嗜铬细胞瘤专题知识专家讲座

1．掌握本病临床表现、诊疗与治疗2.了解本病发病机制讲授目标和要求嗜铬细胞瘤专题知识专家讲座第1页讲授主要内容概述病理临床表现诊疗标准判别诊疗治疗嗜铬细胞瘤专题知识专家讲座第2页

嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节和其它部位嗜铬组织。分泌大量儿茶酚胺，作用于肾上腺素能受体，引发以高血压及代谢紊乱为主综合征候群，严重时并发高血压危象、休克、颅内出血、心力衰竭、心室纤颤、心肌梗死等概述嗜铬细胞瘤专题知识专家讲座第3页嗜铬细胞分泌儿茶酚胺(catecholamine,CA)，包含多巴胺(dopamine,D)，肾上腺素(adrenalineA，epinephrineE)，去甲肾上腺素(noradrenaline,NA;norepinephrine,NE)正常肾上腺髓质CA分泌量，依大小分别为

E>NE>D肾上腺嗜铬细胞瘤时可分泌NE和E,分泌量分别为

NE>NE和E>E家族性嗜铬细胞瘤只分泌E肾上腺外嗜铬细胞瘤只分泌NE交感神经节后纤维嗜铬细胞瘤可分泌NE和D嗜铬细胞瘤专题知识专家讲座第4页舒血管肠肽、P物质—

面部潮红鸦片肽、生长抑素—

便秘舒血管肠肽、血清素、胃动素—

腹泻神经肽Y—血管收缩、面色苍白舒血管肠肽、肾上腺髓质素—

低血压、休克嗜铬细胞瘤分泌其它多肽激素及其作用嗜铬细胞瘤专题知识专家讲座第5页

Tyrosine

酪氨酸羧化酶(tyrosinecarboxylase)dopa

多巴脱羧酶(dopadecarboxylase)dopamineβ-羟化酶3-甲氧去甲肾上腺素

(normetanephrine,NMN)noradrenaline3、4-二羟苦杏仁酸

adrenaline3-甲氧肾上腺素

(metanephrine,MN)

3-甲氧-4羟苦杏仁酸

(vanillylmandelicacid,VMA）

儿茶酚胺代谢嗜铬细胞瘤专题知识专家讲座第6页去甲肾上腺素能优势（noradrenalineadvantage）

1AV收缩、BP上升、瞳孔扩大

2位于交感神经突触前体，抑制NA释放

肾上腺素能优势（adrenalineadvantage）

2平滑肌松弛、A血管扩张；交感神经突触释放NA

二者作用相当

1HR上升、CO增加、脂肪分解肾上腺素能受体(adrenergicreceptor)功效嗜铬细胞瘤专题知识专家讲座第7页嗜铬细胞瘤80％～90%位于肾上腺80%以上为单侧腺瘤；双侧腺瘤约为10%单侧肾上腺腺瘤＋肾上腺外腺瘤约为10%90%为良性，恶性约10%病理嗜铬细胞瘤专题知识专家讲座第8页腹主动脉旁(约10%～15%)、肾门、肾上极、肝门区、肝-下腔静脉之间、胰头部、髂窝或附近、血管旁(直肠后、卵巢、膀胱内)胸腔后纵膈、左右腰椎旁间隙、腹腔神经丛颈部、颅内肾上腺外嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤专题知识专家讲座第9页胸椎T1-加权MRI增强扫描右侧脊柱旁嗜铬细胞瘤,光滑，边界清楚,密度不均。肿块位于第7～9胸椎,形似扇形肾上腺外嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤专题知识专家讲座第10页切片显示包膜完整,棕红色,灶状出血,与肋骨粘连肾上腺外嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤专题知识专家讲座第11页

肾上腺肿瘤中最大。重量数克至数千克不等良性嗜铬细胞瘤，包膜完整，表面光滑，呈棕红色，切面呈颗粒状，瘤体中可有囊性变及出血显微镜观：细胞呈多边形，可有梭形双核等，细胞大小不一，直径在15～45μm，排列紧密，胞浆内富含颗粒，易被重铬酸钾(potassiumdichromate)染色。恶性者有包膜浸润，细胞排列不规则，有细胞分裂象，血管内有癌栓或有远处转移等嗜铬细胞瘤专题知识专家讲座第12页(一)高血压嗜铬细胞瘤发生率占高血压0.1%(儿童高血压中百分比增高)

