呼吸内科护理查房专家讲座

呼吸内科.04护理查房

病例资料：年4月19日查房时间：年4月21日呼吸内科护理查房专家讲座第1页主要内容病情介绍体格检验护理问题、目标、办法护理难点讨论呼吸内科护理查房专家讲座第2页一、病情介绍

呼吸内科-04-21呼吸内科护理查房专家讲座第3页病例基本情况患者：廖文波男性，70岁，已婚汉族，务农，文盲，宗教信仰无病史陈说人：患者儿子、女儿入院日期：2017年3月18日呼吸内科护理查房专家讲座第4页入院诊疗1.肺部感染

2.慢性阻塞性肺病急性加重

3.禽流感

呼吸内科护理查房专家讲座第5页既往史

既往史否定高血压、糖尿病、冠心病，否定胆结石、胆囊炎，否定传染病史，否定输血史、药品过敏史、食物过敏史婚育史已婚已育，爱人及一子一女身体健康家族史否定与患者类似病史。家族三代直系亲属否定家族遗传性病史呼吸内科护理查房专家讲座第6页现病史因发烧1周，加重并咳嗽3天于-3-18日入我院感染科。曾在当地卫生院治疗，效果不佳，最高体温达39.6℃，发烧无规律，感胸闷、气促，入院查体：T39.5℃，P103次/分，R20次/分，BP117/55mmHg。神清，皮肤、巩膜未见黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈软，颈静脉无怒张，两肺呼吸稍粗，两肺闻及干湿性啰音，左侧显著，心脏、腹部查体未见显著异常，双下肢不肿。

。呼吸内科护理查房专家讲座第7页现病史入院时我院胸部CT示：两肺炎症，左侧为重，展现斑片状渗出影，肺气肿。血常规：白细胞数目5.67*10^9/L，血红蛋白133g/L，红细胞压积0.38↓，血小板数目70*10^9/L↓，中性粒细胞比率83.40%↑，淋巴细胞比率11.80%↓；肾功效：尿素氮8.82mmol/l，肌酐95.90umol/L；入院当日采样咽拭子送检CDC，并予磷酸奥司他韦抗病毒治疗，同时给予哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星（后升级为莫西沙星）联合抗感染以覆盖阳性菌、阴性菌及不经典菌。嘱患者注意休息，加强营养，行补液、止咳、退热等对症及支持治疗。

呼吸内科护理查房专家讲座第8页病情介绍3.20日接市疾控中心汇报：患者H7N9初筛阳性。胸部CT提醒左肺渗出影显著加重并累及右肺，考虑患者病情进行性加重，收入我科ICU入科时患者呼吸急促，在面罩吸氧条件下氧饱和度为88-93%，行气管插管接呼吸机辅助通气，给予小潮气量、高PEEP保护性通气治疗，选取A/C模式，参数设置为：潮气量360ml，f20次/分，PEEP7cmH2O，FiO245%，氧饱和度维持在95%以上继续给予达菲抗病毒，省内调用帕拉米韦加强抗病毒治疗，同时给予护胃、化痰、补液、营养、维持内环境稳定等对症支持治疗；加用丙种球蛋白，并使用中药制剂调理。呼吸内科护理查房专家讲座第9页治疗3.20日晚上23点血压下降，低至90/43mmHg，故马上建立中心静脉导管监测血流动力学改变，给予去甲肾上腺素（0.16ug/kg/min）维持血压在110-120/50-60mmHg；3月23日起天天行俯卧位通气。3.25日痰培养提醒合并多重耐药鲍曼不动杆菌，遂将抗生素改为舒普深+米诺环素。3.25日痰培养提醒合并多重耐药鲍曼不动杆菌，遂将抗生素改为舒普深+米诺环素。呼吸内科护理查房专家讲座第10页治疗3月31日间歇脱呼吸机，4月1日完全脱呼吸机，4月2日拔除气管插管，4月4日转传染科继续治疗。呼吸内科护理查房专家讲座第11页评定患者自理能力10分跌倒坠床3分压疮难免评分10分导管风险评定7分呼吸内科护理查房专家讲座第12页三、护理问题、目标、办法呼吸内科护理查房专家讲座第13页护理评定系统评定内容存在问题呼吸系统有创呼吸机辅助通气SPO2在96%以上，脱机时血氧饱和度最高达90%两肺呼吸音低胸部X线示两肺炎症，左侧为重，展现斑片状渗出影，肺气肿黄绿色色粘痰不能自行咳出气体交换受损：与缺氧及二氧化碳潴留、肺血管阻力增加及肺顺应性下降相关消化系统腹平软，无压痛反跳痛体型消瘦，三头肌无皮下脂肪鼻饲管置管，每日给予肠内营养一瓶匀浆膳一日三次营养失调：低于机体需要量：与食欲缺乏、呼吸困难、机体消耗增加相关神经系统神志清楚呼吸内科护理查房专家讲座第14页护理评定系统评定内容存在问题皮肤Braden评分10分。全身皮肤稍干燥全身皮肤完好皮肤完整性受损运动与休息卧床，定时予翻身全身无力俯卧位通气每日达4小时以上活动无耐力心理能正确面对疾病主动配合诊治情感上家眷能给予关心和支持社会全家人共同参加护理过程，主动向医生护士了解病情，耐心细致地与病人交流，表示尽全力救治患者家庭经济情况差呼吸内科护理查房专家讲座第15页患者存在主要护理问题

