国内外分娩镇痛现状

关于国内外分娩镇痛现状历史发展1847年1月19日将乙醚用于产妇同年试用氯仿(Chloroform)Dr.JamesY.Simpson第2页,共43页，2024年2月25日，星期天历史发展

1853年4月7日

34岁的英国女王Victoria接受氯仿无痛分娩生下王子LeopoldDr.JohnSnowbegantogivechloroformatintervalat11.30a.m.Thiscontinuedfor21/2hours,andtheanaestheticagentperfectlysucceededintheobjectdesired第3页,共43页，2024年2月25日，星期天历史发展Victoria女王在日记中写道:

Dr.Johngavetheblessedchloroformandtheeffectwassoothing,quietinganddelightfulbeyondmeasure.第4页,共43页，2024年2月25日，星期天历史发展1900s1940s1990s1901年经骶硬膜外穿刺1940年Cleland采用两点法用于分娩镇痛1963年布比卡因1996年罗哌卡因1940年发明硬膜外导管1960s1970s70年代硬膜外阻滞用于分娩镇痛90年代联合阻滞用于分娩镇痛第5页,共43页，2024年2月25日，星期天历史发展1992年美国妇产学院分娩镇委员会报告：分娩导致许多妇女剧烈的痛苦，而这种痛苦往往被视为正常过程而忽略，产妇剧烈阵痛的经历未引起人们对分娩疼痛的重视1995年WHO之全球共同奋斗目标：“2015年人人享受生殖健康”2004年10月11日：第一个“世界镇痛日”2004年10月11日～17日：第一个“中国镇痛周”第6页,共43页，2024年2月25日，星期天历史发展指南ACOGpracticebulletin:clinicalmanagementguidelinesforobstetricians-gynecologistsnumber36,July2002:obstetricanalgesiaandanesthesia.ObstetGynecol2002;100:177-91AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologistsCommetteeonObstetricPractice.ACOGcommitteeopinionno.339:analgesiaandcesareandeliveryrates.ObstetGynecol2006;107:1487-8第7页,共43页，2024年2月25日，星期天概况：美国ASA自1999年起制定《产科麻醉实践指导》，每年都根据临床实践和科研成果做新的补充或更改推荐硬膜外低浓度局麻药+小剂量阿片类硬膜外分泌镇痛率：

1981年22%1992年51%第8页,共43页，2024年2月25日，星期天概况：英国硬膜外分泌镇痛率：

1986年17%1991年19%1991年19%提供24h分娩镇痛服务的机构：

1991年78%1997年90%

第9页,共43页，2024年2月25日，星期天概况：法国硬膜外分娩镇痛率：

1980年1.5%1996年51%剖宫产采用区域麻醉的使用率：

1980年10%1996年76%

第10页,共43页，2024年2月25日，星期天概况国家分娩镇痛率剖宫产率美国85％20％英国98％18.5％法国/西班牙/匈牙利35-75%10-20％澳大利亚/新西兰/奥地利/新加坡/瑞典等10-35%10-20％中国＜1％＞50％第11页,共43页，2024年2月25日，星期天概况世界卫生组织倡导的剖宫产率----15%发达国家剖宫产率10%-20%我国卫生部剖宫产控制标准----30%我国剖宫产率>50%第12页,共43页，2024年2月25日，星期天理论基础分娩疼痛是妇女分娩过程中所产生的一种复杂的生理心理活动既有自身的生化基础，又有强烈的感情色彩NEnglJMed2010:362:1503-10第13页,共43页，2024年2月25日，星期天理论基础分娩疼痛的传导途径第一产程内脏痛:T10-L1第二/三产程内脏痛:T10-L1

躯体痛:S2-S4

NEnglJMed2003:348;319第14页,共43页，2024年2月25日，星期天理论基础不同产程的疼痛途径NEJM348;319:2003第15页,共43页，2024年2月25日，星期天理论基础产生部位和机制牵涉部位神经传导和定位第一产程内脏(子宫)痛平滑肌等长收缩，宫颈扩张，子宫下段退缩下腹部、背、腰骶、肛门T10-L2通过Aδ和C纤维第二产程内脏和躯体痛

