feno在慢性咳嗽诊疗的意义

feno在慢性咳嗽诊疗的意义feno在慢性咳嗽诊疗的意义第1页“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”-----《黄帝内经》我国专科门诊中，咳嗽病人约占三分之一。

---咳嗽诊疗及治疗指南（草案）feno在慢性咳嗽诊疗的意义第2页慢性咳嗽经典病例1患者，男，48岁，因“重复咳嗽、咳痰3月余”入院。咳嗽多为干咳，偶有少许白痰，咳嗽为阵发性，有咽喉部痒感，以睡前及晨起时症状显著，与刺激性气味及冷空气无显著相关性。既往史、个人史无特殊，吸烟10余年，已戒烟十余年。个人史及家族史无特殊。查体：无显著阳性体征。feno在慢性咳嗽诊疗的意义第3页入院诊疗：慢性咳嗽咳嗽变异性哮喘？变应性咳嗽？咳嗽评分：6分、6分feno在慢性咳嗽诊疗的意义第4页检验结果血常规、ESR等炎症指标无显著异常。IgE无异常

。肺功效：未见显著限制性、阻塞性通气功效异常，弥散功效无异常。胸部CT：未见显著异常。FeNO:168ppb。吸入物变应原：对虾、牛奶、淡水鱼类轻度过敏。feno在慢性咳嗽诊疗的意义第5页修正诊疗：变应性咳嗽（atopiccough）药品治疗：西替利嗪10mgqd顺尔宁10mgqn苏黄止咳胶囊1.35

tid同时给予祛痰、调整免疫力等药品治疗。患者无显著感染证据，故未应用抗生素。feno在慢性咳嗽诊疗的意义第6页慢性咳嗽经典病例1药品治疗：患者症状显著好转，咳嗽次数显著降低。6天后复查FeNO:74ppb。患者带药出院。咳嗽评分：3分，3分feno在慢性咳嗽诊疗的意义第7页feno在慢性咳嗽诊疗的意义第8页feno在慢性咳嗽诊疗的意义第9页慢性咳嗽经典病例2患者，男，60岁，因“重复咳嗽六个月余”门诊就诊。现病史：咳嗽多为干咳，无痰，咳嗽为阵发性刺激性，夜间症状显著，无显著胸闷、喘息，接触刺激性气味及冷空气后症状加重，院外间断应用抗感染、止咳等药品治疗，效果欠佳。既往体健，无吸烟、饮酒癖好。个人史：对牛奶过敏家族史：父亲有“支气管哮喘病史”。查体：无显著阳性体征。feno在慢性咳嗽诊疗的意义第10页诊疗：慢性咳嗽咳嗽变异性哮喘咳嗽评分：9分、9分feno在慢性咳嗽诊疗的意义第11页检验结果CRP、PCT、ESR等炎症指标无显著异常。嗜酸性粒细胞12.1%，WBC及N无异常IgE344IU/ml。肺功效：舒张试验阴性。胸部CT：未见显著异常。FeNO:105ppb。feno在慢性咳嗽诊疗的意义第12页化验检验阳性结果feno在慢性咳嗽诊疗的意义第13页药品治疗：吸入信必可（160ug/4.5ug）1吸bid顺尔宁10mgqn酮替芬1mgqn肺立咳胶囊1.2

tid同时给予祛痰、抗感染等药品治疗。feno在慢性咳嗽诊疗的意义第14页治疗前咳嗽评分9分，9分FeNO:105ppb8天后患者咳嗽评分6分，6分FeNO:69ppb吸入信必可（160ug/4.5ug）1吸bid顺尔宁10mgqn25天后患者咳嗽评分3分，3分FeNO:39ppb吸入信必可（160ug/4.5ug）1吸bidfeno在慢性咳嗽诊疗的意义第15页feno在慢性咳嗽诊疗的意义第16页慢性咳嗽定义及病因定义：慢性咳嗽≥8周

原因:

初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等X线胸片无显著异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)feno在慢性咳嗽诊疗的意义第17页慢性咳嗽常见病因（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）（二）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）（五）变应性咳嗽（AC）中国咳嗽指南feno在慢性咳嗽诊疗的意义第18页当前气道炎症检验方法有创检验：

1、支纤镜镜下粘膜活检

2、支气管肺泡灌洗(BALF)无创检验：

1、支气管激发试验-气道高反应性测定(BHR)2、诱导痰检测(SI)3、呼出气冷凝物检测(EBC)4、呼出气一氧化氮（FeNO）feno在慢性咳嗽诊疗的意义第19页

检验气道炎症需要一把准确“尺子”

