急性有机磷杀虫药中毒教学

关于急性有机磷杀虫药中毒教学有机磷杀虫药分类剧毒类如甲拌磷(3911)、内吸磷(1059)、对硫磷(1605)高毒类甲基对硫磷、甲胺磷、氧化乐果、敌敌畏中毒类乐果、美曲磷酯（敌百虫）、乙酰甲胺磷(高灭磷)低毒类马拉硫磷第2页,共31页，2024年2月25日，星期天中毒原因生产性中毒(Usedinagriculture)生活性中毒(Usedinlife)第3页,共31页，2024年2月25日，星期天毒物进入途径

有机磷农药可以通过呼吸道、消化道和皮肤黏膜等多种途径被人体吸收而引起中毒第4页,共31页，2024年2月25日，星期天第5页,共31页，2024年2月25日，星期天毒物的体内过程1.吸收：经皮肤、消化道、呼吸道2.分布：体液与组织，主要为肝脏3.代谢：以肝脏为主，肾，胃肠、心、脑、脾、胰、肺等（水解、氧化、还原、结合）酶代谢。多数毒物经代谢后毒性↓，但某些毒物经代谢后毒性反而↑，如对硫磷（1605）氧化成对氧磷后，其毒性↑数倍。其中对胆碱酯酶的抑制作用比氧化前强300倍。美曲磷酯在肝内氧化成敌敌畏，其毒性↑，后在降解失去毒性。如口服或误服敌百虫（中毒类）后用碱性液（5%碳酸氢钠）洗胃，会氧化成毒性更强的敌敌畏（高毒类）4.排泻：以肾脏为主，胃肠、呼吸道、皮肤腺体等→体外。

第6页,共31页，2024年2月25日，星期天有机磷农药的中毒机理

有机磷农药中毒的机理主要是有机磷农药选择性地抑制了神经系统的胆碱酯酶(ChE)活性，使胆碱能神经的传递介质乙酰胆碱（ACh）大量蓄积，作用于胆碱能受体（AChR）导致胆碱能神经系统功能严重紊乱，以至危及呼吸循环功能,严重者导致死亡。第7页,共31页，2024年2月25日，星期天

急性中毒发病时间与毒物品种、剂量和侵入途径密切相关。经皮肤吸收中毒，一般在接触2～6h后发病，口服中毒在10min至2h内出现症状。一旦中毒症状出现后，病情迅速发展。依ACh作用于不同受体,而出现毒蕈碱样(M样)症状、烟碱样(N样)症状及中枢神经系统症状。有机磷中毒的临床表现第8页,共31页，2024年2月25日，星期天有机磷杀虫药中毒临床表现1.急性中毒表现2.迟发性多发性神经病3.中间型综合征4.局部损害第9页,共31页，2024年2月25日，星期天有机磷杀虫药中毒临床表现M样症状副交感神经兴奋所致平滑肌痉挛腺体分泌增加烟碱样表现N样症状，先兴奋后抑制全身横纹肌纤维颤动，肌肉强直性痉挛，直至肌力减退和瘫痪中枢神经系统表现头晕、头痛，严重者有抽搐和昏迷中毒“反跳”现象乐果、氧化乐果和马拉硫磷中毒及剧毒类，稳定期数天至1周后病情突然恶化迟发性多发性神经病变中毒症状消失后2～3周，感觉、运动型多发性神经病变表现中间型综合征屈颈肌、四肢近端肌肉、颅神经麻痹，呼吸肌麻痹。约在急性中毒后24～96小时突然死亡第10页,共31页，2024年2月25日，星期天中毒程度的分度

