规治疗14天后轻易复发，其原因包含：

⑴各种抗生素在前列腺液内浓度不高

⑵前列腺结石易造成引流障碍

⑶增大前列腺可造成膀胱出口阻塞

复发者可选择长程抑菌治疗、复发时重复长疗程治疗、在全身抗感染基础上采取外科手术切除感染前列腺。女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第58页各种类型尿路感染治疗

急性膀胱炎急性女性非复杂肾盂肾炎再发性尿路感染妊娠期尿感男性尿感导管相关尿路感染无症状性菌尿儿童尿感治疗女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第59页对于无症状病人无需治疗。

若出现感染症状（如发烧、寒战、低血压等），应马上予有效治疗。更换导管是治疗关键办法之一（因为附在导管上细菌易于形成生物膜，影响治疗效果）马上予有效抗生素治疗，治疗方法同其它复杂性尿感。必要时可改变尿引流方式，如耻骨上膀胱造瘘引流术。女性尿路感染病因表现和治疗专家讲座第60页留置导尿管时注意事项只在必要时才使用导尿管，且尽早拔除插导尿管要严格无菌操作及保持无菌非常主要；必须使用无菌、密闭引流系统，防止开放；贮尿袋需置于膀胱水平以下，确保向下通畅地尿流，并定时放空尿袋；当导尿管因阻塞而尿流不畅时，应及时更换；留取尿标本时应在消毒后抽取有症状UTI应及时拔除或更换导尿管应尽可能和感染病人分开单纯导尿妇女可服用单剂抗生素拔导尿管或更换导尿管前可用单剂抗生素预防女性尿路感染病因表现