危重病人护理记录书定要点

*危重病人护理统计是护士对住院危重病人医疗护理过程客观统计，是第一时间统计临床抢救病人情况和医疗护理工作主要统计和法律凭证。当前医院护理队伍新成份多，人员更换频繁，有必要对怎样正确书写危重病人护理统计进行讨论和培训。病人护理统计书写关键点归纳、总结以下危重病人护理记录书定要点第1页缺点分析1、危重护理统计时间与医嘱不相符护士接诊危重病人时，依据病情马上采取吸氧、吸痰、静脉穿刺、心电监护常规抢救办法。而医生先进行查体后才开医嘱，这就造成了护理统计时间早于医生下医嘱时间。2、首次危重护理统计内容统计不完整！①护士忙于执行医嘱、实施抢救办法，顾不上问询病情，尤其是夜班，只有1名护士在岗。②护士只重视病人入院时病情观察统计，而忽略入院前发病原因和病情改变问询。③大部分护士对病人主诉不能进行综合分析，故转抄医生主诉。④还有护士没有掌握采集病史方法，语言表示能力欠缺，造成采集病史不完整。3、危重护理统计内容简单，反应不出病史特征①观察病情不仔细，简单描述病情症状，或者照抄前一班统计内容，使护理内容千篇一律，重点不突出。如“病情同前，无特殊改变”。②习惯流账式统计。即使观察到了病情改变，也因专科理论不熟练，无法表示。如：只统计“呼吸急促”，不深入描述呼吸急促表现是否规则、有没有鼻翼扇动，有没有点头呼吸或三凹征等。危重病人护理记录书定要点第2页4、主观判断多于客观统计1对高热病人采取药品或物理降温后，不测量体温就统计“体温渐降”。2在夜班统计中经常出现“病情平稳”描述。5、抢救过程统计与医生病历统计不相符，在抢救危重病人时，护士只重视实施治疗和护理办法，尤其是在抢救时间比较长时只统计开始和最终结果，忽略对抢救过程步骤统计，使抢救统计显得苍白无力，不能真实反应抢救全过程，也无法维护护患双方全法权益。年轻护士表现最为突出。6、危重护理统计与护理计划不相符，在制订危重护理计划时，护士大部分是抄教科书，写得非常仔细。但却不考虑能否实施这些护理计划，造成护理统计与护理计划严重脱节，失去了护理计划意义，如：护理计划病室温度控制在18~20，湿度50%~60%。普通医院都达不到这个标准。又如：高热病人“口腔护理每日2次”。但在没有口腔护理医嘱时，是没有些人去执行。危重病人护理记录书定要点第3页7、采取护理办法后无效果评价如“病人腹胀给予胃肠减压”，不统计胃肠减压后腹胀是否减轻症状。心力衰竭病人用利尿剂后未及时统计尿量情况。8、缺乏病情总结评价统计，按照危重护理统计要求在接班后和交班前，护士应对病情进行2次总体评价统计。但有护士却省略了这个步骤中任何一个步骤，即使写了，也统计不完整。9、缺乏对合并症观察统计如：重症肺炎，只重视肺炎本身症状观察，对合并症心力衰竭无观察统计不能为医生及早提供诊治心力衰竭依据。危重病人护理记录书定要点第4页对策1、加强专科理论知识学习，①要求护士熟记本科室觉疾病临床表现及护理常规。②护士长利用晨会交班和护理业务查房形式提问护士，了解他们对专科理论知识掌握程度。科室每个月进行1次理论知识考试，能够考一个疾病临床表现和护理常规。2、严格恪守危重护理统计书写标准，做到及时、准确、真实统计，①为了使危重护理统计时间与医嘱保持一致，护士应随时与医生沟通，把观察病情改变时间和实施抢救治疗护理办法时间一致，与医生统计抢救内容一致。②及时统计全部实施护理办法内容，预防漏记项目。如“口腔、皮肤护理等”。③发觉病情改变，马上通知医生，及时采取治疗护理办法。危重病人护理记录书定要点第5页3、提升护士观察病情、重点统计、总体评价书写能力。4、护士应正确采集病史方法。5杜绝危重护理统计中主观推断，提升护士客观统计病情。6、重视对危重护理统计质量过程控制。危重病人护理记录书定要点第6页1、护理统计普通要求

