神经系统发育异常性疾病

第十七章神经系统发育异常性疾病DevelopmentalDiseasesoftheNervousSystem神经病学(第5版)神经系统发育异常性疾病第1页本章重点颅底凹陷症和小脑扁桃体下疝畸形临床表现脑性痉挛性双侧瘫痪(Litter病)临床表现特点先天性脑积水临床表现及治疗标准神经系统发育异常性疾病第2页第一节概述神经系统发育异常性疾病第3页神经系统先天性疾病概念神经系统发育异常性疾病

Developmentaldiseasesofthenervoussystem&神经系统发育异常性疾病第4页子宫内脑&神经系统发育障碍,部分神经元产生\移行&组织异常造成出生后颅骨\神经组织及覆盖被膜畸形和精神发育迟滞,主要为遗传性,部分为环境原因影响胎儿分娩时产伤\窒息头部遭受过分挤压&较长时间缺氧,造成脑组织损伤&发育异常,脑结构及功效不良概念神经系统发育异常性疾病第5页病因&发病机制本组疾病多达上百种,病因&发病机制不完全清楚胚胎期尤其是妊娠前3个月神经系统处于发育旺盛期,胎儿易受到母体内外环境各种致病因素侵袭造成发病症状见于出生时或出生后,在神经系统发育过程中逐步出现与遗传性疾病区分:病因多为本身&环境性原因,后者由遗传基因决定神经系统发育异常性疾病第6页①感染:母体病毒(风疹病毒)\细菌\螺旋体\原虫等病原体透过胎盘侵犯胎儿,引发胚胎先天性感染&畸形,如先天性心脏病\脑发育异常\脑积水\白内障&先天性耳聋等②药品:雄性激素\肾上腺皮质激素\苯二氮卓类&氮芥等可使胎儿致畸,抗甲状腺药或碘剂可引发甲状腺功效不足,影响脑发育造成呆小症病因&发病机制1.病因神经系统发育异常性疾病第7页③辐射:

妊娠前4个月母亲下腹&骨盆部放疗&强g

射线辐射可引发小头畸形,小脑、眼球发育畸形④孕妇患糖尿病\严重贫血\CO中毒等可致胎儿神经系统发育畸形,异位胎盘可造成胎儿营养障碍,羊水过多使子宫内压力过高,引发胎儿窘迫&缺氧,妊娠期抑郁\焦虑\恐惧\担心&酗酒\吸烟均影响胎儿发育

病因&发病机制1.病因神经系统发育异常性疾病第8页神经系统发育性疾病分类1.与颅骨及脊柱畸形相关①神经管闭合缺点:如颅骨裂、显性或隐性脊柱裂②颅骨和脊柱畸形:如狭颅症、小头畸形、枕大孔区畸形、寰枢椎脱位、寰椎枕化、颈椎融合、小脑扁桃体下疝和先天性颅骨缺损等③脑室发育畸形：如中脑导水管闭锁、第四脑室正中孔及外侧孔闭锁,CSF循环障碍造成先天性脑积水2.神经组织发育缺点①头颅增大:如脑积水、脑积水性无脑畸形、巨脑畸形②脑皮质发育不全:脑回增宽、脑回狭小、脑叶萎缩性硬化和神经细胞异位③先天性脑穿通畸形(congenitalporencephalia):因为局部脑皮质发育缺点,脑室向表面开放如漏斗状,可双侧对称发生④无脑畸形:大脑完全缺如,颅盖和头皮缺失,生后很快即死亡⑤胼胝体发育不全:胼胝体完全&部分缺失,常伴脑积水、小头畸形和颅内先天性脂肪瘤等,临床可无症状或表现癫癎和智能低下3．脑性瘫痪：表现先天性运动功效异常4．神经外胚层发育不全(神经皮肤综合征)：见第十八章第六节神经系统发育异常性疾病第9页第二节颅颈区畸形神经系统发育异常性疾病第10页颅底\枕骨大孔&上位颈椎区畸形,

