外科常见疾病药物的合理应用专家讲座

主要内容

外科镇痛药品合理使用外科抗菌药品合理使用外科营养药品合理使用外科其它药品合理使用外科用药临床案例分析外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第1页外科镇痛现实状况围术期疼痛管理理论进展外科镇痛药品选择提要外科镇痛药品合理使用外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第2页术后疼痛现实状况并不乐观82%患者在手术后至出院后2周存在术后疼痛这些患者中86%为中到极重度疼痛不一样程度术后疼痛患者所占百分比(%)轻度疼痛中度疼痛重度疼痛极重度疼痛全部疼痛JeffreyL.Apfelbaum,etal.AnesthAnalg;97:534-4086%外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第3页流行病学-回顾性调查PakinFMandKehletHAnesthesiology手术类型疼痛综合征发生率截肢术幻肢痛30-81%开胸手术开胸术后疼痛(PTPS)>50%乳腺手术乳腺切除术后疼痛(PMPS)疤痕疼幻觉痛上肢肩部疼痛11-57%13-24%12-51%胆囊手术胆囊切除术后疼痛(PCS)3-56%腹股沟疝腹股沟痛11.5%(0-37%)外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第4页外科镇痛现实状况围术期疼痛管理理论进展外科镇痛药品选择提要外科镇痛药品合理使用外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第5页围术期疼痛管理---标准08年1月发表《骨科常见疼痛处理教授提议》指出术后镇痛标准为

多模式镇痛、及早开始镇痛、个体化镇痛发挥镇痛协同或相加作用降低单一用药剂量和不良反应提升对药品耐受性加紧起效时间延长镇痛时间

提倡超前镇痛，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗治疗方案、剂量、路径及用药时间个体化最终目标是应用最小剂量到达最正确镇痛效果多模式镇痛及早开始镇痛个体化镇痛邱贵兴等,《中华骨科杂志》.(1):78-81外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第6页剖析术后疼痛背后根本原因促进释放释放激活释放1.杜权,等.国际麻醉学与复苏杂志.;28(1):48-53.2.JeremyN.Cashman,etal.Drugs.1996;52(5):13-23.3.SamHarirforoosh,etal.ExpertOpin.Drugsaf.

;8(6):669-681.4.YiFeng,etal.TheJournalofPain.;9(1):45-52.PGE2促炎细胞因子(IL-6、IL-1β、TNF-α等)PGs炎症是术后疼痛罪魁祸首1PG，前列腺素；前列腺素合成产物(PGs)包含前列腺素E2(PGE2)、前列腺素I2(PGI2)等。IL-6，白介素6；IL-1β，白介素1β；TNF-α，肿瘤坏死因子-α外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第7页

镇痛药品作用机制外周神经元背角脊根神经节疼痛选择性NSAIDs抑制COX-2表示降低术后痛觉超敏传入调制外周伤害感受器损伤阿片类药品与阿片受体结合产生镇痛作用1GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.;31(1):6-13.非选择性NSAIDs镇痛并消除外周炎症、水肿外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第8页术后镇痛现实状况外科疼痛管理理论进展外科镇痛药品选择提要外科镇痛药品合理使用外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第9页临床惯用镇痛药品解热镇痛药，但不具备抗炎作用单独应用对轻至中度疼痛有效与其它镇痛药品联用发挥镇痛相加或协同效应。对乙酰氨基酚NSAIDs(除对乙酰氨基酚)镇痛镇痛阿片类药品镇痛+抗炎徐建国等，《疼痛药品治疗学》，:132-133孙燕等，《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》，:28-29对乙酰氨基酚外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第10页

有确实可靠镇痛效果，但恶心、呕吐等不良反应不容忽略；

应用于腹部手术围术期镇痛易引发肠麻痹，影响肠功效恢复；手术创伤可引发痛觉敏化，阿片类药品使用加剧痛觉敏化。临床惯用阿片类药品（吗啡、哌替啶、曲马多）《江苏省基本药品增补药品处方集》阿片类药品临床惯用镇痛药品外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第11页NSAIDs药品多数兼具解热、镇痛、抗炎作用；不影响肠功效恢复；不良反应：胃肠道损害、肝肾功效损害、影响凝血功效临床惯用口服NSAIDs药品（索米痛、美洛昔康、布洛芬等）《江苏省基本药品增补药品处方集》临床惯用镇痛药品外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第12页NSAIDs药品依据NSAIDs化学结构可分为以下5类：

