graves眼病专题知识VIP

graves眼病专题知识graves眼病专题知识第1页Graves眼病（Graves’ophthalmopathy,

GO），也称甲状腺相关眼病（Thyroidassociatedophthalmopathy,TAO）又称Graves眶病（Graves’orbitopathy,GO）是与甲状腺疾病相关突眼为主要体征眼部病变

TSHR-促甲状腺素受体为共同抗原是器官特异性本身免疫性疾病早期组织学改变为大量淋巴细胞浸润，氨基葡聚糖（GAG）沉积和水肿（炎症活动期）晚期为眼球后组织纤维化（静止期）概述graves眼病专题知识第2页临床表现眼部不适畏光流泪胀痛刺痛烧灼感异物感等视力减退、色盲视力正常时，色盲能够反应视神经受损

3～5%患者因甲状腺功效障碍引发视神经功效障碍而影响视力

Graves眼征

Joffroy征：眼向上看时，前额皮肤不能皱起

VonGraefe征：双眼向下看时，上睑不能随眼球下落，露出白色巩膜

Mobius征：双眼看近物时，眼球辐辏不良

Stellwag征：瞬目降低，炯炯发亮graves眼病专题知识第3页诊疗方法查突眼度、眼底：

1.双眼球或单眼球突出大于18mm或眼球突出相差

>2mm为突眼（除外生理性或假性突眼）

2.眼底可见：视网膜水肿、视网膜动脉搏动、视乳头水肿等影像学指标

眼眶CT、磁共振、生长抑素标识核素扫描（octreoscan）血清学指标graves眼病专题知识第4页graves眼病专题知识第5页graves眼病专题知识第6页

甲亢与GO关系

43%二者同时发生

44%甲亢先于GO5%患者有显著突眼而无甲亢症状

TT3、TT4在正常范围，称甲状腺功效正常GO

单眼受累占10%-20%

诊疗应排除球后占位病情活动约6-12个月后炎症缓解，进入稳定时graves眼病专题知识第7页临床活动性评价1977年美国甲状腺学会（ATA）Graves病眼征分级标准（NOSPECS）等级眼部表现第一英文字母缩写0无眼征和症状N（nosignsorsymptoms）I仅有眼征、而无症状O(onlysigns)II软组织受累症状及眼征S(soft-tissueinvolvement)III突眼（>18mm）P(proptosis)IV眼外肌受累、眼球运动障碍、复视E(extraocularmuscleinvolvement)V角膜受累C(cornealinvolvement)VI视神经受累、视力障碍S(sighloss)0~I级为良性突眼（非浸润性），II~VI级为恶性突眼（浸润性突眼）graves眼病专题知识第8页

临床活动性评价

1992年国际甲状腺学会联合提出

GO活动性评分方法（clinicalactiviyscore，CAS）。1自发性球后疼痛2眼球运动时疼痛3眼睑红斑4结膜水肿5结膜充血6眼阜肿胀7眼睑水肿以上7项表现各为一分，CAS到达3分判断为疾病活动。得分越高，炎症活动度越高。graves眼病专题知识第9页活动性评定CT

GO眼部损害程度与眼外肌总体积一致，眼部CT冠状面直肌肌腹最大面积与总体积改变相一致。MRI

信号强度与含水量相关，可评定球后组织症活动程度SICAM-1（可溶性细胞间粘附因子）

SIL-1受体拮抗因子

GAGIL-6TSAB（甲状腺刺激抗体）

graves眼病专题知识第10页临床严重度评定

年GO欧州研究组（EUGOGO）等级突眼度复视视神经受累轻度19-20间歇性发生VEP或其它检测异常，视力>9/10中度21-23非连续性存在视敏度降低，视力8/10~5/10重度>23连续性存在视敏度显著降低，视力<5/10间歇性：在劳累或行走时发生非连续性：双眼在凝视位是发生严重GO:最少一个重度表现，或两种中度，或一个中度+两种轻度表现graves眼病专题知识第11页治疗第一阶段：控制甲状腺疾病，因为甲状腺功效正常能够改进眼部症状第二阶段：区分活动期与静止期眼病，同时进行临床活动性评分（CAS）以方便选择治疗方案第三阶段：针对GO所处不一样阶段或类型采取不一样处理方式graves眼病专题知识第12页治疗

