认知知觉障碍的康复评价与训练专题知识专家讲座

第七章

认知与知觉障碍康复认知知觉障碍的康复评价与训练专题知识专家讲座第1页本章内容

概述

注意力障碍记忆力障碍处理问题能力障碍知觉障碍认知康复新技术认知知觉障碍的康复评价与训练专题知识专家讲座第2页第一节概述分类认知康复基础理论评定训练标准注意事项认知知觉障碍的康复评价与训练专题知识专家讲座第3页基本概念认知(cognition)

是认识和知晓事物过程总称。包含感知、区分、记忆、学习、注意、了解、推理和判断方面能力。实际上认知是大脑为处理问題而摄取、储存、重整和处理信息基本功效。认知障碍(cognitivedeficit)是认识过程首先或多方面损害，造成上述过程效率降低或功效受损。认知知觉障碍的康复评价与训练专题知识专家讲座第4页基本概念知觉(perception)

是人对客观事物各部分或属性整体反应，是对事物整体认识或综合属性判别。知觉以感觉为基础，但不是感觉简单相加，而是对各种感觉刺激分析与综合结果，是大脑皮质高级活动知觉障碍(perceptiondeficit)指在感觉传导系统完整情况下大脑皮质特定区域对感觉刺激认识和整合障碍。认知知觉障碍的康复评价与训练专题知识专家讲座第5页认知康复(cognitiverehabilitation)当前还没有学科间或跨学科用作临床和研究目标标准定义传统意义上认知康复是使用一系列治疗技术来帮助改进受损智力、知觉、精神运动、行为技能当代认知康复指系统地利用医学和治疗学专科伎俩用以改进认知功效和因单一或多方面认知损害而受到影响日常活动认知康复是一个干预系统，经过改进在处理和解释信息方面障碍或改变环境来提升日常功效性能力认知知觉障碍的康复评价与训练专题知识专家讲座第6页

认知康复是一个治疗性过程,意在增加或改进个人处理问题能力，并应用获取信息加强日常生活中功效活动。减轻、改进脑损伤所致认知障碍。AmericanAcademyofRehabilitationMedicine认知康复（CognitiveRehabilitation）Nouniversaldefinition认知康复是…认知知觉障碍的康复评价与训练专题知识专家讲座第7页作业治疗师在认知康复中角色帮助患者降低或克服认知与知觉障碍，帮助其重获日常生活及工作所需技巧及能力，提升生活质量，重新融入社会认知知觉障碍的康复评价与训练专题知识专家讲座第8页一、分类因为损伤部位和损伤程度不一样，脑损伤患者可表现出不一样形式和程度认知与知觉障碍认知知觉障碍的康复评价与训练专题知识专家讲座第9页（一）注意力及其障碍注意力(attention)

普通指人们集中于某种特殊内、外环境刺激而不被其它刺激分散能力。是一个主动过程，包含警觉、选择和连续等多个成份。认知知觉障碍的康复评价与训练专题知识专家讲座第10页注意类型重点注意(focusedattention)连续注意(sustainedattention)选择性注意(selectiveattention)交替注意(alternatingattention)分别注意(dividedattention)认知知觉障碍的康复评价与训练专题知识专家讲座第11页日常大多数活动需两种以上类型注意通常，前三者影响患者日常生活BADL；而交替注意和分别注意则影响IADL（如家务活动）及工作能力等有意识地注意普通迟缓又费劲，需要精力集中并包括到一系列处理过程，如学习新技能、处理某个问题等而自动注意则较快，包括平行处理过程，如展现已知技能认知知觉障碍的康复评价与训练专题知识专家讲座第12页注意力损害

（Attention/concentrationdeficits）基本水平进行一项工作时，不能连续注意或充分地注意，对简单刺激有反应如声音或物体高级水平不能把注意力从一件事上转到另一件事上，或分别注意同时发生两件事情

注意力代表了基本思维水平，是记忆前提，这个过程破坏对其它认知领域有负面影响认知知觉障碍的康复评价与训练专题知识专家讲座第13页（二）记忆力及其障碍记忆(memory)是一个动态过程，普通是指既往经历、信息取得、保留与提取。它包括到编码(encoding)、贮存(storing)和提取(retrieving)三个过程。认知知觉障碍的康复评价与训练专题知识专家讲座第14页传统三段式（three-store）记忆模式感觉性记忆(sensorymemory)