伴或不伴神经系统损害颅颈区畸形概念神经系统发育异常性疾病第11页颅颈区畸形包含:颅底凹陷症扁平颅底小脑扁桃体下疝畸形颈椎分节不全(颈椎融合)寰椎枕化(寰枕融合)&寰枢椎脱位前三种多见概念神经系统发育异常性疾病第12页一、颅底凹陷症(Basilarinvagination)神经系统发育异常性疾病第13页一、颅底凹陷症(Basilarinvagination)临床常见以枕骨大孔为中心颅底骨\寰椎&枢椎骨质发育畸形寰椎向颅腔内陷入,枢椎齿状突高出正常水平进入枕骨大孔,使枕骨大孔狭窄,后颅窝变小可见压迫延髓\小脑&牵拉神经根症状椎动脉受压造成供血不足概念神经系统发育异常性疾病第14页本病分为两类①原发性先天性发育异经常合并扁平颅底\中脑导水管闭锁\小脑扁桃体下疝畸形\脑积水\延髓&脊髓空洞症等②继发性继发于畸形性骨炎\骨软化症\佝偻病\成骨不全&类风湿性关节炎等

一、颅底凹陷症(Basilarinvagination)神经系统发育异常性疾病第15页1.成年后起病,迟缓进展常有后枕\颈项部疼痛颈部运动受限或不灵,感觉迟钝头颈可向一侧偏斜,短颈,后发际低

临床表现一、颅底凹陷症(Basilarinvagination)神经系统发育异常性疾病第16页2.神经系统症状因畸形结构&程度而异,比如:①后组脑神经损害:声音嘶哑\吞咽困难\构音障碍&舌肌萎缩等②延髓&上位颈髓损害:四肢轻瘫\病理征&感觉障碍,可见吞咽&呼吸困难③小脑损害:常见眼震\小脑性共济失调等④颈神经根受累:枕部疼痛&颈强,一侧&双侧上肢麻木\无力&肌萎缩,腱反射减弱等⑤椎动脉供血不足:体位性头晕\眩晕\呕吐等临床表现一、颅底凹陷症(Basilarinvagination)神经系统发育异常性疾病第17页3.颅颈侧位\张口正位X线平片,测量枢椎齿状突位置是确诊本病主要依据腭枕(chamberlain)线:颅骨侧位腭后缘到枕大孔后上缘连线,正常枢椎齿状突低于此线,超出此线3mm可确诊临床表现MRI检验可发觉合并Arnold-Chiari畸形\中脑导水管狭窄&脊髓空洞症等一、颅底凹陷症(Basilarinvagination)神经系统发育异常性疾病第18页腭枕(chamberlain)线辅助检验颅底凹陷症---高度大于3mm一、颅底凹陷症(Basilarinvagination)神经系统发育异常性疾病第19页辅助检验寰枕融合神经系统发育异常性疾病第20页

手术是本病唯一疗法解除畸形对延髓\小脑&上位颈髓压迫重建CSF循环通路,加固不稳定枕骨脊椎关节适应证症状严重X线平片&MRI显示显著畸形症状轻微患者即使影像学发觉畸形也不宜手术治疗一、颅底凹陷症(Basilarinvagination)神经系统发育异常性疾病第21页二、扁平颅底(Platybasia)神经系统发育异常性疾病第22页颅颈区较常见先天性骨畸形单独存在普通无症状常合并颅底凹陷症二、扁平颅底(Platybasia)临床表现神经系统发育异常性疾病第23页依据颅骨侧位片测量颅底角(蝶鞍与斜坡形成角度)侧位片由鼻根至蝶鞍中心连线与蝶鞍中心向枕大孔前缘连线形成夹角成人正常值为109°~145°,平均132°本病患者颅中窝\颅前窝底部&颅底斜坡部均向颅内凹陷,使颅底角>145°,有诊疗意义

