脑胶质瘤的靶区勾画原则

脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则第1页脑胶质瘤发病概况成人最常见颅内原发肿瘤约占脑肿瘤35%～60%多年发病率呈逐步上升趋势脑胶质瘤的靶区勾画原则第2页脑胶质瘤病理分类共分为四大类：星形细胞肿瘤少突胶质细胞肿瘤混合性胶质细胞肿瘤室管膜肿瘤脑胶质瘤的靶区勾画原则第3页脑胶质瘤WHO分级依据细胞异型性、核分裂、血管增生及坏死程度分Ⅰ～Ⅳ级低等级胶质瘤（Low-gradeglioma,LGG）:WHOⅠ～Ⅱ级高等级胶质瘤（High-gradeglioma,HGG）:

WHOIII～Ⅳ级脑胶质瘤的靶区勾画原则第4页脑胶质瘤术后放疗标准脑胶质瘤放疗靶区勾画标准脑胶质瘤的靶区勾画原则第5页脑胶质瘤术后放疗标准脑胶质瘤放疗靶区勾画标准脑胶质瘤的靶区勾画原则第6页低等级胶质瘤术后放疗标准高等级胶质瘤术后放疗标准（略）脑胶质瘤的靶区勾画原则第7页术后放疗争议较大主要集中在以下两个方面：术后放疗时间问题：术后早期放疗还是疾病进展时？术后放疗剂量问题脑胶质瘤的靶区勾画原则第8页1.术后放疗时间问题脑胶质瘤的靶区勾画原则第9页EORTC22845TrialEORTC22845III期临床随机研究

目标：评价LGG术后患者早期放疗与延迟治疗长久疗效

vandenBentMJ,AfraD,deWitteO,etal.Long-termefficacyofearlyversusdelayedradiotherapyforlow-gradeastrocytomaandoligodendrogliomainadults:theEORTC22845randomisedtrial[J].Lancet,,366(9490):985-990.脑胶质瘤的靶区勾画原则第10页vandenBentMJ,AfraD,deWitteO,etal.Long-termefficacyofearlyversusdelayedradiotherapyforlow-gradeastrocytomaandoligodendrogliomainadults:theEORTC22845randomisedtrial[J].Lancet,,366(9490):985-990.方案设计脑胶质瘤的靶区勾画原则第11页研究结果（1）中位生存期

早期放疗组：7.4年延迟治疗组：7.2年

vandenBentMJ,AfraD,deWitteO,etal.Long-termefficacyofearlyversusdelayedradiotherapyforlow-gradeastrocytomaandoligodendrogliomainadults:theEORTC22845randomisedtrial[J].Lancet,,366(9490):985-990.

脑胶质瘤的靶区勾画原则第12页研究结果（2）中位无进展生存期早期放疗组：5.3年

延迟治疗组：3.5年

vandenBentMJ,AfraD,deWitteO,etal.Long-termefficacyofearlyversusdelayedradiotherapyforlow-gradeastrocytomaandoligodendrogliomainadults:theEORTC22845randomisedtrial[J].Lancet,,366(9490):985-990.脑胶质瘤的靶区勾画原则第13页结论尽管早期放疗与延迟治疗OS无差异,但可延长PFS对年老、局部神经功效缺点、高颅内压或认知力下降患者，应早期放疗对于年轻(＜45岁）、临床仅表现为癫痫、预后良好患者，可采取“waitandsee”策略

vandenBentMJ,AfraD,deWitteO,etal.Long-termefficacyofearlyversusdelayedradiotherapyforlow-gradeastrocytomaandoligodendrogliomainadults:theEORTC22845randomisedtrial[J].Lancet,,366(9490):985-990.脑胶质瘤的靶区勾画原则第14页术后放疗剂量问题EORTC22844TrialNCCTG/RTOG/ECOGStudy脑胶质瘤的靶区勾画原则第15页术后放疗剂量问题EORTC22844TrialNCCTG/RTOG/ECOGStudy脑胶质瘤的靶区勾画原则第16页研究方法及目标Ⅲ期前瞻性临床随机研究共379例LGG术后患者分低剂量组（45Gy/25次）和高剂量组（59.4Gy/33次）研究低等级胶质瘤术后放疗剂量－效应关系

