蛛网膜下腔出血的护理业务学习

蛛网膜下腔出血护理

神经内科.08.30蛛网膜下腔出血的护理业务学习第1页病例介绍14床，安荣凤，患者，女性，81岁，因“突发左侧肢体无力2小时余”于08月24日00：30急诊入院，既往有“高血压。房颤。肺癌 病史”，入院神智清楚，血压180\90有头痛无恶心呕吐言语清楚对答切题，双眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0厘米，对光反射存在，伸舌居中，颈软，无抵抗，左侧肌张力低，左上肢肌力0级，左下肢肌力1-2级，巴氏征（+），左侧肢体肌力肌张力正常，巴氏征（—），头颅CT示右顶叶脑出血，蛛网膜下腔出血，病程中有大便溺身，左下肢肢体抽搐，遵医嘱给予吸氧，脱水降颅压，预防并发症，入院2小时患者开始呈嗜睡，后渐浅昏迷，压眶反射存在，呼之不应，双侧瞳孔对光反射迟钝，巴氏征（+）.患者于24日11时测T：37.9度，亲密监测生命体征，最高T:38.8度。于25日15时40分复查CT示：1.右侧顶，枕叶脑出血，破入两侧脑室。2.蛛网膜下腔出

血。蛛网膜下腔出血的护理业务学习第2页定义蛛网膜下腔出血是各种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血。另外，危急临床还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称之为继发性蛛网膜下腔出血，又有外伤性蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血约占急性脑卒中10%，占出血性脑卒中20%。蛛网膜下腔出血的护理业务学习第3页病因病理1凡能引发脑出血病因也能引发本病，但以颅内动脉瘤、脑血

管畸形、

高血压动脉硬化症、脑底异常血管网（moya-moya病）和血液病等为最常见。2动脉瘤好发于脑底动脉环大动脉分支处，以该环前半部较多见。动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区。当血管破裂血流入脑蛛网膜下腔后，颅腔内容物增加，压力增高，并继发脑血管痉挛。另外大量积血或凝血块沉积于颅底，部分凝集红细胞还可堵塞蛛网膜绒毛间小沟，使脑脊液回吸收被阻，因而可发生急性交通性脑积水，使颅内压急骤升高，深入降低了脑血流量，加重了脑水肿，甚至造成脑疝形成。3血液进入蛛网膜下腔后、血染脑脊液可激惹对血管、脑膜和神经根等脑组织，引发无菌性脑膜炎反应。脑表面常有薄层凝块掩盖，其中有时可找到破裂动脉瘤或血管。随时间推移，大量红细胞开始溶解，释放出含铁血黄素，使软脑膜展现锈色并有不一样程度粘连。如脑沟中红细胞溶解，蛛网膜绒毛细胞间小沟再开通，则脑脊液回吸收能够恢复。蛛网膜下腔出血的护理业务学习第4页判定动脉瘤部位1、出血在脚间池和环池，普通无动脉瘤。2、鞍上池不对称出血提醒颈内动脉系统动脉瘤。3、外侧裂出血提醒大脑中动脉动脉瘤。4、额叶半球间裂基底部出血提醒前交通动脉动脉瘤。蛛网膜下腔出血的护理业务学习第5页临床表现蛛网膜下腔出血临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等。1、起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发病。2、主要症状：突发猛烈头痛，连续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作。3、主要体征：脑膜刺激征显著，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶性神经功效缺损征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等。蛛网膜下腔出血的护理业务学习第6页辅助检验1、头颅CT：是诊疗SAH首选方法，CT显示蛛网膜下腔内高密度影能够确诊SAH。2、脑脊液（CSF）检验：通常CT检验已确诊者，腰穿不作为临床常规检验。假如出血量少或者距起病时间较长，CT检验可无阳性发觉，而临床可疑下腔出血需要行腰穿检验CSF。均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血特征性表现，且示新鲜出血，如CSF黄变或者发觉吞噬了红细胞、含铁血黄素或胆红质结晶吞噬细胞等，则提醒已存在不一样时间SAH。3、脑血管影像学检验：有利于发觉颅内异常血管。（1）脑血管造影（DSA）：是诊疗颅内动脉瘤最有价值方法，阳性率达95%，能够清楚显示动脉瘤位置、大小、与载瘤动脉关系、有没有血管痉挛等。条件具备、病情许可时应争取尽早行全脑DSA检验以确定出血原（2）CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）：是无创性脑血管显影方法，主要用于有动脉瘤家族史或破裂先兆者筛查，动脉瘤患者随访以及急性期不能耐受DSA检验患者。4、其它：经颅超声多普勒（TCD）动态检测颅内主要动脉流速是及时发觉脑血管痉挛（CVS）倾向和痉挛程度最灵敏方法；局部脑血流测定用以检测局部脑组织血流量改变，可用于继发脑缺血检测症状特点蛛网膜下腔出血的护理业务学习第7页脑膜刺激征为脑膜受激惹表现。阳性见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔为脑膜受激惹表现。阳性见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高等情况。包含以下三个检验：