产道伸展扩张阴道和会阴部大腿、会阴（包括阴道、直肠、骶部）先露压迫了盆腔痛敏感结构会阴部N：S2-4第三产程内脏和躯体痛

子宫、阴道和会阴会阴（包括阴道直肠和骶）、腹和背部与第二产程相似第16页,共43页，2024年2月25日，星期天理论基础分娩疼痛的特点疼痛级别高持续时间较长随产程进展,疼痛逐渐加剧疼痛平面胸11水平以下镇痛治疗要考虑母婴的安全第17页,共43页，2024年2月25日，星期天镇痛方法必要时可满足手术要求对母婴影响小不影响宫缩和产妇运动作用可靠满足全产程镇痛需求易于给药起效快理想的分娩镇痛1992年美国妇产学院(ACOG)分娩镇痛委员会第18页,共43页，2024年2月25日，星期天镇痛方法药物性镇痛法吸入全麻药静脉麻醉药椎管内麻醉局部麻醉非药物性镇痛法精神性镇痛法针刺镇痛法经皮电神经刺激法水中分娩药物性镇痛为主，非药物性镇痛为辅第19页,共43页，2024年2月25日，星期天镇痛方法:椎管内麻醉镇痛最完善和有效唯一能完全镇痛产妇和新生儿清醒应用最广泛提高自然分娩率椎管内麻醉Revil（1979年欧洲产科年会）：硬膜外阻滞是产科止痛最有效的方法

第20页,共43页，2024年2月25日，星期天镇痛方法：椎管内麻醉NEnglJMed2010:362:1503-10第21页,共43页，2024年2月25日，星期天镇痛方法目前最佳的镇痛模式1腰-硬联合(CSEA)2病人自控硬膜外镇痛(PCEA)3心里安慰(Doula陪伴)第22页,共43页，2024年2月25日，星期天镇痛方法负荷剂量3-5ml持续剂量6-12mlPCA剂量2-5ml锁定时间15-20min局麻药

0.0625%-0.125%布比卡因0.125%左旋布比卡因0.075%-0.15%罗哌卡因阿片类药物2-10ug/ml芬太尼0.5-2ug/ml舒芬太尼CSEAPCEA药物选择起效更快镇痛效果更确切产妇满意度更高失败或不完善率低提高自然分娩率第23页,共43页，2024年2月25日，星期天镇痛方法新型长效局麻药：罗哌卡因左旋布比卡因小剂量阿片类药物：芬太尼舒芬太尼理想的分娩镇痛新的椎管内麻醉技术腰硬联合阻滞（CSEA）连续腰麻镇痛（CSA）连续硬膜外镇痛（LEA）病人自控硬膜外镇痛（PCEA）第24页,共43页，2024年2月25日，星期天镇痛方法:新型长效局麻药新型长效局麻药的共同药理特性安全、有效心脏毒性低不通过胎盘麻醉效能强感觉运动分离第25页,共43页，2024年2月25日，星期天镇痛方法:新型长效局麻药

哪个最好？布比卡因罗哌卡因左旋布比卡因第26页,共43页，2024年2月25日，星期天镇痛方法:新型长效局麻药Boulier（2009）：局麻药的最低镇痛有效浓度(MLAC)模型罗哌卡因VS左旋布比卡因(均复合舒芬太尼)镇痛效能无差异药物罗哌卡因左旋布比卡因MLAC0.023%w/vol(95%CI,0.005-0.041)0.020%w/vol(95%CI,0.008-0.032)用量13.3±5.8mg/h14.4±9.7mg/h总量56.1±32.3mg58.6±27.5mgIntJObstetAnesth.2009

第27页,共43页，2024年2月25日，星期天镇痛方法:新型长效局麻药效能和作用时间与布比卡因相似心脏毒性小低浓度对感觉阻滞与布比卡因相似，运动阻滞较弱多年来一直是椎管内镇痛的主要用药蛋白结合率高因而很少通过胎盘美国唯一可以用于腰麻镇痛的长效局麻药起效时间和持续时间与布比卡因相似心脏毒性小运动阻滞较布比卡因弱布比卡因罗哌卡因左旋布比卡因第28页,共43页，2024年2月25日，星期天镇痛方法:新型长效局麻药WangLZ：三种局麻药镇痛效果、副作用无差异ChinMedJ.2010