KarimAB,MaatB,HatlevollR,etal.Arandomizedtrialondose-responseinradiationtherapyoflow-gradecerebralglioma:EuropeanOrganizationforRe-searchandTreatmentofCancer(EORTC)Study22844.[J].IntJRadiatOncolBiolPhys,1996,36:549-556.脑胶质瘤的靶区勾画原则第17页研究结果（1）：生存情况中位随访期74个月5年总生存率：

低剂量组:58%

高剂量组:59%5年无进展生存率：

低剂量组:47%

高剂量组:50%

KarimAB,MaatB,HatlevollR,etal.Arandomizedtrialondose-responseinradiationtherapyoflow-gradecerebralglioma:EuropeanOrganizationforRe-searchandTreatmentofCancer(EORTC)Study22844.[J].IntJRadiatOncolBiolPhys,1996,36:549-556.脑胶质瘤的靶区勾画原则第18页研究结果（2）：毒性反应急性反应轻微，两组间未见统计学差异未见明确放射性脑坏死晚期毒性及生活质量两组间未见差异

KarimAB,MaatB,HatlevollR,etal.Arandomizedtrialondose-responseinradiationtherapyoflow-gradecerebralglioma:EuropeanOrganizationforRe-searchandTreatmentofCancer(EORTC)Study22844.[J].IntJRadiatOncolBiolPhys,1996,36:549-556.脑胶质瘤的靶区勾画原则第19页术后放疗剂量问题EORTC22844TrialNCCTG/RTOG/ECOGStudy脑胶质瘤的靶区勾画原则第20页术后放疗剂量问题EORTC22844TrialNCCTG/RTOG/ECOGStudy脑胶质瘤的靶区勾画原则第21页研究方法及目标203例LGG术后患者分低剂量组（50.4Gy/28次）和高剂量组（64.8Gy/36次）对比两组间生存及毒性

ShawE,ArusellR,ScheithauerB,etal.Prospectiverandomizedtrialoflow-versushigh-doseradiationther-apyinadultswithsupratentoriallow-gradeglioma:ini-tialreportofaNorthCentralCancerTreatmentGroup/RadiationTherapyOncologyGroup/EasternCooperativeOncologyGroupstudy[J].JClinOncol,,20:2267-2276.脑胶质瘤的靶区勾画原则第22页研究结果（1）：生存期及TTP5年生存率：

Low-doseRT组:72%

High-doseRT组:65%

ShawE,ArusellR,ScheithauerB,etal.Prospectiverandomizedtrialoflow-versushigh-doseradiationther-apyinadultswithsupratentoriallow-gradeglioma:ini-tialreportofaNorthCentralCancerTreatmentGroup/RadiationTherapyOncologyGroup/EasternCooperativeOncologyGroupstudy[J].JClinOncol,,20:2267-2276.中位肿瘤进展时间（TTP）：Low-doseRT组vsHigh-doseRT组无显著差异（p=0.65)脑胶质瘤的靶区勾画原则第23页研究结果（2）：毒性反应严重CNS放射毒性发生率：

Low-doseRT组

6%

vs

High-doseRT组

10%

ShawE,ArusellR,ScheithauerB,etal.Prospectiverandomizedtrialoflow-versushigh-doseradiationther-apyinadultswithsupratentoriallow-gradeglioma:ini-tialreportofaNorthCentralCancerTreatmentGroup/RadiationTherapyOncologyGroup/EasternCooperativeOncologyGroupstudy[J].JClinOncol,,20:2267-2276.脑胶质瘤的靶区勾画原则第24页结论以上两个研究均表明：高剂量放疗对延长患者生存期无益可能加重放疗毒性反应脑胶质瘤的靶区勾画原则第25页小结完全切除LGG患者（毛细胞型除外）：年纪<40岁，可观察；>40岁且无高危原因者可观察，不然应早期放疗未完全切除LGG患者：年轻、症状稳定或可控者可观察或放疗;年老、局部神经功效缺点、高颅内压或认知力下降患者，应早期放疗放疗推荐放疗剂量为45Gy～54Gy，1.8~2.0Gy/次脑胶质瘤的靶区勾画原则第26页脑胶质瘤术后放疗标准脑胶质瘤放疗靶区勾画标准脑胶质瘤的靶区勾画原则第27页脑胶质瘤放疗靶区勾画标准已实现了由全脑或全中枢放疗到局部野放疗转变逐步转向功效影像与传统解剖影像相结合模式脑胶质瘤的靶区勾画原则第28页高等级胶质瘤靶区勾画标准包含间变性少突胶质瘤、间变性星形细胞瘤和胶质母细胞瘤影像学资料：参考手术前、后MRI靶区定义：靶区剂量：CTV：54~60Gy，1.8~2.0Gy/次GTV：术后MRI强化区+瘤床CTV：GTV+2~3cm（包全MRIT2W水肿区）PTV：CTV+0.5cm＊须注意包全解剖学易受侵犯区域，如胼胝体脑胶质瘤的靶区勾画原则第29页TumorbedTumorbedCTV1CTV1CTV2瘤床+2~3cm为CTV1，若CTV1>250cm3，照射至46~50Gy时，可缩野至瘤床外1cm（CTV2），推量至60Gy脑胶质瘤的靶区勾画原则第30页低等级胶质瘤靶区勾画标准包含星形细胞瘤和少突胶质瘤影像学资料：参考手术前、后MRI靶区定义：靶区剂量：CTV：45~54Gy，1.8~2.0Gy/次