1.颈强直被检验者去枕仰卧，检验者先左右转动其头部，以了解是否有颈部肌肉和椎体病变。然后左手托被检验者枕部，右手置于胸前作屈颈动作，感觉颈部有没有抵抗感。阳性表现为被动屈颈时抵抗力增强。

2.Kernig征被检验者仰卧，双下肢伸直。检验者先将其一侧髋关节屈曲成直角，然后将小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达135度以上。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛为阳性。

3.Brudzinski征基本检验动作同颈强直检验，被检验者仰卧，下肢自然伸直，然后做屈颈动作，阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲。出血、颅内压增高等情况。包含以下三个检验：

1.颈强直被检验者去枕仰卧，检验者先左右转动其头部，以了解是否有颈部肌肉和椎体病变。然后左手托被检验者枕部，右手置于胸前作屈颈动作，感觉颈部有没有抵抗感。阳性表现为被动屈颈时抵抗力增强。

2.Kernig征被检验者仰卧，双下肢伸直。检验者先将其一侧髋关节屈曲成直角，然后将小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达135度以上。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛为阳性。

3.Brudzinski征基本检验动作同颈强直检验，被检验蛛网膜下腔出血的护理业务学习第8页实习护士王晓雪提问SAH与脑膜炎怎样区分？护师王琼回答：脑膜炎虽有头痛，呕吐以及脑膜刺激征，不过先有发烧，且头颅CT正常。蛛网膜下腔出血的护理业务学习第9页治疗标准蛛网膜下腔出血治疗标准：阻止继续出血，防治继发性脑血管痉挛，降低颅内压，减轻脑水肿，去除病因和防治再出血及各种严重并发症发生。

蛛网膜下腔出血的护理业务学习第10页对症治疗1、绝对卧床：患者应住院治疗，绝对卧床休息4～6周（防止一切可能引发血压或颅内压增高原因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、劳累等）。2、镇静止痛：头痛、烦躁不安、有精神症状者可给予适当镇静镇痛药品，防止使用影响呼吸与意识观察药品。3、调控血压：适当调整血压。既往血压正常患者，SAH后血压升高，控制血压到靠近正常水平；既往血压高者，控制血压到靠近平时血压水平。普通收缩压不宜高于150～180mmHg。4、抗抽搐：有痫性发作者可给予抗癫痫药如苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠、安定等。5、纠正低血钠：有低血钠时，给予等渗液体，血容量不足时及时补液纠正，防止使用低渗液体

蛛网膜下腔出血的护理业务学习第11页降低颅内压SAH颅内压增高是因为血肿占位效应和脑脊液循环通路被阻塞而致急性脑积水以及脑血管痉挛所致脑缺血和脑水肿，所以SAH颅内压增高较其它脑血管病重而急。可给予甘露醇、速尿、甘油果糖、复方甘油、白蛋白。

蛛网膜下腔出血的护理业务学习第12页止血及预防再出血用抗纤维蛋白溶解药抑制纤维蛋白溶解酶原形成，推迟血块溶解，防治再出血发生。6-氨基己酸：4～6g溶于NS或5%～10%GS中静滴，天天24克，连续7～10天，逐步减量至8g/日，维持2～3周。止血芳酸（PAMBA）：0.2～0.4g迟缓静滴，2次/日。为防止继发脑缺血发生，需同时联合应用钙拮抗剂。

蛛网膜下腔出血的护理业务学习第13页防治脑血管痉挛钙通道拮抗剂：可减轻血管痉挛。惯用尼膜同10mg～20mg/d迟缓静滴，1mg/h，连续5～14天，注意监控血压。或者尼莫地平口服，20～40mg/次，3次/日。扩容升压：血容量不足或血压偏低时，给予扩容升压治疗

蛛网膜下腔出血的护理业务学习第14页防治脑血管痉挛钙通道拮抗剂：可减轻血管痉挛。惯用尼膜同10mg～20mg/d迟缓静滴，1mg/h，连续5～14天，注意监控血压。或者尼莫地平口服，20～40mg/次，3次/日。扩容升压：血容量不足或血压偏低时，给予扩容升压治疗