信息能否贮存关键，易受注意力影响短期记忆（short-termmemory，STM）又称工作记忆(workingmemory)，是记忆能力暂时储存库和过滤中心，将信息放在大脑中长久保留或是忘记长久记忆（long-termmemory,LTM）大量信息材料长久保留在大脑中，并依据含意进行编码分类认知知觉障碍的康复评价与训练专题知识专家讲座第15页记忆短时记忆瞬时记忆长时记忆语义记忆情节记忆程序性记忆陈说性记忆认知知觉障碍的康复评价与训练专题知识专家讲座第16页运动记忆前瞻性记忆记忆和学习触觉记忆视觉空间记忆听觉记忆视觉物体识别Limbicsystem视觉空间记忆视觉物体区分

记忆功效定位认知知觉障碍的康复评价与训练专题知识专家讲座第17页边缘系统与记忆相关脑区（associatedbrainregioninlimbicsystem）与记忆相关边缘结构(绿色部分)FigureobtainedfromLundy-Ekman,1999,p.330认知知觉障碍的康复评价与训练专题知识专家讲座第18页记忆障碍（MemoryDeficits）遗忘综合征难以学习和记住各种新信息短期记忆能够基本正常不能回想或遗忘发生之前事情时间由数分钟至多年不等其它认知能力基本正常分类逆行性遗忘(retrogradeamnesia)顺行性遗忘(anterogradeamnesia)认知知觉障碍的康复评价与训练专题知识专家讲座第19页认知障碍其它方面信息处理速度和效率降低思索能力和智力全方面下降加入谈话或继续谈话困难知觉混乱，丧失自我意识，不能忽略不感兴趣感觉输入等交流障碍认知知觉障碍的康复评价与训练专题知识专家讲座第20页(三)推理/判断问题大面积脑损伤后，将出现高水平推理/判断问题(reasoning/judgmentproblems)为主思维障碍。表现为分析和综合信息困难，抽象推理能力降低，判断能力差，处理问题能力差。认知知觉障碍的康复评价与训练专题知识专家讲座第21页(四)执行功效障碍执行功效(executivefunctiondeficit)

指允许人们进行目标明确活动时多个认知成份，基本成份包含到达一个目标策划或计划，开启和完成预定目标所需要执行步骤；也包含监督完成工作，必要时修正行为能力许多脑损伤患者难以选择并执行与活动相关目标，不能有效组织处理问题方法认知知觉障碍的康复评价与训练专题知识专家讲座第22页(五)交流障碍交流障碍

(communicationdisorders)是脑损伤后另一个常见问题。通常表现为语言表示、听觉了解、阅读、书写等能力障碍。认知知觉障碍的康复评价与训练专题知识专家讲座第23页（六）失认症（agnosia）是指并非感觉器官功效不全或智力低下、意识不清、注意力不集中、言语困难以及对该事物不熟悉等原因，而是因为大脑损伤，不能经过对应感官感受和认识以往熟悉事物，但仍能够利用其它感觉路径对其进行识别一类症状。是借助某种感觉来认识事物能力障碍，是因为大脑皮质功效障碍而使感觉信息向概念化水平传输和整合过程受到破坏所致。认知知觉障碍的康复评价与训练专题知识专家讲座第24页常见失认症类型视觉失认（visualagnosia）触觉失认（tactileagnosia）听觉失认（auditoryagnosia）认知知觉障碍的康复评价与训练专题知识专家讲座第25页（七）单侧忽略（unilateralneglect）又称单侧空间忽略（unilateralspatialneglect，USN）、单侧不注意或单侧空间失认指对来自损伤半球对侧刺激无反应，主要以视觉形式表现，也能够表现在近体空间触觉及空间表象上表现为以体轴为中心，离体轴越远越轻易忽略损伤部位多见于右脑顶叶以及颞-顶-枕叶结合部位，也见于枕叶、额叶以及丘脑、内囊等处。左侧大脑半球病变也可出现忽略症状，但发生率低且极少迁延到慢性期认知知觉障碍的康复评价与训练专题知识专家讲座第26页单侧忽略与偏盲区分是性质完全不一样障碍偏盲是因为视束和视觉中枢受损所致，患者通常了解障碍存在并主动转头代偿；而单侧忽略者不能意识到存在障碍而无主动代偿动作，即使重复提醒也不能完成认知知觉障碍的康复评价与训练专题知识专家讲座第27页（八)失用症（apraxia）在非肌力下降、肌张力异常、运动协调性障碍、感觉缺失、视空间障碍、语言了解障碍、注意力差或不合作等情况下，不能正确地利用后天习得运动技能进行目标性运动利用障碍依据症状表现和发生机制不一样，临床上将失用症分为运动性失用、意念运动性失用、意念性失用、结构性失用、穿衣失用、步行失用、发音失用、口颜面失用等表现为双侧或一侧失用。多见于左侧脑损伤患者，且常合并失语认知知觉障碍的康复评价与训练专题知识专家讲座第28页(九)躯体构图障碍