水杨酸类：阿司匹林、二氟尼柳等。

乙酸类：双氯芬酸等。

丙酸类：布洛芬、酮洛芬等。

昔康类：美洛昔康等。这类药品抗炎和镇痛作用较水杨酸类、丙酸类强，但易致消化道损伤。

昔布类：塞来昔布等（选择性NSAIDs）。抗炎、解热、镇痛作用与水杨酸类、丙酸类NSAIDs相当，但胃肠道、神经、肝和肾等不良反应较前四类药品更少见。临床惯用镇痛药品外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第13页围术期疼痛药品选择随时评定，随时调整方案！外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第14页主要内容

外科麻醉药品合理使用

外科抗菌药品合理使用外科营养药品合理使用外科其它药品合理使用外科用药临床经验分析外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第15页抗菌药品前世今生抗菌药品使用主要问题抗生素预防性使用规范提要外科抗菌药品合理使用外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第16页1928年，英国细菌学家弗莱明爵士发觉青霉素，开启了抗生素时代1944年，美国新泽西大学分离出链霉素，有效治愈了流传千年结核病1948年，最早广谱抗生素——四环素出现了，并广泛用于家畜喂养1956年，礼来企业创造了万古霉素

抗菌药品前世今生外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第17页1975年，以罗氏芬为代表三代头孢问世1961年，意大利科学家发觉头孢菌素，一代、二代头孢菌素相继出现

伴随三代、四代头孢广泛应用MRSA、ESBLs等耐药菌显著增多1993年，施贵宝企业四代头孢马斯平上市抗菌药品前世今生外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第18页头孢菌素类抗G+球菌抗G-杆菌酶稳定性第一代头孢菌素

头孢拉定头孢羟氨苄第二代头孢菌素

头孢呋辛

第三代头孢菌素

头孢噻肟头孢克肟

头孢曲松头孢唑肟

第四代头孢菌素《江苏省基本药品增补药品处方集》外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第19页泰能、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、卡泊芬净等等王牌不停涌现1985年，默沙东企业亚胺培南（泰能）上市——最终王牌抗菌药品前世今生外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第20页伴随时间流逝，抗菌药品似乎变得不再那么强大产生耐药性、二重感染出现新感染或已控制感染“死灰复燃”抗菌药品前世今生外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第21页年，《Lancet》发表一篇论文，发觉携带有NDM-1基因超级细菌

又称：新德里金属β-内酰胺酶1基因年肆虐欧洲肠出血性大肠杆菌（EHEC）抗菌药品前世今生外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第22页

信号和警示

“抗生素时代”（1941-1975）已经结束！多重耐药预示我们进入了“后抗生素时代”！（Post-antibioticera）

抗菌药品前世今生外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第23页抗菌药品前世今生抗菌药品使用主要问题抗生素预防性使用规范提要外科抗菌药品合理使用外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第24页1.使用无指征或指征不强2.不注意患者生理、病理情况3.不合理预防性使用、局部使用、联合使用4.习惯于“传统”处方5.品种选择问题6.给药方案问题7.忽略配伍禁忌和药品交互作用8.商业原因及其它外科抗菌药品使用主要问题外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第25页围手术期预防用药不合理是外科滥用抗生素中最普遍、最突出问题。大量临床研究表明，术后连续用药甚至用至拆线也无法深入降低感染发生率。外科抗菌药品使用主要问题外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第26页选药不妥给药方法不妥给药间隔不妥未依据肝肾功效调整监测方法不妥预防性抗生素使用不妥—原因分析外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第27页