气体交换受损：与肺组织有效换气面积降低相关清理呼吸道低效：与痰液粘稠相关营养失调：低于机体需要量与食欲缺乏、机体消耗增加相关有皮肤完整性受损危险：与患者长久卧床，长时间俯卧位通气相关。活动无耐力：与长久卧床相关呼吸内科护理查房专家讲座第16页气体交换受损目标：十天后患者可拔除气管插管无创呼吸机辅助呼吸，勉励咳嗽、深呼吸促进肺复张。维持SPO2在90%以上，如有下降及时查找原因表现：人机协调及胸片显示白肺遵医嘱予解痉平喘、抗感染药品，并观察用药反应。病情观察：观察患者痰液颜色，量，性状进行俯卧位通气，每日最少连续4小时确认目标、护理办法、效果评价效果：患者于4月2日拔除气管插管参考文件：呼吸内科护理查房专家讲座第17页低于机体需要量目标：患者体重无显著改变，白蛋白正常监测并统计患者出入液量监测患者生化、白蛋白、血红蛋白等情况表现：体型消瘦予肠内营养及匀浆膳鼻饲遵医嘱使用静脉营养治疗。并使用白蛋白支持治疗确认目标、护理办法、效果评价结局：患者体重无显著改变，患者白蛋白上升至32.50g/L，参考文件：呼吸内科护理查房专家讲座第18页有皮肤完整性受损危险

目标：患者在住院期间未发生压疮及时更换患者衣被，确保患者床单位整齐与干燥加强营养，提升机体质量。输注白蛋白使用气垫床，每2小时予翻身，俯卧位时利用翻身枕，保护长久受压皮肤。每日予温水擦浴，确保皮肤干洁确认目标、护理办法、效果评价效果评价：患者在住院期间未发生压疮呼吸内科护理查房专家讲座第19页活动无耐力目标：活动耐力逐步加强指导病人有效咳嗽、咳痰、深呼吸表现：主诉易疲乏、无力勉励早期从床上坐起早期绝对卧床休息，降低热量与蛋白质消耗，水肿有所缓解后勉励适当床上活动与翻身增强患者营养，给予高蛋白、高维生素易消化半流质食物确认目标、结局、和护理办法效果评价：病人能在护士指导下翻身，稍活动四肢参考文件：呼吸内科护理查房专家讲座第20页四、护理查房重难点问题讨论呼吸内科护理查房专家讲座第21页相关知识学习

人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引发急性呼吸道传染病。其中重症肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫综合征、感染性休克，甚至多器官功效衰竭呼吸内科护理查房专家讲座第22页禽流感，是由甲型流感病毒一个亚型引发急性传染性疾病。它通常只感染鸟类，少见情况会感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。当前尚无确切证据显示此次H7N9病毒能够经过人与人之间传输。呼吸内科护理查房专家讲座第23页潜伏期普通为7天以内。既往人感染高致病性禽流感病死率十分高，约为60%。这次H7N9禽流感病毒，也有很高病死率。呼吸内科护理查房专家讲座第24页人感染H7N9禽流感病例起病急，普通表现为流感样症状，如发烧，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展快速，表现为重症肺炎，体温大多连续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征等。呼吸内科护理查房专家讲座第25页（1）注意个人卫生，保持勤洗手、室内勤通风换气、注意营养，确保充分睡眠和休息