临床诊疗二、扁平颅底(Platybasia)神经系统发育异常性疾病第24页中颅窝,颅底斜坡向颅内凹陷,后颅窝变小,小脑向下移位二、扁平颅底(Platybasia)神经系统发育异常性疾病第25页三、小脑扁桃体下疝(Arnold-Chiari)畸形神经系统发育异常性疾病第26页是胚胎发育异常使延髓下段\四脑室下部疝入椎管先天性后脑畸形小脑扁桃体延长成楔形进入枕骨大孔或颈椎管内,严重者部分下蚓部也疝入椎管内三、小脑扁桃体下疝(Arnold-Chiari)畸形概念神经系统发育异常性疾病第27页舌咽\迷走\副&舌下等后组脑神经及上部颈神经根被牵拉下移阻塞枕骨大孔&颈上段椎管,CSF循环受阻引发脑积水常伴脊髓脊膜膨出\颈椎裂&小脑发育不全等颅颈区畸形概念三、小脑扁桃体下疝(Arnold-Chiari)畸形神经系统发育异常性疾病第28页①延髓&上颈髓受压出现轻偏瘫&四肢瘫\锥体束征\感觉障碍,尿便障碍&呼吸困难等脑神经受累可有面部麻木\复视\耳鸣\听力障碍\构音障碍&吞咽困难等枕下部疼痛等颈神经根症状眼球震颤&步态不稳等小脑症状临床表现三、小脑扁桃体下疝(Arnold-Chiari)畸形神经系统发育异常性疾病第29页③脑干&上颈段受压变扁,周围蛛网膜粘连增厚可形成囊肿,延髓&上位颈髓可因受压缺血和CSF压力影响,继发脊髓空洞症&对应症状临床表现②可有头痛、视乳头水肿等颅压增高症状三、小脑扁桃体下疝(Arnold-Chiari)畸形神经系统发育异常性疾病第30页辅助检验MRI矢状位像:清楚显示小脑扁桃体下疝&继发囊肿\脊髓空洞症等三、小脑扁桃体下疝(Arnold-Chiari)畸形神经系统发育异常性疾病第31页手术治疗是本病唯一选择可行引流减压术&后颅窝手术减压治疗三、小脑扁桃体下疝(Arnold-Chiari)畸形神经系统发育异常性疾病第32页第三节脑性瘫痪神经系统发育异常性疾病第33页围产期取得性非进行性脑病造成先天性运动障碍&姿势异常疾病或综合征概念脑性瘫痪(cerebralpalsy)

Litter(1862)首先描述了本病,亦称Litter病脑性瘫痪概念由Ingram(1964)首先使用神经系统发育异常性疾病第34页1.病因1.取得性①出生前病因:如妊娠早期病毒感染\妊娠毒血症&放射线照射等②围产期病因:早产,脐带绕颈\胎盘早剥\前置胎盘\羊水堵塞\胎粪吸入造成胎儿脑缺氧,难产&过期婴儿产程过长,产钳损伤\颅内出血&核黄疸等③出生后病因:各种感染\中毒\颅内出血&严重窒息2.遗传性病因不明病例可能与遗传相关

病因&病理神经系统发育异常性疾病第35页人体正常肌张力调整&姿势反射维持依赖于皮质下行纤维抑制作用与周围Ia类传入纤维易化作用动态平衡脑发育异常使皮质下行束受损,抑制作用减弱,引发痉挛性运动障碍&姿势异常感知能力(如视\听力)受损→智力低下基底节受损→手足徐动小脑受损→共济失调1.病因病因&病理神经系统发育异常性疾病第36页2类特殊病理损害(1)出血性:室管膜下出血&脑室内出血多见于未成熟儿(妊娠不足32周)血管神经发育不完善,脑血流调整能力较差(2)缺血性:脑白质软化\皮质萎缩&萎缩性脑叶硬化等,多见于缺氧窒息婴儿

2.病理病因&病理神经系统发育异常性疾病第37页脑性瘫痪临床表现复杂多样严重者生后即有征象多数病例在数月后家人试图扶起病儿站立时发觉临床表现国外通用病因分型包含:①早产儿基质出血②缺氧-缺血性脑病(Litter病)③一些进展性运动异常

神经系统发育异常性疾病第38页临床分型&表现

孕龄20~35周低体重早产儿生后数日可出现呼吸窘迫,伴发绀、吸吮不能,囟门膨出,血性CSF,常数日内死亡CT可确诊Ⅰ.早产儿基质(室管膜下)出血[Matrix(subependymal)hemorrhageinprematureinfants]概念神经系统发育异常性疾病第39页剖检可见两侧半球室管膜下生殖细胞基质

(germinalmatrix)各有一小血泊,为豆纹\脉络膜&Heubner回返动脉供血区约1/3病例发生脑室旁(皮层支与深穿支分水岭区)白质软化轻症存活患儿出现脑性双侧瘫痪&智能障碍Ⅰ.早产儿基质(室管膜下)出血[Matrix(subependymal)hemorrhageinprematureinfants]病理表现临床分型&表现

&神经系统发育异常性疾病第40页

出现阻塞性脑积水需作脑室分流术吲哚美辛(indomethacin)\止血敏(ethamsylate),生后3d内维生素E肌注可降低脑室旁出血发病率

Ⅰ.早产儿基质(室管膜下)出血[Matrix(subependymal)hemorrhageinprematureinfants]治疗临床分型&表现

神经系统发育异常性疾病第41页Litter最早(1862)提出缺氧-缺血性产伤(脑病)概念,后称Litter病Ⅱ.脑性痉挛性双侧瘫(Litter病)