—

直接、客观、准确、无创、简单、量化

feno在慢性咳嗽诊疗的意义第20页NO起源和NO呼出气测定炎症介质炎症介质促进NOS，致使NO升高；NO是炎症分子生物标志物，可检测炎症相关疾病与疗效。内源性NO可经过呼出气测定口呼气NO(eNO)主要包含大小气道产生NO，鼻呼气NO（nNO)则来自于鼻腔与鼻窦FeNO是气道炎症标志物，可检测哮喘等呼吸道疾病与疗效FeNO测定需遵照美国胸科学会(ATS)与欧洲呼吸学会(ERS)年共同制订技术标准feno在慢性咳嗽诊疗的意义第21页FeNO测定临床背景1993年发觉eNO由体内细胞分泌产生，浓度正比于哮喘等气道炎症程度

1998年诺贝尔生物医学奖授予体内NO主要生物医学作用发觉

年美国FDA同意eNO检测设备用于哮喘等气道炎症疾病临床检测

年美国胸科学会(ATS)与欧洲呼吸学会(ERS)联合制订eNO临床检测技术标准

年起欧美及中国等国家先后将eNO检测列为临床检测服务项目

年ATS与ERS联合推荐eNO作为哮喘管理伎俩，蓝盾蓝十字列入医保项目

年ATS与ERS联合制订eNO临床指南，推进eNO常检应用

eNO国际检索文件超出篇，占气道疾病文件总数70%”

未来哮喘管理可能只需要eNO监测

”

年美国国家《哮喘管理指南》

“

今天还有谁不测量血压就治疗高血压、不测量血糖就治疗糖尿病？今后假如还有谁不测量eNO就治疗哮喘等气道炎症性疾病，那就太愚昧落后了

”

年欧洲呼吸学会儿科主席Bush教授文章“eNO技术正在将哮喘管理从后期被动传统方式转变为早期主动干预模式，开创了个体化医疗新时代

”年底ATS/ERS教授共识申明feno在慢性咳嗽诊疗的意义第22页年月日周呼出一氧化氮升高

(FeNO)肺功效异常

(气道阻塞)出现症状气道高反应性阳性

(支气管激发试验)

哮喘气道炎症标志物出现次序

FeNO→症状→肺功效检验→气道激发试验(Piacentiniet.al.JACI1999)feno在慢性咳嗽诊疗的意义第23页哮喘患者用激素治疗后监测指标出现次序

FeNO→症状→肺功效检验→气道激发试验BatesAC.Exhalednetricoxideinasthma:frombenchtobedside.JAllergyClinImmunol,,111:256-262.feno在慢性咳嗽诊疗的意义第24页FeNO与其它测定炎症方法比较方法纤支镜/肺泡灌洗肺功效/支气管激发试验诱导痰检测eNO测定原理组织细胞分析生理功效分析细胞分析分子诊疗/生化检测优点金标准无创间接方法药品疗效评价直接方法费用低无创直接方法，快速方便可靠灵敏性特异性与金标准可比缺点侵入性检测肺功效灵敏性低激发试验特异性低影响原因多个体差异大新技术碰到老问题：使用、成本及应用问题应用研究哮喘与慢阻肺常检慢性咳嗽常检炎症、哮喘与慢性咳嗽常检及研究feno在慢性咳嗽诊疗的意义第25页一氧化氮呼气测定(FeNO)

含有以下特点：准确性高重复性好快捷、简便与支气管粘膜活检和激发试验相当feno在慢性咳嗽诊疗的意义第26页美国FeNO界值参考范围:儿童5～20ppb

成人5～25ppb

提议界值分别为20ppb和25ppb我国一项临床多中心研究结果显示FeNO正常参考范围（95%可信区间）：儿童(6-14岁):5～24ppb

成人（15岁）:5～30ppb

提议界值分别为24ppb和30ppb

呼出气一氧化氮参考标准feno在慢性咳嗽诊疗的意义第27页哮喘管理慢性咳嗽判别诊疗慢阻肺分型与急性加重监测

FeNO临床应用feno在慢性咳嗽诊疗的意义第28页临床应用理论及实践基础：eNO与嗜酸性气道炎症高度关联（诊疗基础）嗜酸性气道炎症与糖皮质药品高度关联（预后基础）eNO测定临床应用指南feno在慢性咳嗽诊疗的意义第29页eNO临床应用eNO测定是国际标准化哮喘等气道炎症生化常检分子诊疗技术

