危重症患者的评估与观察记录专家讲座

主要123456护理评定概念目标护理评定内容护理评定方法危重患者评定常见危重症处理护理统计内容危重症患者的评估与观察记录专家讲座第1页护理评定概念护士用自己感官或传统工具找出患者正常或异常征象提出问题细致观察系统检验危重症患者的评估与观察记录专家讲座第2页护理评估目标1、为作出正确护理诊疗提供依据2、验证护理效果3、提升护理质量。护理人员经过对护理工作自我评价、同事、护士长或护理部评价等，不停改进护理服务内容和方法，到达提升护理质量目标。4、积累护理经验。护理人员经过护理评定统计，可积累护理经验，为护理研究和发展护理理论提供资料。危重症患者的评估与观察记录专家讲座第3页护理评定内容生命体征病情专科护理对症处理治疗效果管道环境安全心理护理评定注意轻重缓急危重症患者的评估与观察记录专家讲座第4页护理评定方法直接评估护理评定间接评估危重症患者的评估与观察记录专家讲座第5页护理评定方法问触嗅叩视01听0204050603直接评定危重症患者的评估与观察记录专家讲座第6页间接评定法01020304监护仪治疗仪器试验室检验影像学资料危重症患者的评估与观察记录专家讲座第7页危重患者评定入科前评定入科时评定病情改变时评定危重症患者的评估与观察记录专家讲座第8页危重患者评定入科前评定接到患者准备入科通知了解患者起源、入室原因、基本病情、意识状态、需要准备监护及治疗仪器依据病情备物：心电监护、吸痰、吸氧用物、抢救用物、药品等危重症患者的评估与观察记录专家讲座第9页危重患者评定入科前评定急诊科打电话说要转送一位脑梗塞患者，请问你怎样沟通？情景危重症患者的评估与观察记录专家讲座第10页危重患者评定入科时评定患者，男，58岁，神志不清6h入院，急诊CT示大面积脑梗塞，浅昏迷，双侧瞳孔不等大，左2mm，右3mm，光反射迟钝。鼾声呼吸，血氧饱和度88%，血压195/110mmHg。简明病史危重症患者的评估与观察记录专家讲座第11页危重患者评定入科室时评定遵照A-B-C-D-E次序系统A--气道评定B--呼吸评定C--循环评定D--神经损伤情况E--全身检验危重症患者的评估与观察记录专家讲座第12页危重患者评定入科时评定

评定主要内容包含气道完整性、呼吸和循环情况、意识状态评价。上述部分中任何问题均要马上进行复苏治疗。危重症患者的评估与观察记录专家讲座第13页危重患者评定入科时评定气道

评定气道完整性非常主要。需要经过视诊、听诊发觉气道是否梗阻。视诊时还要注意心动过速、呼吸频率、大汗、三凹征等。危重症患者的评估与观察记录专家讲座第14页危重患者评定入科时评定气道听诊时需要注意有没有喘鸣音。注意：1、气道严重阻塞病人可没有喘鸣音2、SPO2正常不能排除气道阻塞3、高碳酸血症及其造成意识改变提醒失代偿4、心动过缓提醒很快发生呼吸心跳停顿危重症患者的评估与观察记录专家讲座第15页思索假如存在气道堵塞，应采取哪些办法？危重症患者的评估与观察记录专家讲座第16页危重患者护理评定入科时评定呼吸

脉搏氧饱和度即使是床旁惯用监测指标，不过，呼吸进入异常晚期时氧饱和度才会显著降低。假如患者虽有呼吸困难却没有氧合障碍，则应马上寻找非呼吸原因如代谢性酸中毒或全身性感染。危重症患者的评估与观察记录专家讲座第17页危重患者护理评定入科时评定循环

对循环状态初始评定不但应重视血压，二更需要重视组织灌注状态。因为代偿机制影响，低血压往往是心血管功效异常晚期表现。危重症患者的评估与观察记录专家讲座第18页危重患者护理评定入科时评定--循环组织灌注不足表现包含意识状态恶化，皮肤花斑湿冷，毛细血管再充盈差及少尿。一旦患者出现上述表现，即使没有血压下降，仍提醒患者病情危重。经过心率，肢端温度及中心静脉压，能够对休克种类作出初步判断。危重症患者的评估与观察记录专家讲座第19页危重患者评定入科时评定--神经损伤程度

是否有呼唤反应、意识、对疼痛有没有应答、Glasgow评分等。意识状态显著恶化往往提醒代偿机制耗尽或严重神经系统疾病。危重症患者的评估与观察记录专家讲座第20页危重患者评定入科时评定全身检验