脑性瘫痪类型包含:截瘫、双侧瘫、四肢瘫、偏瘫&假性球麻痹等概念临床分型&表现

神经系统发育异常性疾病第42页双侧瘫:是下肢较重四肢瘫脑性痉挛性双侧瘫病儿扶立时用双足尖着地伴内收痉挛,呈剪刀步态(scissorsgait)&内翻马蹄足,几岁后才能行走,轻者可见腱反射亢进&病理征表现Ⅱ.脑性痉挛性双侧瘫(Litter病)临床分型&表现

神经系统发育异常性疾病第43页①轻度:最初24h症状显著,易惊\肢体&下颏颤动,称担心不安婴儿(jitterybaby)Moro下限反应,肌张力正常,腱反射灵敏,前囟柔软,EEG正常,可完全恢复②中度:嗜睡\迟钝&肌张力低下,运动正常,48~72h后恢复或恶化,伴抽搐\脑水肿\低钠血症提醒预后不良临床分类&表现Ⅱ.脑性痉挛性双侧瘫(Litter病)临床分型&表现

神经系统发育异常性疾病第44页③重度:生后即昏迷,呼吸不规则,需机械通气生后12h内发生惊厥,肌张力低下,Moro反射无反应,吸吮力弱,光反射&眼球运动存在中~重度患儿如及时纠正呼吸功效不全&代谢异常仍可望存活,可遗留锥体系\锥体外系&小脑损伤体征,精神发育迟滞

临床分类&表现Ⅱ.脑性痉挛性双侧瘫(Litter病)临床分型&表现

神经系统发育异常性疾病第45页脑性瘫痪(cerebralpalsy)神经系统发育异常性疾病第46页①先天性婴儿偏瘫:婴儿&儿童早期出现②后天性婴儿偏瘫:3~18个月正常婴儿常以痫性发作起病,发作后严重偏瘫,伴&不伴失语③四肢瘫:较少见,多为双侧脑病变④截瘫:多因脑或脊柱病变,如先天性囊肿\肿瘤&脊柱纵裂等

Ⅲ.进展性运动异常临床分型&表现

1.婴儿偏瘫\截瘫&四肢瘫分以下类型:神经系统发育异常性疾病第47页脑性痉挛性双侧瘫常逐步变为先天性锥体外系综合征可因产期严重缺氧及核黄疸所致2.先天性和后天性锥体外系综合征:Ⅲ.进展性运动异常临床分型&表现

神经系统发育异常性疾病第48页(1)先天性舞蹈手足徐动症双侧手足徐动症常见,生后数月&多年出现舞蹈\肌张力障碍\共济失调性震颤\肌阵挛&半身颤搐等轻症患儿易误诊为多动症

Ⅲ.进展性运动异常临床分型&表现

2.先天性和后天性锥体外系综合征:神经系统发育异常性疾病第49页(2)核黄疸(kernicterus)继发于Rh与ABO血型不相容或肝脏葡萄糖醛酸转移酶缺乏成红细胞增多症血清胆红素>250mg/L有CNS毒性造成神经症状\酸中毒\缺氧,低体重婴儿易患病Ⅲ.进展性运动异常临床分型&表现

2.先天性和后天性锥体外系综合征:神经系统发育异常性疾病第50页(2)核黄疸(kernicterus)轻症生后24~36h黄疸&肝脾肿大,4d后黄疸渐退,不产生神经症状重症生后或数h黄疸并急骤加重,肝脾&心脏肿大,粘膜\皮肤出血点,3~5d婴儿倦怠\吸吮无力\呼吸困难\呕吐\昏睡\肌强直&抽搐发作,可伴舞蹈\手足徐动\肌张力障碍或痉挛性瘫等,数d~2w死亡存活者遗留精神发育迟滞\耳聋&肌张力低,不能坐\立&行走

Ⅲ.进展性运动异常临床分型&表现

2.先天性和后天性锥体外系综合征:神经系统发育异常性疾病第51页患儿无瘫痪坐姿&动作不稳\步态拙笨&经常跌倒(共济失调性脑性瘫痪)CT和MRI:小脑萎缩

3.先天性共济失调:Ⅲ.进展性运动异常临床分型&表现

神经系统发育异常性疾病第52页肌张力松弛,运动障碍扶起不能维持体位&竖颈

4.先天性弛缓性瘫痪:Ⅲ.进展性运动异常临床分型&表现

神经系统发育异常性疾病第53页吞咽&构音困难\下颌反射亢进不自主哭笑伴核上性眼肌麻痹\面瘫&肢体痉挛性瘫等

5.先天性延髓麻痹:Ⅲ.进展性运动异常临床分型&表现

神经系统发育异常性疾病第54页我国小儿脑性瘫痪会议(1988)诊疗标准:①婴儿期内出现中枢性瘫痪②可伴智力低下\惊厥\行为异常\感知障碍&其它异常③除外进行性疾病所致中枢性瘫痪&正常小儿一过性运动发育落后