1.阵发性高血压型本病特征性表现,发生率约45％,平时血压正常。发作时(以分泌NA为主者)BP:200～300mmHg/130～180mmHg

主要症状:猛烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、心动过速其它表现:恐惧、恶心、呕吐、胸闷、胸痛或腹痛、视力含糊,重者心衰、肺水肿、脑溢血等一、心血管系统表现临床表现

嗜铬细胞瘤专题知识专家讲座第13页

发作终止后迷走神经兴奋：两颊皮肤潮红、全身发烧、流涎、瞳孔缩小等发作时间：数秒钟或数分钟，1～2小时至数十小时发作频率：数月一次或一日数次。发作渐频、时间渐频趋势。最终可成连续性高血压诱因：精神刺激、弯腰、排便、排尿、触摸腹部，按压肿块、麻醉诱导期、药品(组胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃复安、三环类抗抑郁药)等嗜铬细胞瘤专题知识专家讲座第14页2.连续性高血压约50%

特点：连续性高血压伴阵发性加剧有以下情况要考虑嗜铬细胞瘤：惯用降压药：神经节阻断剂（胍乙啶）、利血平、

-肾上腺素能阻断剂、肼苯哒嗪等效果不佳，而钙离子拮抗剂、硝普钠、

-受体阻断剂有效交感神经过分兴奋如出汗、心动过速高代谢情况如低热、体重下降、一过性高血糖直立性低血压伴心动过缓(长久过量CA，血容量不足、交感抑制、肾上腺素能受体敏感性降低)嗜铬细胞瘤专题知识专家讲座第15页肿瘤骤然出血、坏死，CA释放骤减或停顿心肌损害、心律失常、心衰，致心排出量锐减过分分泌肾上腺素兴奋β2-受体，周围血管扩张血管强烈收缩，组织缺氧，微血管通透性增加，血浆外渗，有效血容量降低，血压下降分泌舒血管肠肽、肾上腺髓质素致血压下降血压大幅波动，极高血压反射性兴奋迷走神经中枢；释放多巴胺消除NA升压作用(二)低血压、休克或高血压与低血压交替嗜铬细胞瘤专题知识专家讲座第16页(三)心脏表现

儿茶酚胺性心肌病伴心律失常，或心肌退行性变、坏死；高血压性心肌肥厚、心脏扩大、心衰嗜铬细胞瘤专题知识专家讲座第17页基础代谢率增高：氧耗量增加，基础代谢率增高，而甲状腺功效正常，发作时体温可上升1～2OC血糖升高：儿茶酚胺为升糖激素，可加速肝糖原分解，抑制胰岛素分泌，糖异生加强，引发高血糖，糖耐量减退等脂代谢紊乱：脂肪分解加速，游离脂肪酸增高低血钾症：CA促使钾进入细胞内及肾素、醛固酮分泌

二、代谢紊乱嗜铬细胞瘤专题知识专家讲座第18页消化道症状：CA使肠蠕动及张力减弱、胆囊收缩减弱，Oddi括约肌张力增高，表现便秘、腹胀，胆汁潴留、胆结石腹部包块：少数病人（约5%～10%）腹部可扪及包块膀胱内肿瘤嗜铬细胞瘤可分泌红细胞生成素（EPO）样物质而刺激骨髓，引发红细胞增多，白细胞也增多三、其它表现嗜铬细胞瘤专题知识专家讲座第19页

高血压患者,尤其年轻者、阵发性者或连续性高血压伴有前述特点者，提升警觉。进行以下检验:一、血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定

1)24小时尿3-甲基-4羟基苦杏仁酸(简称VMA)测定:

VMA为CA终产物连续性高血压及高血压发作后增高

24h尿VMA>正常值5～44μmol/d(1～8mg/d)诊疗标准嗜铬细胞瘤专题知识专家讲座第20页2)24小时尿儿茶酚胺测定：反应CA释放量正常值为13～42μg/24h