eNO测定系统是欧美儿科及呼吸科门诊及病房等常检标准配置成人<5ppb5–25ppb25–50ppb>50ppb儿童<12岁<5ppb5–20ppb20–35ppb>35ppb气道炎症异常正常轻微严重（慢性）早期诊疗PCD、CF、尘肺等肺部疾病其它可考虑中性粒哮喘、食道反流、鼻后滴漏、慢阻肺等也可能因感染/过敏引发，可采取ICS后监测eNO改变哮喘ICS治疗可深入经过eNO监测及鼻腔、肺泡/支气管测定帮助判别诊疗预后监测ICS治疗后如症状消失，表明治疗有效，可降低药品用量或甚至停顿用药ICS治疗后如症状还在，可能需要复查考虑胃食道反流、鼻后滴漏、焦虑/换气过分、心脏病等1.若病情稳定，保持原治疗方案，直到eNO降低到正常值范围2.若病情不稳定，检验是否正确与及时用药、是否接触过敏原或病毒感染、是否有抗药性，考虑增大药量或调整改疗方案3.eNO上升预测旧病复发或恶化，及时干预炎症计：eNO浓度正比于炎症程度，哮喘等炎症早期诊疗及预后监测有效伎俩处方计：eNO升高大于一定数值（成人及儿童分别是25及20ppb)，首选ICS治疗预警器：eNO升高大于一定数值（成人及儿童分别是50与35ppb)，预警哮喘发作监管器：监测eNO改变并结合症状，制订个体化哮喘阶梯性治疗与分级管理方案欧美ATS/ERS年联合制订《eNO临床应用指南》（见尚沃《临床资料汇编》）feno在慢性咳嗽诊疗的意义第30页feno在慢性咳嗽诊疗的意义第31页feno在慢性咳嗽诊疗的意义第32页CVA：诱导痰嗜酸性粒细胞增高和FeNO增高有利于CVA诊疗EB：FeNO检验诊疗EB敏感性较低，增高（FeNO>32ppb）提醒嗜酸性粒细胞性相关性慢性咳嗽（如EB或CVA）feno在慢性咳嗽诊疗的意义第33页FeNO用于慢性咳嗽病因判别诊疗咳嗽连续超出8周或间歇性重复咳嗽按哮喘“eNO测定监测预后”，监测疗效与炎症发展，指导增药减药或停药等鼻呼气nNO测定可帮助判别诊疗UACS慢性咳嗽炎症分型诊疗是国际学术研究热点方法比较CVA、EB、GERC与UACS是慢咳4大病因，当前主要结合x片/肺功效试验、诱导痰细胞分析，食道pH监测与鼻窦片/鼻咽镜等逐一检验诊疗，繁琐复杂。因为难以开展全套服务，慢性咳嗽误诊误治率超出70%，是药品尤其是抗生素滥用主要原因。eNO无创安全、便捷易行，可结合病史症状快速筛查慢性咳嗽主要病因。CVA确诊率90%，与肺功效激发试验相当，优于肺功效舒张试验（仅53%）；EB确诊率与诱导痰细胞分析相当。经过排除CVA与EB，也能够结合症状快速筛查GERC与UACS。胃食管反流性咳嗽(GERC)慢性咳嗽时间8周以上食管24小时pH值监测Demeester积分≥14.72，和/或SAP≥75%经过病史和相关检验，排除CVA、EB、AC等疾病抗返流治疗有效嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)慢性咳嗽，多为刺激性干咳X线胸片正常肺通气功效正常，AHR阴性，PEF日间变异率正常痰细胞学检验嗜酸细胞百分比≥2.5%排除其它嗜酸细胞增多性疾病口服或吸入糖皮质激素有效上气道咳嗽综合征(UACS)发作性或连续性咳嗽,以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史检验发觉咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观经针对性治疗后咳嗽缓解咳嗽变异性哮喘(CVA)慢性咳嗽，常伴有显著夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或PEF变异率≥20％支气管扩张剂、糖皮质激素有效排除其它原因引发慢性咳嗽feno在慢性咳嗽诊疗的意义第34页非哮喘型嗜酸细胞性支气管炎（NAEB）是引发慢性咳嗽一个主要病因，而且可被痰诱导试验诊疗。但痰诱导试验操作复杂且耗时长缺点限制了它临床应用。本研究意在评定eNO对慢咳尤其是NAEB诊疗。经过对211例咳嗽3周以上非吸烟患者进行常规痰诱导试验，发觉117例阳性患者（14例哮喘、21例NAEB、其它82例）。经eNO和痰诱导试验测试，发觉哮喘组和NAEB组嗜酸性粒细胞高于其它组。这些结果证实，eNO可用于慢性咳嗽（尤其是NAEB）早期诊疗，低eNO提醒非哮喘型慢咳患者不大可能患NAEB。

长久咳嗽是日常医疗工作中常见症状。因为过敏性咳嗽尤其是支气管哮喘（BA）、咳嗽变异性哮喘（CVA）和非哮喘性嗜酸细胞支气管炎（EB）患病率高，所以需要及时诊疗。咱们曾经报道呼出气NO浓度（FeNO）可作为气道过敏性炎症无创检验标识。咱们深入研究其在长久咳嗽诊疗中应用价值。共71例长久咳嗽患者签署知情同意书后参加本项研究。全部患者均进行FeNO、肺功效、支气管高反应性（BHR）、IgE、诱导痰中嗜酸细胞和周围血象检验。依据检验结果，30例患者诊疗为BA，18例是CVA，8例是EB，15例是其它呼吸道疾病。FeNO与非特异性IgE、螨虫特异性IgE、FEV/FVC、BHR和嗜酸细胞显著相关。EB患者特异性IgE水平显著高于CVA患者。BA和