BeilinY：罗哌卡因和布比卡因用于分娩镇痛无差异AnesthAnalg.2010CynthiaAW：低浓度应用时，罗哌卡因不比布比卡因有优势InternationalJournalofWomen’sHealth.2009三种长效局麻药均可用于椎管内分娩镇痛第29页,共43页，2024年2月25日，星期天镇痛方法:局麻药复合阿片类芬太尼VS舒芬太尼1提高镇痛效果降低局麻药的浓度和用量缩短起效时间延长麻醉时间2舒芬太尼比芬太尼更有效胎儿没有蓄积所用剂量较小，对母亲、胎儿或新生儿无不良影响3MLilkerS：舒芬太尼和芬太尼复合布比卡因PCEA用于分娩镇痛的临床效能比为6:1JClinAnesth.2009第30页,共43页，2024年2月25日，星期天镇痛方法:局麻药复合阿片类新型长效局麻药复合阿片类药物新型长效局麻药布比卡因罗哌卡因左旋布比卡因阿片类药物芬太尼舒芬太尼低浓度和超低浓度分娩镇痛技术第31页,共43页，2024年2月25日，星期天镇痛方法低浓度连续硬膜外镇痛低浓度大容量比高浓度低容量更有效镇痛良好产妇行动自如维持剂量小花费更低第32页,共43页，2024年2月25日，星期天镇痛方法布比卡因复合舒芬太尼的超低浓度PCEAPCEA配方PCEA设置起始剂量

Bolus：15-20ml0.125%布比卡因+舒芬太尼10μg0.0625%布比卡因+舒芬太尼0.3-0.4μg/ml背景输注:10-15ml/hBolus:12ml锁定时间:15min第33页,共43页，2024年2月25日，星期天镇痛方法药物硬膜外镇痛腰麻镇痛布比卡因0.0625%–0.125%1.25–2.5mg罗哌卡因0.08%–0.2%2.5–4.5mg左旋布比卡因0.0625%–0.125%2.5–4.5mg芬太尼50–100μg15–25μg舒芬太尼5–10μg1.5–5μg硬膜外分娩镇痛需要的容量是5-15ml局麻药若联合用药，应该降低局麻药剂量/浓度和芬太尼/舒芬太尼的剂量，硬膜外应用起始剂量前应用试验剂量第34页,共43页，2024年2月25日，星期天镇痛方法：时机Chestnut(1994)：宫口<4cm和>4cm时开始镇痛相比，不延长产程、增加催产素用量、器械产率和剖宫产率

Ohel(1994)：宫口<3cm与>3cm时开始镇痛相比，不增加器械助产率Rogers(1999)Wong(2005)：宫口<4cm时开始镇痛可以缩短第一产程，不增加剖宫产率第35页,共43页，2024年2月25日，星期天镇痛方法：时机无论潜伏期还是活跃期镇痛均不延长产程、不增加催产素的使用量、不增加手术分娩的发生率镇痛方法应依据患者的病史、产程进展、及医疗条件而定传统观点：进入活跃期宫口开大3cm时

新共识：有止痛要求的任何时候第36页,共43页，2024年2月25日，星期天安全性对母婴的影响

大规模的临床和研究证明，目前常用的分娩镇痛方法对孕妇是安全有效的各种监测及评价胎儿或新生儿的方法均表明，目前常用的分娩镇痛方法对胎儿无明显的不利影响

第37页,共43页，2024年2月25日，星期天安全性对宫缩、产程进展及分娩方式的影响可影响宫缩不影响产程进展不影响分娩方式，但增加器械助产率第38页,共43页，2024年2月25日，星期天安全性产妇发热与宫内感染

椎管内分娩镇痛的产妇体温常升到38℃以上，初产妇发生率为19%，经产妇发生率为1%机制不明：可能因产程延长而增加宫内感染机率，也可能与应激内分泌-免疫网络平衡被打