不良事件警示教育专家讲座

护理不良事件警示教育

不良事件警示教育专家讲座第1页主要内容1.护理不良事件定义2.护理不良事件类型3.常见护理不良事件分类4.发生护理不良事件原因5.预防护理差错事故办法6.科室不良事件分析7.总结不良事件警示教育专家讲座第2页护理不良事件定义护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生事件，常称为护理差错和护理事故。伤害事件并非由原有疾病所致，而是因为医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。不良事件警示教育专家讲座第3页护理不良事件类型（1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其它与病人安全相关护理意外；（2）诊疗或治疗失误造成患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功效障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件；（3）严重药品不良反应或输血不良反应；不良事件警示教育专家讲座第4页护理不良事件类型（4）因医疗器械或医疗设备原因给患者或医务人员带来损害；（5）因工务人员或陪护人员原因给患者带来损害；（6）严重院内感染；（7）门急诊、保卫、信息等其它相关不良事件。不良事件警示教育专家讲座第5页常见护理不良事件分类管路滑脱患者自杀压疮烫伤跌倒给药错误给药错误坠床其它输液相关事件不良事件警示教育专家讲座第6页发生护理不良事件原因查对制度不严

不严格执行医嘱药品管理混乱不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验

护士消极倦怠心理极易引发护理不良事件发生不良事件警示教育专家讲座第7页预防护理差错事故办法1.

严格执行护理三查八对制度。2.

严格执行护理分级制度，亲密观察病情改变，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带预防坠床，精神异常和有自杀倾向病人应亲密观察动态，预防因护理人员疏忽大意而发生以外。3.定时检验各种抢救药品、物品，抢救设备，严格交接，确保功效良好齐全，使抢救顺利进行。不良事件警示教育专家讲座第8页预防护理差错事故办法4.加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。5.各项护理办法实施到位，健康教育到达预期效果，预防烫伤、冻伤和褥疮发生，降低护理风险。6.严格执行消毒隔离制度，预防因护理操作造成医源性感染。不良事件警示教育专家讲座第9页预防护理差错事故办法7.定时检验科室用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样,确保病人安全。8.严格执行护理不良事件汇报制度，护士在工作中出现不良事件，应马上通知医生和护士长，并逐层上报，讨论后制订整改办法，预防类似事件再次发生。9.提升护士综合素质，包含医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作确保。不良事件警示教育专家讲座第10页预防护理差错事故办法10.学习相关护理法规，了解护理工作中潜在法律问题如自我护理指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己权利，有据可依，有法可循。11.护理人员主动调整心态，合理安排作息时间，减轻担心和焦虑，提升承受各种压力能力，以主动乐观心态做好护理工作。不良事件警示教育专家讲座第11页科内不良事件案例分析

不良事件警示教育专家讲座第12页不良事件（一）案例143床，孙吴氏，女，90岁，冠心病心衰肺部感染于5月8日11:00入院，入院时被评定为“跌倒，坠床”高危患者，及时与家眷沟通，并给与相关护理，并留陪护一人，于5月11日2:20不慎从床栏和床尾空隙处坠床，值班护士发觉后及时通知家眷和医生，马上进行体格检验和生命体征测量。患者自述梦见房屋坍毁，于是移到床尾，想从床栏和床尾空隙处逃生，不慎坠床。不良事件警示教育专家讲座第13页不良事件（一）原因分析1、患者高龄，夜间睡眠出现幻觉，急于逃生。2、床栏与床尾空隙过大，患者瘦小，易从空隙坠床。3、患者居住在抢救室，建筑高度低，有压抑感。4、值班护士和家眷均认为已经使用护栏，警示牌等各种防范办法，未考虑到会从空隙处跌倒，对风险评定和判断能力不足。不良事件警示教育专家讲座第14页不良事件（一）改进办法1、及时检验和安抚病人，认真进行体格检验，并认真做好交接班。2、课内召开警示会议，对该病人床栏和床尾空隙处给予填充。3、患者清醒时，再次加强安全知识讲解。不良事件警示教育专家讲座第15页不良事件（二）案例213床，许振英，女，81岁，慢支急性发作，高血压病，于10月22日入院，活动自如，生活能自理，于10月30日18:38患者入厕后坐在座便器上洗脚，顺着座便器滑座在地上，听到呼叫后家眷及时汇报医生护士，赶至现场发觉，患者坐在地上，下身潮湿，马上检验病情给予体格检验，搀扶病人至病床，帮助更换衣物，予心里护理。自述，病室探视者多，在卫生间马桶上洗脚，不慎滑倒。不良事件警示教育专家讲座第16页不良事件（二）原因分析1、当班护士思想松懈，对病人跌倒防范意识不足。2、卫生间环境狭小，地面潮湿，且扶手位置安装不妥。3、患者高龄无家眷陪同，护士未帮助生活护理。4、探视者过多，老人采取在卫生间洗脚。不良事件警示教育专家讲座第17页不良事件（二）改进办法1、加强对高危病人风险评定，及时制订防范办法。2、对病区高龄病人加强生活护理及安全知识宣传教育。3、加强巡视，帮助生活护理。4、科室召开安全会议，讨论不足，制订整改办法。5、限制探视人员。6、反馈总务科，卫生间扶手安装问题。不良事件警示教育专家讲座第18页总结一、事故发生