脱去患者全身衣服，或查找受损部位，如有颈椎或脊椎损伤时，注意制动。危重症患者的评估与观察记录专家讲座第21页危重患者评定患者留置经口气管插管12h后，出现以下情况，你护理该患者，应该怎么做？尿量连续2h＜15ml患者排出约600ml血性大便呼吸机高压报警病情改变时评定情景危重症患者的评估与观察记录专家讲座第22页危重患者评定病情改变时评定

当病人出现病情改变时，先处理最危急情况。危重症患者的评估与观察记录专家讲座第23页ONETWOTHREEFOUR急性肾功效衰竭脑复苏休克有效清理呼吸道危重患者评定FIVE各种试验室检验危重症患者的评估与观察记录专家讲座第24页提醒病情可能急剧恶化临床表现血压SBP＜90或MAP＜70mmHg心率HR＞150或＜50bpm呼吸R＞30或＜8次/min清醒程度GCS＜12分少尿尿量＜0.5ml/Kg/min血Na＜120或＞150mmol/L血K＜2.5或＞6mmol/L血碳酸氢跟＜18mmol/L危重症患者的评估与观察记录专家讲座第25页常见危重症处理A.窒息及呼吸困难(常见胸部穿透伤、气胸或上R道梗阻）B.大出血与休克（短时间内急性出血量＞800ml)C.C1.心悸C2.昏迷D.正在发生死亡危重症患者的评估与观察记录专家讲座第26页常见危重症处理A.呼吸困难--端坐卧位--马上开放气道--给予有效吸氧危重症患者的评估与观察记录专家讲座第27页常见危重症处理B.大出血--马上彻底止血--快速建立多路有效静脉通路--快速补液扩容危重症患者的评估与观察记录专家讲座第28页常见危重症处理C1--端坐卧位--有效吸氧--建立有效静脉通路

C2--开放气道--有效吸氧--建立有效静脉通路危重症患者的评估与观察记录专家讲座第29页常见危重症处理D.濒死状态--马上呼救、仰卧位--尽快徒手心肺复苏--电击除颤+复苏药品危重症患者的评估与观察记录专家讲座第30页常见危重症处理最基本五项抢救首要办法---适合用于任何急危重症：（1）体位—仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道—保持呼吸道通畅（3）有效吸氧—鼻导管或面罩（4）建立静脉通路—应通畅可靠（5）纠正水电解质酸碱失衡—酌情静脉输液（可多项选择平衡盐液和糖水）危重症患者的评估与观察记录专家讲座第31页小结危重病人病情改变快，细心和专业护理评定往往能使患者生命瞬间经过正确判断和处理而被得以挽救,在一定程度上提升了护理安全性。危重症患者的评估与观察记录专家讲座第32页有经验护士是最好监护仪!危重症患者的评估与观察记录专家讲座第33页

危重患者病情统计危重症患者的评估与观察记录专家讲座第34页危重患者病情统计

危重病人护理统计是护士对住院危重病人医疗护理过程客观统计，是第一时间内统计临床抢救病人情况和医疗护理工作主要统计和法律凭证。及时、准确、完整、简明、清楚是书写各项医疗与护理统计基本标准。危重症患者的评估与观察记录专家讲座第35页及时

护理统计必须及时，不得拖延或提前，更不能漏记、错记。应按照操作完成时间先后次序分别统计每项操作，而不应有同一时间内同时完成多项操作统计。

抢救统计应该在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。危重症患者的评估与观察记录专家讲座第36页准确

统计内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误，尤其对患者病情应进行详细、真实、客观描述。护理统计要客观统计护士观察到内容，包含听到、看到、嗅到，不能夹杂护理人员主观想象。如：护理统计描写病人行肝右叶切术，术中顺利，病情平稳，于13:00安全返回病房其中所描述“术中顺利，病情平稳”就不是客观资料，因病房护士未参加手术过程，未见到术中情况。对手术后病人护理统计应主要描述手术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况、伤口引流情况、注意事项等。危重症患者的评估与观察记录专家讲座第37页完整如：病人上厕所时发生猝死，描述：10:00病人在家眷搀扶下上厕所过程中突然心跳、呼吸停顿，10:01值班护士接到传呼后赶到病房，检验病人心跳、呼吸已停顿，急呼医师到场抢救，同时马上给病人吸氧、连续胸外心脏按压等

完整是指统计每一件事情均应有原因、过程和结果，如病情改变，要反应出病情起因、时间、临床表现、诊疗分析、详细处置及结果；工作人员进行查房、抢救、操作时要写详细时间、姓名以及内容等，要有头有尾，有因有果。危重症患者的评估与观察记录专家讲座第38页简明

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