（bodyschemedisturbance）指缺乏对本身视觉和心理印象，包含对本身感觉，尤其是与疾病相关感觉，不能区分躯体结构和躯体各部位关系。常见躯体构图障碍有左右分辨障碍、躯体失认、手指失认、疾病失认等。其中手指失认极少单独出现认知知觉障碍的康复评价与训练专题知识专家讲座第29页格斯特曼综合征（Gerstmann'ssyndrome）指双侧手指失认（fingeragnosia）同时合并左右分辨障碍（bilateralspatialagnosia）、失写（agraphia）、失算（acalculia）。与优势半球角回损伤相关，故又称角回综合征认知知觉障碍的康复评价与训练专题知识专家讲座第30页(十)图形-背景分辨困难

（difficultyinfigure-groundidentification）指不能忽略无关视觉刺激和选择必要对象，故不能从背景中区分出不一样形状，不能从视觉上将图形与背景分开。常见有空间定位障碍、地形定向障碍、物体恒常性识别障碍、距离与深度知觉障碍等认知知觉障碍的康复评价与训练专题知识专家讲座第31页二、基础理论信息处理理论神经可塑性理论情境聚焦理论自发恢复理论其它窦祖林,文伟光,欧海宁.脑外伤后认知康复及其理论基础.中国康复医学杂志,,18:625-626认知知觉障碍的康复评价与训练专题知识专家讲座第32页（一）信息处理理论(LuriaTheory)中枢神经系统处理信息3个步骤:神经系统注册刺激事件；中枢神经系统解释并组织原始感觉传入信息；系统把这个刺激和长久记忆中经历进行比较，并将刺激与整体目标联络起来。认知知觉障碍的康复评价与训练专题知识专家讲座第33页Reitan-Wolfson神经心理功效模式输出概念形成推理逻辑分析语言技能视空间技能注意，记忆输入认知知觉障碍的康复评价与训练专题知识专家讲座第34页信息处理理论在脑损伤患者中应用信息处理能力低，大脑吸收信息总量也显著降低。构建和组织信息方面有困难，即有效处理信息策略不能自动地被采取。经过认知再训练和针对问题根源中枢神经系统直接干预等尤其治疗来促进康复重点在于把有效精神活动和行为模式有机结合起来，拓宽脑损伤患者处理不停增加信息能力，以及同化信息能力。认知知觉障碍的康复评价与训练专题知识专家讲座第35页（二）神经可塑性理论神经可塑性(Neuroplasticity)指神经元改变功效、化学成份（产生神经递质总量和类型）及结构能力可塑性证据形态学方面(细胞学)∶脑皮质增厚，树突分枝增加，大量轴突和细胞体产生分子生物学∶BDNF,NF,NT-3等神经递质(激素):ACE,NE,5-Ht,性激素电生理改变认知知觉障碍的康复评价与训练专题知识专家讲座第36页环境对大脑发育和脑损伤恢复影响认知知觉障碍的康复评价与训练专题知识专家讲座第37页（三）情境聚焦理论主要目标是帮助个人到达真实生活目标，让他们选择参加因认知受损受到妨碍现实世界中活动情境化方法可能集中于残损，功效活动，和/或参加性认知知觉障碍的康复评价与训练专题知识专家讲座第38页（四）自然恢复理论(spontaneousrecovery)自然恢复和个体差异高度相关。优势大脑半球，损伤位置;神经受损程度;发病时间，脑损伤时年纪;伤后马上改进速率;发病前功效水平;人口统计学变量、地理和社会环境等;适当认知干预仍是至关主要认知知觉障碍