（1）严格按相关要求书写①用蓝黑墨水或碳素墨水书写；②使用汉字和医学术语，规范正确书写通用外文缩写，医学名词要用全称，不能随意简化；③带量词数字要用阿拉伯数字，不能用汉字或汉字和阿拉伯数字混用；④药品能够写化学名称或商品名称，不能用化学分子式代替；⑤统计人员姓名要书写全名、职务，如是病人亲属要写明与病人关系，比如护士长要定xxx护士长，家眷是病人父亲要写病人父亲xxx。危重病人护理记录书定要点第7页（2）署名和审签①值班护士署名关键点：值班护士负责在班期间全部护理工作，接班时要仔细观察病人病情，并进行统计及署名；在班期间每执行1次医嘱、操作或按护理等级要求和依据病情需要观察病情，均要进行统计并署名；交班前要总结统计病人病情并署名；每12小时进行1次出入量小结统计并署名；停特级、一级护理病人要写小结并署名，病人死亡后写死亡小结并答名。危重病人护理记录书定要点第8页②实习或试用期护士署名关键点：实习或试用期护士书写护理统计和署名与值班护士相同，不过要有带教护士审核，并在其署名前方署名。详细写法：带教护士姓名/实习护士姓名。③护士长审签关键点：护士长对全科护理工作和护理文书质量负责，天天要对危重病人护理工作和统计进行检验、指导和署名；对停特级、一级护理病、死亡病病历进行审签。危重病人护理记录书定要点第9页（3）书写错误修改方法书写护理统计过程中有错别字或笔误时，护士不能采取粘、涂、重描等掩盖或去除原来字迹做法，而应该将错误处划双横线，并在右上方写出正确文字，注明修改日期并署名。每页修改只限于2处，3处以上要将本页重新誊录。危重病人护理记录书定要点第10页（4）统计时间要求每份统计起始时间应包含年、月、日、时、分；连续统计病情改变和处置时间要写到分；同1页文件中有相同时间能够省略，如病人是入院，在首次统计中已写明，没有超出这一期限统计都能够将省略。危重病人护理记录书定要点第11页（5）统计次数要求护士要重视护理统计书写，养成工作后及时统计好习惯，防止漏记或补记。详细要求以下：危重病人护理记录书定要点第12页①接班后要统计接管病人时问询、检验所了解到病人病情。②交班前要总结病人病情动态改变及主要护理办法、效果和需要尤其交代、注意问题。③随时统计病人主诉、不适、病情改变、特殊检验、治疗处置、用药、手术前后情况和家眷谈话等。④重症病人即使在病情相对平衡时候，也要按照一级护理标准，每1小时巡视1次；有病情改变和处置时，随时统计；无病情改变时，4小时统计一次。⑤普通情况下，危重病人护理统计是即时统计，不过在病情突然改变和病人发生意外情况时，因抢救影响统计，要在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。危重病人护理记录书定要点第13页2、统计内容要求（1）内容确切：护理统计应确切统计病人主诉、病情改变及体征，不能出现含糊不清和模棱两可描述，如血压偏低、出血较多、调整多巴胺滴数等，应详细写出血压数值、出血量、静脉输液每分钟滴数及药品剂量和单位。如对病人意识描述应详细写清醒、含糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等。危重病人护理记录书定要点第14页（2）统计完整：完整是指统计每一件事情均应有原因过程和结果，如病情改变，要反应出病情起因、时间临床表现、诊疗分析、详细处置及结果；工作人员进行查房、抢救、操作时要写详细时间、职务、姓名以及内容等，要有头有尾，有因有果。如病人诉头痛，那么完善观察、问询、检验、处置应写：病人晨起即感头顶部连续性闷痛，测血160/100mmHg,汇报医师后给硝苯地平10mg舌下含服，继续观察血压改变。如病人上厕所时发生猝死，描述：10：00病人在家眷搀扶下上厕所过程中突然心跳、呼吸停顿，10：01值班护士接到传呼后赶到病房，检验病似跳、呼吸已停顿，急呼医师到场抢救，同时马上给病人吸氧、连续胸外心脏按压等，但护理统计书写为“病人周身无力、呼吸减慢、血压下降等”，这就没将病病情改变是发生在下床上厕所时实际情况交代清楚，以致可能影响医师对病情改变判断和处置方法。危重病人护理记录书定要点第15页（3）客观真实：护理统计要客观统计护士观察到内容，包含听到、看到、嗅到，不能夹杂护理人员扩观想象。如护理统计描写病人行肝右叶切术，描述“术中顺利，病情平稳”就不是客观料，因病房护士未参加手术过程，未见到术中情况。对手术后病人护理统计应主要描述手术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况、伤口引流情况、注意事项等。在了解病情和对病人进行治疗处置时，要问询病人真实意愿和要求，当病人拒绝治疗时护士应了解病人想法和原因，并予针对性处理。如不能简单统计病人拒绝输液和所以放弃输液治疗，要问明病人不愿输液原因，对症处理或汇报医师修改医嘱并详细统计。