超出正常值2倍以上有诊疗意义3)血浆NMN和MN测定(为NE中间代谢产物)

正常NMN：90～570pmol/L(18～102pg/ml)

正常MN：60～310pmol/L(12～61pg/ml)嗜铬细胞瘤专题知识专家讲座第21页4)影响原因(判断结果时参考)：可造成假阳性物质：含荧光反应物质：香蕉、咖啡、B族维生素、阿司匹林、氯丙嗪、四环素、红霉素、奎尼丁、异丙肾上腺素、左旋多巴、茶碱、硝酸甘油、硝普钠等可造成假阴性物质：乙醇、芬氟拉明、利血平、溴隐停、胍乙啶、放射造影剂、钙通道阻滞剂等嗜铬细胞瘤专题知识专家讲座第22页1.激发试验用于可疑病例血压>170/110mmHg时禁此试验

胰高糖素试验：胰高糖素可刺激瘤体分泌CA。该药1mg静注,注射后3分钟,CA≥注射前3倍

(绝对值>2.0ng/ml)可确诊本剂普通不引发显著升压反应试验前应配置酚妥拉明以防不测二、药理试验嗜铬细胞瘤专题知识专家讲座第23页磷酸组织胺试验：磷酸组织胺促进CA释放正常：注射后sBP/dBP上升最高值较对照值分别≤35/25mmHg嗜铬细胞瘤：显著超出此值血压显著升高者,马上静注酚妥拉明5～10mg，终止试验嗜铬细胞瘤专题知识专家讲座第24页

2.阻滞试验:适合用于血压>170/110mmHg者

酚妥拉明(肾上腺素能受体阻滞剂)试验：

Regitin1～5mg,iv,每分钟测一次BP,连续20分钟注射后2分钟内,BP下降>35～30mmHg/25～20mmHg，维持3～5分钟，有利于诊疗病程较长或合并肾动脉硬化时血压下降不显著，可呈假阴性嗜铬细胞瘤专题知识专家讲座第25页肾上腺B超：肿瘤>1cm者，检出阳性率较高MRI：可检出1～2cm肾上腺肿瘤肾上腺CT：90%肿瘤可定位，静脉造影剂可引发高血压，需先用

受体阻滞剂肾上腺CT右侧肾上腺嗜铬细胞瘤三、定位诊疗嗜铬细胞瘤专题知识专家讲座第26页131I-MIBG造影：131I间位碘苄甲基胍可被瘤体特异性摄取、浓集；适合用于转移性、复发性或肾上腺外肿瘤静脉导管术：肾上腺静脉造影并分段取血测总儿茶酚胺浓度差异，有利于确定肿瘤部位膀胱镜：疑为肾上腺外嗜铬细胞瘤时,可发觉膀胱内肿瘤嗜铬细胞瘤专题知识专家讲座第27页

注意与以下疾病高血压相判别各种原因引发高血压；年轻高血压；不稳定性高血压；早期原发性高血压冠心病心绞痛甲状腺机能亢进症绝经期综合征判别诊疗嗜铬细胞瘤专题知识专家讲座第28页1.内科治疗：适合用于控制症状、术前准备、手术不能耐受、恶性嗜铬细胞瘤术后复发

(1)Regitin为

1和2受体阻滞剂初始剂量为10mg,bid5～7天后增加至30～40mg,分次口服副作用：体位性低血压、鼻黏膜充血、β-受体活性相对增强治疗

嗜铬细胞瘤专题知识专家讲座第29页(2)哌唑嗪(prazosin):1-受体阻滞剂可防止低血压和心动过速，作用时间较短初始剂量1mg，口服，观察血压2~4小时

BP下降≤10mmHg，每日用量6~8mgBP下降≥10mmHg,头晕、胸闷,日用量<6mg嗜铬细胞瘤专题知识专家讲座第30页(3)β-受体阻滞剂：先用

-受体阻滞剂降低血压，再专心得安;适合用于心动过速者(4)其它降压药品拉贝洛尔：能够阻断和β-受体阻滞剂钙离子阻滞剂ACEI：反抗AT介导交感神经末梢释放CA，适合用于左心衰嗜铬细胞瘤专题知识专家讲座第31页2.发作期治疗卧床休息