轻度40%中度33%重度27%轻度自限无需强化治疗以局部和控制甲亢为主1畏光、羞明：有色眼镜2角膜异物感：人工泪液3保护角膜：夜间结膜遮盖4眶周水肿：高枕卧位5轻度复视：棱镜矫正6强制性戒烟7控制甲亢（正常）是基础性治疗graves眼病专题知识第13页中重度GO治疗

糖皮质激素

眶部放疗眶减压术

免疫抑制剂和免疫调整剂

生长抑素类似物矫形或修复手术graves眼病专题知识第14页

强化治疗

糖皮质激素（当前公认最有效治疗方法）干预T和B淋巴细胞功效降低嗜中性、单核和巨嗜细胞炎症浸润抑制免疫活性细胞，抑制细胞因子等介质释放降低眶内成纤维细胞GAG合成和分泌尤其在活动期更为有效，对炎症性改变和视神经障碍作用显著，对还未发生纤维变球外肌功效障碍也有效静脉给药优于口服，全身优于局部（球后或结膜下注射）减药或停药，复发率高graves眼病专题知识第15页常见方法

强松40-80mg/天，分次口服，连续2-4周。后每2-4周减量5-10mg。减量后症状加重则减慢速度。激素治疗需要连续3-12个月。

静脉甲强龙500-1000mg/日一次连用三次，总量不超4.5-6.0g后改强松40mg口服一周后渐减至30mg，到10mg维持六个月治疗过程中要监测肝功效，及高血压、高血糖、电解质紊乱、胃肠道不良反应、感染等。graves眼病专题知识第16页眶部放疗：用于那些对类固醇治疗无效、个别有效或停药复发者，以及伴有进行性突眼、眼球运动障碍及早期视神经压迫征象者非特异性抗炎、降低淋巴细胞浸润有效率约60%与糖皮质激素联合应用可增加疗效放疗累积剂量不得超出20Gygraves眼病专题知识第17页放疗当前国际上多使用放射剂量是每只眼20Gy，分10次照射，连续两周，以减轻放疗所致白内障也有每七天1Gy连续20周方案，其效果一样可观假如患者耐受差，能够采取累积10Gy减半剂量禁忌：年纪小于35岁（因为潜在长久致癌影响）、伴发DR及重度高血压患者（因为眼眶放疗可能增加对视网膜损害）graves眼病专题知识第18页免疫抑制剂环孢霉素（最常见，3个月）环磷酰胺、甲氨蝶呤、FK507、霉酚酸酯等

抑制细胞毒性T细胞激活，抑制抗原呈递对早期、活动性TAO使用较为有效疗效次于糖皮质激素，不推荐单独用副作用感染高血压肝功效

graves眼病专题知识第19页其它药品治疗环氧合酶－2选择性抑制剂：塞来昔布(celecoxib)，Graves病T淋巴细胞能够驱动眼眶成纤维细胞经过环氧合酶－2依赖性前列腺路径分化成脂肪细胞免疫分子拮抗剂：利妥昔单抗(RTX)

，抗CD20单克隆抗体，能够造成一过性B淋巴细胞缺失生长抑素类似物：奥曲肽、兰瑞肽，它经过与细胞表面受体结合抑制淋巴细胞增殖及活化，抑制IFN-γ、IL-1、TNF-α等细胞因子生成治疗效果和副作用有待深入研究证实graves眼病专题知识第20页手术治疗眼眶减压术：用于甲状腺功效障碍视神经病变患者在接收大剂量糖皮质激素治疗1～2周后效果不佳者，能够有效改进或恢复近90%患者双眼视力眼外肌手术：可矫正患者眼外肌功效障碍眼睑手术：可矫正患者眼睑挛缩，改进眼睑位置、闭合或外观graves眼病专题知识第21页全部手术均应在眼病连续处于非活动期最少6个月以上手术治疗次序：减压第一眼肌手术第二眼睑手术第三graves眼病专题知识第22页治疗总结轻度TA