危重病人护理记录书定要点第16页（4）时序准确：护理统计内容应按照操作完成时间先后次序分别统计每项操作，而不应有同一时间内同时完成多项操作统计。如14：00口腔及尿道口护理，消毒更换气管垫，消毒气管内套管。正确统计应为：14：00消毒气管内套管，更换气管垫，14：10口腔护理，14：20尿道口护理。危重病人护理记录书定要点第17页（5）重点病情连续统计：护理统计应动态反应病人生命体征情况，尤其要重点观察和统计异常生命体征改变，直至恢复正常。如17：30病人发烧，体温39.3℃，给予温水擦浴，应统计半小时后体温改变情况，中班、夜班都应把体温作为重点观察和统计内容。危重病人护理记录书定要点第18页（6）与其它统计一致：在临床工作中不可能要求护理统计和医生病历书写内容在用词、用语、标点符号等方面完全一致，但详细到每一位病人，病情改变和判断、治疗用药和与时间相关统计不能出现相互矛盾情况。台医嘱是间断吸氧，护理统计写连续吸氧；同一时间内医师病程写病人呼吸停顿，护理统计写心脏停搏，呼吸5/分等，出现这种情况是非常不应该，临床应予杜绝。危重病人护理记录书定要点第19页*危重患者出入量统计*危重患者实入量栏应统计患者饮食、饮水、输入液体、输入药品。出量栏应该统计患者呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并将顔色、气味、性状、次数统计在病情观察栏内。*有些特殊病种需要严格计算病人出入量，为了确保计算准确性，我们要用标准刻度量杯计算病人出入量。入量中液体应该以毫升计算，流食和水果要统计含水量，固体食物应该按水量核实表核实后进行统计。输液时给液量和实入量统计方法：应该统计给液时间、每种液体和药品名称、给液量和实入量。统计给液量时写每种液体名称，统计实入量时能够缩写为xx组，不需要把全组液体或者药品名称都写上。危重病人护理记录书定要点第20页*危重患者输液、给药统计方法：全部用药均应统计在出入量栏内。药品使用方法、效果都应该统计在病情统计栏内。比如说时间是13点，我们给药名称是阿托品，给液量是1毫升，实入量是1毫升，那在这里给液量能够不写，只写实入量1毫升即可。凡需连续输液，而本班次未能结束时，为使入量准确，要求统计本班实际入量和液体余量。*余量统计方法：在交接班时，输入液体量有剩下时，假如只有一组液体，就能够统计为”继续给液量35ml”。假如为二组以上液体，应分别统计液体组主要药名，如“头孢拉啶液体继续给液量100ml，止血敏组液体给液量70ml”。危重病人护理记录书定要点第21页怎样进行液体出入时汇总统计？首先，液体出入总量每二十四小时进行总结，每班小结一次时间以本班次工时数为界限；第二，出入量总结时应该占两格，用蓝黑墨水书写，在格上方划两条横线，在线内书写“xx小时出入水量”字样，并在对应栏内书写出入液体总量。第三，出入量应该按种类统计在病情栏内。危重病人护理记录书定要点第22页*危重患者病情平稳时怎样统计。*患者即使病情危重，不过在本班次病情是基本稳定，这种情况我们应该怎样统计呢？*我们应该按医嘱要求进行监测统计。医嘱要求多长时间监测一次，我们就应该多长时间统计一次。对于一些非时限性客观资料，比如普通状态、饮食、排便情况等，能够作交班后、接班后、交班前病人整体情况统计，就无须随时描述这些情况了。*危重护理统计单何时更换为普通护理统计单？当危重患者病情稳定或医嘱改护理级别后，我们应在护理统计单末行注明更改护理级别，另起一行在病情统计栏内注明转用“普通患者护理统计单”并署名，之后用普通患者统计单统计患者情况，不可继续将内容再统计在危重患者护理统计单上。危重病人护理记录书定要点第23页*护理统计中是否应该理化检验结果。*普通情况下，理化检验假如不是阳性结果，就不能够在护理统计中统计，不过假如是阳性结果，尤其是与护理办法亲密相关阳性结果就要统计。比如，“便潜血++”、“血钾3.0mmol/L”、“床头隔离”等，这么一些阳性检验结果是必须要统计，因为这些阳性检验结果与护理办法和护理健康指导是亲密相关。危重病人护理记录书定要点第24页*抢救护理统计内容。*首先，应该包含危重患者统计各项内容；第二，抢救时各项治疗、护理办法时间和效果都应该统计；第三，抢救开始时间、死亡时间应该统计；第四，补写统计时应该写明统计