GTV：MRIT2W或FLAIR异常高信号区

CTV：GTV+1~2cmPTV：CTV+0.5cm脑胶质瘤的靶区勾画原则第31页GTVCTV脑胶质瘤的靶区勾画原则第32页室管膜肿瘤包含室管膜瘤和间变性室管膜瘤CSF检验：术后2~3周影像学资料：参考手术前、后颅脑+全脊髓MRI放疗标准：局部野放疗：MRI及CSF检验脊髓均阴性者

全中枢+局部野放疗：MRI或CSF检验阳性者脑胶质瘤的靶区勾画原则第33页室管膜肿瘤靶区定义：

局部野：全中枢+局部野：

靶区剂量：

全中枢剂量：36Gy，1.8~2.0Gy/次

脑部原发灶CTV总剂量：54~59.4Gy，1.8~2.0Gy/次

脊髓转移灶总剂量：45GyGTV：瘤床+术后MRI强化区CTV：GTV+1~2cmPTV：CTV+0.5cm全中枢：全脑+全脊髓（S3下缘）局部野：同上脑胶质瘤的靶区勾画原则第34页MRI缺点多项研究证实MRI并不能准确地显示脑胶质瘤实际边界立体定向活检发觉MRI：敏感性：96%

特异性：53%

准确性：68%

对术后患者，MRI更难于区分肿瘤残留和浸润及术后非特异性改变（如血管增生、炎症反应、胶质增生等）脑胶质瘤的靶区勾画原则第35页功效成像技术反应肿瘤组织代谢、生理及分子生物学改变，为传统影像学提供功效代谢信息衍生出生物靶区（biologictargetvolume

，BTV）概念在脑瘤中应用较多有PET、MRS等脑胶质瘤的靶区勾画原则第36页11C-MET-PET显像原理经过L-氨基酸转换系统进入细胞内，参加蛋白质合成在胶质瘤细胞内高浓聚，正常脑组织和炎症组织摄取率低，对比显著FDGMET脑胶质瘤的靶区勾画原则第37页11C-MET-PET诊疗价值11C-MET-PET

：敏感性：76%～95%

特异性：87%～100%

准确性：79%Braun等发觉：阳性预测值：96％阴性预测值：43%

脑胶质瘤的靶区勾画原则第38页PET与MRI融合图像各体积示例图

图1-111C-MET-PET和MRI融合图像上各体积及距离示例图Vol-MRI（T2/Gd）Vol-MET∪Vol-MRIVol-METVol-MET∩Vol-MRIVol-MRIminusVol-MET∩Vol-MRIVol-METminusVol-MET∩Vol-MRIMDMaximaldistancebetweenPETandMRIMRI强化区或异常高信号区体积11C-MET-PET异常高代谢区体积

PET与MRI并集体积

PET与MRI交集体积MRI在PET外体积PET在MRI外体积二者边界最大距离脑胶质瘤的靶区勾画原则第39页定量分析结果（1）表1-3.11C-MET-PET与MRIT1W增强图像显示病灶位置及范围对比结果脑胶质瘤的靶区勾画原则第40页定量分析结果（2）表1-2.11C-MET-PET异常高代谢灶与MRIT1W增强图像强化区之间各体积统计学变量58%51%≥2.0cm占50%,≥3.0cm占23.3%脑胶质瘤的靶区勾画原则第41页定量分析结果（3）表1-5