特殊病理生理状况患者应用基本原则专家讲座

特殊病理、生理情况患者抗菌药应用基本标准特殊病理生理状况患者应用基本原则第1页肾功效减退患者抗菌药应用

1、基本标准：许多抗菌药品主要经肾排出，而一些抗菌药品含有肾毒性，使用标准以下：

(1)尽可能防止使用肾毒性抗菌药品，确有应用指征时，必须调整给药方案。特殊病理生理状况患者应用基本原则第2页

(2)依据感染严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选取无肾毒性或肾毒性低抗菌药品。

(3)依据患者肾功效减退程度以及抗菌药品在人体内排出路径调整给药剂量及方法。特殊病理生理状况患者应用基本原则第3页2、依据药品体内过程及肾毒性决定剂量。

(1)主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出抗菌药品用于肾功效减退者，维持原治疗量或剂量略减。特殊病理生理状况患者应用基本原则第4页

(2)主要经肾排泄，药品本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性抗菌药品，肾功效减退者可应用，但剂量需适当调整。

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(3)肾毒性抗菌药品防止用于肾功效减退者，如确有指征使用该类药品（氨基糖苷类、万古霉素、氯霉素等）时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，到达个体化给药；也可按照肾功效减退程度(以内生肌酐去除率为准)减量给药，疗程中需严密监测患者肾功效。特殊病理生理状况患者应用基本原则第6页抗菌药品肾功效减退时应用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类利福平克林霉素多西环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素两性霉素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用，按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢唑肟头孢噻肟头孢吡肟氨曲南亚胺培南/西司他丁美罗培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星

磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用，治疗量需降低庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素万古霉素去甲万古霉素替考拉宁氟胞嘧啶伊曲康唑静脉注射剂

防止使用，确有指征应用者调整给药方案*四环素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬

不宜选取肾功效减退感染患者抗菌药品应用

特殊病理生理状况患者应用基本原则第7页肾功效轻、中、重度减退时内源肌酐去除率分别为＞50-90ml/min、10-50ml/min和＜10ml/min。若缺乏内源性肌酐去除率数值，可按下式计算，但可靠性较差。特殊病理生理状况患者应用基本原则第8页男性(ml/min)=（140-年纪）/血肌酐值（mg/dl）×标准体重（kg）/72女性(ml/min)=[（140-年纪）/血肌酐值（mg/dl）×标准体重（kg）/72]×0.85特殊病理生理状况患者应用基本原则第9页标准体重计算方法男性：身高(cm)-105=标准体重(kg)女性：身高(cm)-100=标准体重(kg)特殊病理生理状况患者应用基本原则第10页儿童：标准体重计算，简便方法是：1~6个月：出生体重(kg)+月龄×0.6=标准体重(kg)7~12个月：出生体重(kg)+月龄×0.5=标准体重(kg)1岁以上：8+年纪×2=标准体重(kg)特殊病理生理状况患者应用基本原则第11页肾功效减退者接收抗感染治疗时，不论其肾功效减退程度怎样，首次负荷剂量仍应按正常治疗量，其后维持剂量在肾功效轻、中、重度损害时，将每日剂量分别减为原正惯用量1/2-2/3、1/5-1/2和1/10-1/5，内源肌酐去除率最具参考价值。特殊病理生理状况患者应用基本原则第12页须注意：①老年人因为肌肉组织降低，可能出现假性血肌酐值减低，从而造成药品剂量过大；②妊娠妇女、腹水患者及其它原因所致体液增加患者，肾小球滤过率可增高，按常规给药时剂量可能偏小；特殊病理生理状况患者应用基本原则第13页③妊娠妇女体重应按妊娠前标准体重计算；④对于少尿或无尿患者可假定其内源肌酐去除率为5-8ml/min。特殊病理生理状况患者应用基本原则第14页肝功效减退患者抗菌药应用

1基本标准：需要考虑肝功效减退对该类药品体内过程影响程度以及肝功效减退时该类药品及其代谢物发生毒性反应可能性。但不少药品体内代谢过程还未完全说明。特殊病理生理状况患者应用基本原则第15页

(1)主要由肝脏去除药品，肝功效减退时去除显著降低，但并无显著毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需慎重，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功效。红霉素等大环内酯类（不包含酯化物）、林可霉素、克林霉素属这类。特殊病理生理状况患者应用基本原则第16页

(2)药品主要经肝脏或有相当量经肝脏去除或代谢，肝功效减退时去除降低，并可造成毒性反应发生，肝功效减退患者应防止使用这类药品，氯霉素、利福平、红霉素酯化物（红霉素硬脂酸酯、依靠红霉素、琥乙红霉素）等属这类。

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(3)药品经肝、肾两路径去除，肝功效减退者药品去除降低，血药浓度升高，同时有肾功效减退患者血药浓度升高尤为显著，但药品本身毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功效同时减退患者在使用这类药品时需减量应用。经肾、肝两路径排出青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。特殊病理生理状况患者应用基本原则第18页