选药不妥抗菌药品选择除覆盖病原菌外，还应依据药品药代动力学性质合理选药比如：胆道感染选药除覆盖G-及厌氧菌外，宜选择经胆汁排泄药品，比如：头孢哌酮、头孢曲松，不宜选择经肾脏排泄药品，比如：头孢他啶。外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第28页给药方法不妥时间依赖型抗菌药品一天一次给药β-内酰胺类抗生素溶媒种类与量选择错误甲硝唑注射液局部冲洗外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第29页

给药间隔不妥青霉素类及头孢菌素类抗菌药为时间依赖型抗菌药，抗菌效力与血药浓度超出MIC时间相关。给药间隔宜按说明书要求：q12h、q8h或q16h。喹诺酮类药为浓度依赖性抗菌药，抗菌效力随血药浓度升高而增强，宜大剂量每日一次用药。比如：左氧氟沙星0.5gqd效果最正确。外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第30页肝肾功效不全患者未调整用药肝肾功效不全患者宜依据药品代谢特点调整用药剂量及给药间隔。比如：头孢哌酮主要经胆汁排泄，同时合并肝肾功效损害患者每日头孢哌酮剂量不应超出2g。外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第31页

治疗药品监测方法不妥老年人、长疗程、万古霉素谷浓度过高(30~65mg·L-1)是万古霉素引发肾毒性危险原因。所以，该类患者监测肾功效同时应监测万古霉素谷浓度以确保患者用药安全、有效。方法：万古霉素给药后3~4个维持剂量时，在下一次给药前30min采集血药谷浓度维持在15~20mg·L-1。外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第32页抗菌药品前世今生抗菌药品使用主要问题抗生素预防性使用规范提要外科抗菌药品合理使用外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第33页抗菌药品使用规范性文件《卫生部办公厅关于深入加强抗菌药品临床应用管理通知》卫办医政发〔〕38号《全国抗菌药品临床应用专题整改》卫办医政发〔〕32号

外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第34页Ⅰ类切口预防用药适应证范围大、时间长(＞2小时)或失血量大(＞1500ml)手术；

手术包括主要脏器，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；一旦发生感染将造成严重后果者；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等

有感染高危原因者，如高龄(＞70岁)、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功效缺点或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接收器官移植者、长久使用糖皮质激素者等)、营养不良等。不包含疝修补术补片外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第35页Ⅰ类(清洁)切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性表皮葡萄球菌），普通首选第一代头孢菌素作为预防用药。我院抗感染药品使用规范要求：心脏大血管手术应选择第一、二代头孢菌素；（Ⅰ类切口手术惯用预防抗菌药品单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g）对β-内酰胺类过敏者，可选取克林霉素（0.6～0.9g静脉给药）预防葡萄球菌感染；可选取氨曲南（1～2g静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。

Ⅰ类切口预防用药方案外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第36页应于术前30min～2h内（剖宫产手术除外）

，或麻醉开始时，并在医嘱中写明；预防用药应静脉滴注，溶媒体积≤100ml，普通应30min滴完以到达有效浓度；心功效不全患者可延长滴注时间至1~2h；克林霉素另有要求，按药品说明书等相关要求执行。

Ⅰ类切口预防用药方案外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第37页抗菌药品有效覆盖时间应包含整个手术过程和手术结束后4h。选择半衰期短抗菌药品时，若手术时间≥3h，或失血量≥1500ml，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。普通应短程预防用药，择期手术结束后无须再用。若患者有显著感染高危原因，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至24h，特殊情况可延长至48h。Ⅰ类切口预防用药方案外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第38页腹腔镜胆囊切除抗菌药品使用规范常规腹腔镜胆囊切除术头孢呋辛1.5g术前30分钟静脉滴注，术后不再使用抗菌药品。有青霉素过敏史或青霉素皮试阳性（非过敏性休克或即刻反应），应先行头孢呋辛皮试。皮试阴性，可使用该药作为预防用药；皮试阳性，提议使用氨曲南作为预防用药。外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第39页若术中出现以下情况，可酌情调整抗菌药品使用术中发觉胆囊炎症较重，胆囊壁炎性充血水肿，或呈慢性炎性增厚，但依然顺利完成手术。术后24小时内可再使用1次同品种抗菌药品，以后无须再使用抗菌药品。术中解剖困难造成胆囊破损，胆汁溢入腹腔，术后24小时内可再使用1次同品种抗菌药品，以后无须再使用抗菌药品。术中发觉胆囊局部炎症重，胆囊壁有坏死；或已形成胆囊周围炎或有大量胆汁及胆石溢入腹腔；或标本取出后见胆汁为脓性，则转为治疗性用药，术中应取胆汁送病原学检验。