轻度中毒

主要出现轻度毒蕈碱样症状和中枢症状,表现为头晕、头痛、流涎、出汗、恶心、呕吐、腹痛和无力等。全血ChE活力下降至50%～70%。

中度中毒

在毒蕈碱样症状和中枢症状加重的同时,出现较明显的烟碱样症状。全血ChE活力下降至30～50%。

重度中毒

在上述症状进一步加重中,中枢症状更为突出。表现为神志不清或昏迷,有的可见抽搐;全血ChE活力在30%以下。

一般轻度中毒能自由活动或步态不稳,无肌颤;如出现肌颤、正常活动受影响或步态蹒跚为中度中毒;出现神志不清或昏迷、抽搐或惊厥为重度中毒。第11页,共31页，2024年2月25日，星期天分级依据轻度中毒中度中毒重度中毒M样症状＋＋↑＋↑N样症状＋＋危重表现（肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿）＋胆碱酯酶活力70％～50％50％～30％＜30％中毒程度分级第12页,共31页，2024年2月25日，星期天中间综合征：发生于中毒后24～96h或2～7d，在胆碱能危象和迟发性神经病之间，故称中间综合征。主要表现以肌无力为突出，涉及颈肌，肢体近端肌，颅神经Ⅲ--Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。表现为：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡第13页,共31页，2024年2月25日，星期天迟发性多发性神经病：有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复后1～2w开始发病。首先累及感觉神经，逐渐发展至运动N。趾端发麻、疼痛、脚不能着地，手不能触物，2w后延缓性麻痹足/腕下垂。第14页,共31页，2024年2月25日，星期天对硫磷和甲基对硫磷对硝基酚尿敌百虫三氯乙醇氧化有机磷杀虫药中毒实验室检查全血胆碱酯酶活力测定特异性实验指标，中毒程度，疗效判断均重要尿中有机磷杀虫药分解产物测定第15页,共31页，2024年2月25日，星期天有机磷杀虫药中毒诊断是否中毒诊断中毒程度第16页,共31页，2024年2月25日，星期天有机磷杀虫药中毒诊断有机磷农药接触史或口服史。典型的临床表现：毒蕈碱样症状，烟碱样症状，中枢神经系统症状,特殊气味，肌束震颤为特异性，四肢内侧、颈部和胸部较易观察。阳性的实验室检查结果。（1）全血胆碱酯酶活性测定。（2）毒物检测。（3）尿中有机磷代谢产物测定。第17页,共31页，2024年2月25日，星期天有机磷杀虫药的治疗原则：首先处理危极生命的情况，维持呼吸，保证呼吸道通畅，予气管插管，人工呼吸机辅助通气，维持血压。清洗解毒治疗:抗胆碱药＋胆碱酯酶复能剂其他：血液净化，尤其是血液灌流（注意阿托品等的血药浓度维持）输血浆防治并发症：脑水肿，感染，水电紊乱等综合对症治疗：

-中间型综合征的治疗：以机械通气为主。

-迟发性多发性神经病的治疗：以营养神经为主第18页,共31页，2024年2月25日，星期天有机磷杀虫药的治疗迅速清除毒物特效解毒药的应用早期、足量、联合、规范、重复用药胆碱酯酶复活剂氯磷定碘解磷定双复磷解磷注射液：轻度0.5~1支，中度1~2支，重度2~3支抗胆碱药阿托品：轻度1~3mg，中度5~10mg，重度10~20mg对症治疗胆碱酯酶复活剂应与阿托品两药合用以增加疗效，减少副作用第19页,共31页，2024年2月25日，星期天胆碱酯酶复活剂对解除烟碱样毒作用较为明显用量过大，抑制胆碱酯酶活力对已老化的胆碱酯酶无复活作用对不同的有机磷杀虫药中毒的疗效也不同氯磷定和碘解磷定——内吸磷、对硫磷、甲拌磷、甲胺磷双复磷——敌敌畏及敌百虫第20页,共31页，2024年2月25日，星期天抗胆碱药争夺胆碱受体缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用对毒蕈碱样症状明显好转治疗应达到阿托品化瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺湿罗音减少或消失及心率加快阿托品中毒⑴神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷；⑵瞳孔扩大；⑶心动过速；⑷高热；⑸医源性肺水肿；⑹阿托品减量或停药后症状好转。阿托品依赖：阿托品用量过大、维持时间较长者。一般发生在中毒7天后。第21页,共31页，2024年2月25日，星期天盐酸戊乙奎醚救治有机磷农药中毒的实施