(4)药品主要由肾排泄，肝功效减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属这类。特殊病理生理状况患者应用基本原则第19页抗菌药品肝功效减退时应用青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷类万古霉素去甲万古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星诺氟沙星按原治疗量应用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮红霉素克林霉素甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧啶伊曲康唑严重肝病时减量慎用林可霉素培氟沙星异烟肼*肝病时减量慎用红霉素酯化物四环素类氯霉素利福平两性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺药

肝病时防止应用肝功效减退感染患者抗菌药品应用

特殊病理生理状况患者应用基本原则第20页老年患者抗菌药应用因为老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功效减退，在应用抗菌药品时需注意以下事项。特殊病理生理状况患者应用基本原则第21页

1、老年人肾功效呈生理性减退，主要经肾排出抗菌药品按惯用量给药时，易造成药品在体内积蓄，血药浓度增高，出现药品不良反应。老年患者尤其是高龄患者接收主要自肾排出抗菌药品时，应按轻度肾功效减退情况减量给药，可用正常治疗量2/3～1/2。青霉素类、头孢菌素类和其它β内酰胺类大多数品种即属这类情况。特殊病理生理状况患者应用基本原则第22页

2、老年患者宜选取毒性低并具杀菌作用抗菌药品，青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为惯用药品，毒性大氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药品应尽可能防止应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以到达用药安全、有效目标。特殊病理生理状况患者应用基本原则第23页新生儿患者抗菌药应用新生儿期一些主要器官还未完全发育成熟，使用抗菌药品时需注意以下事项：特殊病理生理状况患者应用基本原则第24页

1、新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶分泌不足或缺乏，肾去除功效较差，所以新生儿感染时应防止应用毒性大抗菌药品，包含主要经肾排泄氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢氯霉素。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不可选取上述药品。特殊病理生理状况患者应用基本原则第25页

2、新生儿期防止应用或禁用可能发生严重不良反应抗菌药品。可影响新生儿生长发育四环素类、喹诺酮类禁用，可造成脑性核黄疸及溶血性贫血磺胺类药和呋喃类药防止应用。特殊病理生理状况患者应用基本原则第26页

3、新生儿期因为肾功效尚不完善，主要经肾排出青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类药品需减量应用，以预防药品在体内蓄积造成严重中枢神经系统毒性反应发生。特殊病理生理状况患者应用基本原则第27页

4、新生儿体重和组织器官日益成熟，抗菌药品在新生儿药代动力学亦随日龄增加而改变，所以使用抗菌药品时应按日龄调整给药方案。特殊病理生理状况患者应用基本原则第28页

5、小儿患者抗菌药应用小儿患者在应用以下抗菌药品时应注意：特殊病理生理状况患者应用基本原则第29页5.1、氨基糖苷类抗生素：该类药品有显著耳、肾毒性，小儿患者应尽可能防止应用。临床有明确应用指征且又无其它毒性低抗菌药品可供选取时，方可选取该类药品，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，个体化给药。特殊病理生理状况患者应用基本原则第30页5.2、万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选取。在治疗过程中应严密观察不良反应，进行血药浓度监测，个体化给药。特殊病理生理状况患者应用基本原则第31页5.3、四环素类抗生素：可造成牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。5.4、喹诺酮类抗菌药：对骨骼发育可能产生不良影响，该类药品防止用于18岁以下未成年人。特殊病理生理状况患者应用基本原则第32页

妊娠期、哺乳期患者抗菌药应用

1妊娠期患者抗菌药品应用：妊娠期抗菌药品应用需考虑药品对母体和胎儿两方面影响。

(1)胎儿有致畸或显著毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期防止应用。特殊病理生理状况患者应用基本原则第33页

(2)对母体和胎儿都有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期防止应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以确保用药安全有效。特殊病理生理状况患者应用基本原则第34页

(3)药品毒性低，对胎儿及母体均无显著影响，也无致畸作用者，确有使用抗菌药指征时，妊娠期可选取。可选取药品有：青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和磷霉素等。特殊病理生理状况患者应用基本原则第35页哺乳期患者抗菌药品应用

哺乳期患者接收抗菌药品后，药品可自乳汁分泌，通常母乳中药品含量不高，不超出哺乳期患者每日用药量1％；少数药品乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。特殊病理生理状况患者应用基本原则第36页

然而不论乳汁中药品浓度怎样，均存在对乳儿潜在影响，并可能出现不良反应，如氨基糖苷类抗生素可造成乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸、溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。所以治疗哺乳期患者时应防止选取氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药品时，均宜暂停哺乳。特殊病理生理状况患者应用基本原则第37页FDA分类抗微生物药A.在孕妇中研究证实无危险性

B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性青霉素类头孢菌素类青霉素类＋β内酰胺酶抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者受益大于危险性亚胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药/甲氧苄啶氟喹诺酮类利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多氨基糖苷类四环素类X.对人类致畸，危险性大于受益奎宁乙硫异烟胺利巴韦林抗微生物药在妊娠期应用时危险性分类

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注：（1）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者受益程度及可能风险，充分权衡后决定。特殊病理