腹腔镜胆囊切除抗菌药品使用规范外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第40页疾病纳入标准1、有经典“转移性右下腹痛”病史，病程小于24h。2、体温＜38.5℃，病程不合并寒战、高热、猛烈呕吐、严重腹泻等症状。3、体检腹部压痛不足右下腹麦氏点，可合并反跳痛但无显著腹肌担心。4、血常规示：白细胞总数＜12.0×109/L，中性粒细胞百分比＜80%。5、年纪＜70岁，无合并心、肺、肝、肾器官功效不全；无糖尿病、无免疫及血液系统疾病；无过分肥胖、无妊娠；无长久激素等免疫抑制药品服用史。6、入院后未行抗菌药品保守治疗。单纯性阑尾炎抗菌药品使用规范外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第41页预防性抗菌药品选择及用药时间1、无青霉素及头孢过敏史者，预防性抗菌药品应选择：头孢呋辛1.5g，（可联用甲硝唑0.5g）术前30分钟静脉滴注。手术时间超出3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂头孢呋辛1.5g（可联用甲硝唑0.5g）。总预防用药时间普通不超出24小时，个别情况可延长至48小时。2、有青霉素过敏史或青霉素皮试阳性者（非过敏性休克或即刻反应），应先行头孢呋辛皮试，皮试阴性者，可使用该药作为预防用药。有青霉素过敏性休克或即刻反应史（半小时内出现过敏反应，常见表现有荨麻疹、支气管哮喘、过敏性肠炎、过敏性鼻炎，甚至过敏性休克）者，应使用氨曲南作为预防用药；有头孢过敏史者（包含皮试阳性）提议使用氨曲南作为预防用药。

单纯性阑尾炎抗菌药品使用规范外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第42页手术名称抗菌药品选择颈部外科(含甲状腺)手术第一代头孢菌素乳腺手术腹外疝手术普通骨科手术经口咽部粘膜切口大手术第一代头孢菌素,可加用甲硝唑心脏大血管手术第一、二代头孢菌素周围血管外科手术胃十二指肠手术颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松胸外科手术(食管、肺)应用人工植入物骨科手术（骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术）阑尾、结直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有重复感染史者可选头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮/舒巴坦泌尿外科手术第二代头孢菌素；环丙沙星妇产科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；包括阴道时可加用甲硝唑附件：常见手术预防用抗菌药品表

外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第43页抗菌药品前世今生抗菌药品使用主要问题抗生素预防性使用规范提要外科抗菌药品合理使用外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第44页评价项目对照组试验组P值切口感染率（%）0.700.356药品选择合格率（%）01000.000开始用药时间合格率（%）64.01000.000连续用药时间合格率（%）8.11000.000连续用药时间（h）83.8±33.46.9±10.4

0.000抗菌药品合理使用指标比较（n=100）腹壁疝病人抗生素使用情况外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第45页药品经济学指标(n=100)评价项目对照组试验组P值住院天数（天）7.5±4.56.5±1.60.032抗菌药品使用金额（元）1034.0±578.39.0±5.7

0.000药品总费用（元）2250.0±2332.6505.2±375.30.000药占比(%)24.3±13.96.1±3.7

0.000腹壁疝病人抗生素使用情况外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第46页I类切口规范使用抗生素，手术后没有发生切口感染现象预防性抗生素使用经验外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第47页主要内容

外科麻醉药品合理使用外科抗菌药品合理使用

外科营养药品合理使用外科其它药品合理使用外科用药临床案例分析外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第48页临床营养支持被誉为20世纪后医学上一大进步肠内营养应用于临床后，改进了危重病人营养情况，提升了危重病治愈率，促进了病人康复