（1）病人确诊后，立即按轻、中、重度中毒肌注给药，除轻度中毒外，盐酸戊乙奎醚首次用药均须与氯磷定伍用，其用量见表。

成人首次用药剂量(mg/人)中毒程度盐酸戊乙奎醚氯解磷定*

轻度 1～2 0～1000

中度 2～4 1000～1500

重度 4～6 1500～2500

*1g氯解磷定相当1.5g碘解磷定

小儿剂量按体表面积折算剂量法计算剂量第22页,共31页，2024年2月25日，星期天1.抗胆碱作用具有选择性

对 M1、M3受体选择性强，对M2受体选择性弱盐酸戊乙奎醚的药理作用2.抗胆碱作用强和全面3.药物吸收快，作用时间长

特异性强、毒副作用小第23页,共31页，2024年2月25日，星期天抗胆碱药长效托宁(盐酸戊乙奎醚)使用简便、安全、长效和疗效确实长效托宁的应用剂量充足的标准主要以口干、皮肤干燥和气管分泌物消失为主，而与传统的“阿托品化”概念有所区别第24页,共31页，2024年2月25日，星期天长托宁化指标1.长托宁化指标(1)口干（口腔分泌物减少）；(2)皮肤干燥；(3)肺部罗音减少或消失；(4)神经精神症状好转；(5)心率不增快，瞳孔不扩大瞳孔扩大和颜面潮红不是“长托宁化”的指标。2.长托宁过量指标：出现明显的精神症状或体征。第25页,共31页，2024年2月25日，星期天

血液灌流有机磷农药大多有较高的脂溶性，以活性炭为吸附剂的灌流对有机磷有较高的清除率，杂质三烷基硫代磷酸酯几乎存在于各种有机磷农药，有人认为是造成有机磷中毒迟发死亡的因素之一，而溶媒苯、酚在市售农药中含量很高，如市售乐果苯的含量高达50％，因此杂质及溶媒的毒性不可忽视。在血液灌流时因解毒剂可同时被吸附，应注意继续应用阿托品及胆碱酯酶复能剂，以维持阿托品化，行血液灌流后，因毒物的清除，应调整解毒剂的用量。重度AOPP者尤其是有阿托品中毒者应尽早血液灌流，可大大降低病死率。第26页,共31页，2024年2月25日，星期天

对症治疗

AOPP患者主要的死因是肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭。休克、急性脑水肿、中毒性心肌炎、心搏骤停等均是重要死因。因此，对症治疗应以维持正常心肺功能为重点，保持呼吸道通畅。出现呼吸衰竭时，立即吸氧、吸痰，必要时行气管插管、人工呼吸；有肺水肿者，用阿托品的同时可给予糖皮质激素、速尿；休克用升压药；脑水肿用脱水剂和糖皮质激素；按心律失常类型及时应用抗心律失常药物；同时维持水电解质、酸碱平衡；给予保肝、抗生素等内科综合治疗。危重患者可输新鲜血治疗，以促进血中毒素排出及胆碱脂酶活力恢复第27页,共31页，2024年2月25日，星期天5、中间型综合征(IMS)的治疗

IMS多发生在重度中毒及早期胆碱酯酶复能剂用量不足的患者，及时行人工机械通气成为抢救成功的关键。在应用人工机械通气的同时可给予突击量氯磷定治疗，其除有复能磷酰化胆碱酯酶作用外，还能保护呼吸肌纤维免受有机磷毒物的损伤，并且还可直接与积聚的乙酰胆碱竞争膈肌N—AChR，发挥治疗作用。第28页,共31页，2024年2月25日，星期天迟发性神经病变的治疗

对症治疗尚无特殊方法，其病程是一种良性经过。早期及时治疗，绝大多数恢复较快，如发展到运动失调和麻痹，则恢复较慢，一般在6个月至2年可痊愈，少有遗留永久性后遗症的患者。治疗可采用以下措施：(1)早期可使用糖皮质激素，抑制免疫反应，缩短病程，泼尼松(强的松)30～60mg，1w后逐渐减量。