诊疗&判别诊疗

1.诊疗神经系统发育异常性疾病第55页高度提醒脑性瘫痪临床表现:①早产儿,低体重儿,出生时&新生儿期严重缺氧\惊厥\颅内出血&核黄疸等②精神发育迟滞\情绪不稳&易惊,运动发育迟缓\肌张力增高&痉挛经典表现③锥体外系症状伴双侧耳聋&上视麻痹

1.诊疗诊疗&判别诊疗

神经系统发育异常性疾病第56页①遗传性痉挛性截瘫:单纯型儿童期起病双下肢肌张力增高\腱反射亢进\病理征&弓形足迟缓进展病程,家族史2.判别诊疗诊疗&判别诊疗

神经系统发育异常性疾病第57页②共济失调毛细血管扩张症(Louis-Barr综合征):常染色体隐性遗传病进展性共济失调\锥体外系症状\眼结合膜毛细血管扩张&甲胎蛋白显著↑2.判别诊疗诊疗&判别诊疗

神经系统发育异常性疾病第58页③脑炎后遗症:脑炎病史智力减退\易激惹\兴奋\躁动&癎性发作等

2.判别诊疗诊疗&判别诊疗

神经系统发育异常性疾病第59页脑性瘫痪尚无有效病因治疗物理疗法\康复训练&药品帮助患儿改进功效痉挛\运动过多\手足徐动\肌张力障碍&共济失调等可用康复训练必要时手术治疗

治疗

神经系统发育异常性疾病第60页①完善护理\充分营养&良好卫生②长久坚持科学智能\语言&技能训练③采取物理疗法\体疗&按摩等促使肌肉松弛,改进下肢运动功效\步态&姿势④手指作业治疗有利于进食\穿衣\写字等与生活自理相关动作训练⑤支具&矫正器可帮助控制无目标动作,改进姿势&预防畸形

治疗

1.物理疗法&康复训练神经系统发育异常性疾病第61页药品疗效有限,副作用较大①下肢痉挛可试用氯苯氨丁酸(baclofen):成人5mg,2次/d,p.o,5d后改为3次/d,后每隔3~5d增加5mg,20~30mg/d维持儿童初始量0.75~1.5mg/(kg.d),也可鞘内注射不良反应:嗜睡\眩晕\呼吸抑制,偶有尿潴留安坦(antane):中枢抗胆碱能作用,2~4mg,p.o,3次/d氯硝安定(clonazepam):成人首剂3mg,i.v,数min奏效治疗

2.药品治疗神经系统发育异常性疾病第62页②震颤:试用苯海拉明③运动过多:试用氟哌啶醇\安定&丙戊酸钠④伴癫癎:抗癫痫药⑤核黄疸:重症出生即出现黄疸\呕吐\昏睡\总胆红素快速↑&血红蛋白↓交换输血或屡次输血,降低血清非结合胆红素,保护神经系统血清白蛋白可促进胆红素结合,紫外线照射可促进间接胆红素转化治疗

2.药品治疗神经系统发育异常性疾病第63页①选择性脊神经后根切断术

(Selectiveposteriorrhizotomy,SPR)选择性切断脊神经后根与肌牵张反射相关Ia类肌梭传入纤维,降低调整肌张力与姿势反射

g环路中周围兴奋性传入,纠正肢体痉挛状态脑性瘫痪痉挛型首选SPR加康复训练,3~10岁施行为宜患儿应有一定行走能力,智力靠近正常术后进行系统康复训练治疗

3.手术治疗神经系统发育异常性疾病第64页3.手术治疗②矫形外科手术适合用于内收痉挛\肌腱挛缩&内翻马蹄足等可松解痉挛软组织\恢复肌力平衡&稳定关节

治疗

神经系统发育异常性疾病第65页第四节先天性脑积水神经系统发育异常性疾病第66页先天性脑积水(Congenitalhydrocephalus)

是CSF分泌过多\循环受阻&吸收障碍造成脑室系统&蛛网膜下腔CSF过多积聚并不停增加,继发脑室扩张\ICP增高&脑实质萎缩概