营养支持技术进步外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第49页肠内营养制剂发展1957年Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液;1965年Winitz将肠内营养应用于临床，可维持19周；1970年代开发出以整蛋白作为氮源肠内营养；1973年协和医院首先引进和应用肠内营养制剂VivonexS；1980年代开发出以寡肽、氨基酸作为氮源肠内营养；1990年代发觉可溶性膳食纤维和MCT作用；近10年，糖尿病、肺病、免疫增强型等肠内营养液上市外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第50页1970年-1971年AIO前动物试验法国人Solassol首次报道AIO用于患者1972年医院开始进行AIO配制工业化三腔袋功效型TPN配置1988年1990年年肠外营养制剂发展外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第51页只要胃肠道解剖与功效允许，并能安全使用，应主动采取肠内营养支持。任何原因造成胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养。营养支持理念发展外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第52页

FastTrackSurgery采取有循证医学证据围手术期处理一系列优化办法，以降低手术病人生理及心理创伤应激，到达快速康复。肠内营养理念发展外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第53页怎样实施围手术期营养支持？营养风险评定术前营养支持术后营养支持出院营养支持外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第54页GianottieL,BragaM.etalPreioperativenutritioninpatientsundergoingcancersurgeryArchSurg.1999;134:428-433术前营养支持降低术后感染发生率14/10231/1048.7±2.2613.5±7.99外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第55页序贯营养——补充营养，保护肠道保护肠道结构功效术后即刻术后早期术后中晚期肠外营养整蛋白胃肠道功效出现胃肠功效恢复正常加速康复外科—序贯营养减轻胃肠负担短肽外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第56页术后营养支持●尽可能用肠内营养；●若腹部手术患者术前肠功效正常，则术后24小时开始行空肠营养；●临床营养四步曲：1).肠外营养与管饲结合（全方面营养）；2).管饲；3).管饲与口服结合；4).正常膳食。外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第57页出院营养方案比较方法热卡(Kcal/100g)蛋白(g/100g)口感价格(元/罐）不足优点肠内营养46216.5中96口感普通营养全配方奶粉42415.9好120针对婴儿口感好麦乳精4298.5中16蛋白不足价格低蛋白质粉32080差338成份单一高蛋白老母鸡汤19223.3佳100低热卡传亲情外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第58页维生素

肠内营养配方中添加维生素、微量元素

定时监测血Hb、叶酸、维生素、微量元素

全胃切除术后随访需高度重视补充维生素

预防缺铁性贫血、VitD缺乏性骨病发生肠外营养用药《江苏省基本药品增补药品处方集》外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第59页肠外营养用药脂肪乳（MCT/LCT复合剂）不能用于妊娠妇女（英脱利匹特是唯一可用于孕妇脂肪乳）输注需亲密注意“过量综合征”（脂肪超载综合征）过量综合征：因为遗传代谢原因造成脂肪廓清能力下降，可出现嗜睡、发烧、呼吸急促、心率加紧、血压升高或降低、PLT水平降低、贫血、高脂血症、肝功效异常及昏迷等临床表现《江苏省基本药品增补药品处方集》外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第60页主要内容

外科麻醉药品合理使用外科抗菌药品合理使用

外科营养药品合理使用外科其它药品合理使用外科用药临床案例分析外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第61页调整水电酸碱平衡药品乳酸钠注射液在纠正代谢性酸中毒时,乳酸钠不及碳酸氢钠作用快速和稳定现已少用但在高钾血症伴酸中毒时仍以使用乳酸钠为宜《江苏省基本药品增补药品处方集》外科常见疾病药物的合理应用专家讲座第62页门冬氨酸钾镁适合用于低钾血症，改进洋地黄中毒症状，急慢性肝炎辅助治疗可改进心肌收缩功效，用于慢性心功效不全等高钾血症、急慢性肾衰病人禁用房室传导阻滞病人慎用调整水电酸碱平衡药品《江苏省基本药品增补药品处方集》