蛛网膜下腔出血的护理业务学习第15页魏海丽提问：SAH常见并发症？实习同学刘梦丽回答：1、再出血：是SAH致命并发症2、脑血管痉挛：是死亡和丧残主要原因3、脑积水蛛网膜下腔出血的护理业务学习第16页阳性体征1.CT：右侧顶，枕叶脑出血，破入两侧脑室。2.蛛网膜下腔出血。2.X线：左下肺片状影肺炎，占位均不排除。3.心电图：频发房早。4.试验室检验：C反应蛋白：47.32蛛网膜下腔出血的护理业务学习第17页蛛网膜下腔出血的护理业务学习第18页蛛网膜下腔出血的护理业务学习第19页用药指导1）复方甘露醇高渗脱水剂①造成水、电解质紊乱最常见②发烧、口渴、过敏、排尿困难③血栓静脉炎④外渗可引发组织水肿、皮肤坏死⑤渗透性肾病使用复方甘露醇时应注意:①不宜过快5～10ml/分用前检验结晶②出现过敏反应马上停用③少尿、无尿肾功效损伤者停用④心功效不全者停用⑤使用时检测血压、肾功效、尿量及电解质2）甘油果糖用于脑血管病，脑外伤以及其它原因引发急慢性颅内压增高，脑水肿等。3）七叶皂苷钠用于脑水肿、创伤所致肿胀、静脉回流障碍①疼痛、肿胀经热敷可消失②肾损伤、肾衰竭、肾功效不全者禁用③易形成静脉炎，滴速应慢4）头孢哌酮舒巴坦①使用前做药品过敏试验②主要有胃肠道反应及皮肤反应③头痛及发烧④使用时嘱患者禁饮酒。5）左氧氟沙星：①胃肠道反应及皮肤反应②过敏反应。6）奥美拉唑抑酸作用强，不和其它抑酸剂同时使用7）醒脑静：皮疹恶心面红瘙痒8）尼莫地平：适合用于各种原因蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛和急性脑血管恢复期血液循环改进。9）6-氨基己酸:主要用于预防治疗血纤维蛋白溶解亢进引发各种出血。不良反应1。偶有腹泻，结膜充血，低血压，呕吐。2.用过量时可形成血栓。10）小牛血去蛋白提取物①过敏反应。②每分钟小于2毫升

蛛网膜下腔出血的护理业务学习第20页护理办法1、颅内高压、头痛护理2、昏迷及意识障碍护理3、亲密观察生命体征4、防褥疮发生5、保持大小便通畅6、饮食护理7、预防并发症发生蛛网膜下腔出血的护理业务学习第21页康复护理仰卧位1偏向一侧（防误吸）。2头患侧肩关节下垫枕，使肩上抬，肘关节伸直，腕关节背伸，手指伸开（防上肢挛缩）。3患侧髋关节下垫枕（防髋关节外旋）4膝关节下垫枕（防膝关节过伸）使膝关节微屈，足底防止接触任何支撑物，以免足底感受器受刺激，经过阳性支撑反射加重足下垂。应防止半坐位，因该体位躯干屈曲和下肢伸直姿势直接强化了痉挛模式。蛛网膜下腔出血的护理业务学习第22页健侧卧1健侧肢体处于下方卧位2是患者最舒适体位，患肩前伸，肘、腕、指各关节伸展，防于胸前枕上。3患腿屈曲向前放在身体前面另一支撑枕上，髋关节自然屈曲，防止足内翻。

蛛网膜下腔出血的护理业务学习第23页患侧卧位1患侧肢体处于下方2患侧肩前伸、肘伸直，手心向上3患侧下肢髋关节、膝关节微屈曲，健腿屈曲向前置于体前支撑枕上4患肩一定处于前伸位5枕头稳固支撑后背，保持体位6该体位能够增加患侧感觉输入，牵拉整个偏瘫侧肢体，有利于防治痉挛。蛛网膜下腔出血的护理业务学习第24页被动运动床上被动运动与主动运动相结合当患者病情稳定，即可早期进行肌肉按摩及上肢关节屈、伸、内旋、外展等被动运动，每日可进行被动运动1～2次，每次20～30min。

蛛网膜下腔出血的护理业务学习第25页按摩按摩目标在于改进血液循环，预防褥疮，同时松驰痉挛肌肉，降低肌张力。主要针对身体受压部位，如肩背、腰骶、内踝、外踝及足跟部等。按摩重点在患肢肌肉及肩背肌肉。