老年便秘的评估与干预

老年便秘的评估与干预老年便秘的评估与干预第1页2

复习：大肠解剖结构老年便秘的评估与干预第2页3肠道菌群——一个被遗忘“功效器官”1、成人胃肠道粘膜表面积到达300m2，是与外界环境发生相互作用最大区域。2、在成人胃肠道中定殖着约1014个微生物，其数量是人体体细胞总数10倍。3、正常情况下，成人肠道菌群重量超出1kg。4、编码约330万个特异基因，是人类基因组编码基因数150多倍。老年便秘的评估与干预第3页人体生活着200万亿个微生物，包含细菌、病毒和真菌。

每平方厘米皮肤上生活着超出100万个微生物。

人体是细菌滋生乐园，寄生于咱们身上微生物大多是无害。

培养免疫系统，排挤外来病原体。

广泛分布于皮肤上表皮葡萄球菌，可预防致命葡萄球菌入侵。

人体与其共生微生物一起组成了超级生物体

“有意思是，大家热衷于用杀菌产品给各种表面消毒，而遍布人体细菌却保护着咱们健康。咱们应该重新审阅对微生物敌意。”老年便秘的评估与干预第4页5研究表明平均每个人肠道中定殖细菌总数预计约有1000种，而对整个人群来讲，能够到达10,000到40,000种。人体肠道菌群是一个复杂生态系统，包含细菌、古菌、酵母和纤维状真菌。肠道细菌数量和组成与不一样解剖部位也相关，在人体肠道不一样部位其微生态环境和所定殖细菌数量与组成也存在着显著差异。老年便秘的评估与干预第5页6老年人因为味觉和嗅觉功效减退或消失、牙齿脱落及咀嚼困难等，老人饮食更偏向于高糖高脂肪食物，从而降低植物类食物摄入，以致引发菌群结构出现较大改变。当然老年人肠道菌群改变也有一些与饮食无关，而与其生理和免疫原因相关，老年便秘的评估与干预第6页7肠道菌群功效1.肠道菌群与物质代谢。2.肠道菌群在免疫调控和宿主防御中作用。3、屏障功效：生物屏障、化学屏障、免疫屏障。4.肠道菌群对大脑发育及人类行为影响。5、抗衰老。老年便秘的评估与干预第7页8与肠道菌群相关疾病如：肥胖、糖尿病、代谢综合症、IBD、IBS、结肠癌、肝脏疾病、本身免疫病和乳糜泻、神经行为类疾病其它：美容等相关….老年便秘的评估与干预第8页9

一、便秘基础概念

便秘定义：

排便次数降低、粪便干硬和（或）排便困难。

排便次数降低指每七天排便<3次。排便困难包含

排便费劲、排出困难、排便不尽感、排便费时和需

手法辅助排便。

慢性便秘则是指便秘病程最少为6个月。老年便秘的评估与干预第9页10

便秘流行病学

慢性便秘患病率高发

饮食结构改变、生活节奏加紧精神心理原因、社会原因

我国成人慢性便秘患病率为4%-6%。

北京、天津和西安地域60岁以上老年人高达15%～20%。

北京地域18～70岁成年人发病率为6.07%,女性是男性4倍以上。估算，北京有便秘人约达120万人以上,老年人可占其中50万人以上。老年便秘的评估与干预第10页11

便秘原因分为三大类：

一、功效性疾病所引发便秘

二、器质性疾病所引发便秘

三、药品引发便秘老年便秘的评估与干预第11页12按照病理生理学机制，将功效性疾病所致便秘分为：

功效性便秘分类

慢性传输型便秘（STC）

排便障碍型便秘

混合型便秘

正常传输型便秘(NTC)

老年便秘的评估与干预第12页13√排便障碍型便秘

既往称之为出口梗阻型便秘。在排便过程中腹肌、

直肠、肛门括约肌和盆底肌肉不能有效地协调运动，

直肠推进力不足，感觉功效下降，从而造成直肠排空

障碍。主要表现为排便费劲、排便不尽感、排便时肛

门直肠堵塞感、排便费时、需要手法辅助排便等。功效性便秘分类√慢性传输型便秘（STC）

结肠传输时间延长，进食后结肠高振幅推进性收缩降低。主要症状为排便次数降低、粪便干硬、排便费劲。

老年便秘的评估与干预第13页14

√混合型便秘

患者存在结肠传输延缓解肛门直肠排便障碍

证据。功效性便秘分类√正常传输型便秘(NTC)

多见于IBS,发病与精神心理异常等相关。患者腹痛、腹部不适与便秘相关。老年便秘的评估与干预第14页15

肠道疾病：

结肠肿瘤、憩室、肠腔狭窄或梗阻、巨结肠、结直肠术后、肠扭转、直肠膨出、直肠脱垂、痔、肛裂、肛周脓肿和瘘管、肛提肌综合征、痉挛性肛门直肠痛。

神经系统疾病:

自主神经病变、脑血管疾病、认知障碍或痴呆、多发性硬化、帕金森病、脊髓损伤。

器质性便秘器质性便秘常见原因：

老年便秘的评估与干预第15页16内分泌和代谢性疾病:

严重脱水、糖尿病、甲状腺功效减退、甲状旁腺功效亢进、多发内分泌腺瘤、重金属中毒、高钙血症、高或低镁血症、低钾血症、卟啉病、慢性肾病、尿毒症等。

肌肉疾病:

淀粉样变性、皮肌炎、硬皮病、系统性硬化。

器质性便秘老年便秘的评估与干预第16页1017引发便秘药品：

1、抗抑郁药、抗癫痫药、抗震颤麻痹药、抗精神病药

2、解痉药、含铝或钙抗酸药、含铋剂胃粘膜保护剂

3、钙拮抗剂、单胺氧化酶抑制剂、利尿剂、拟交感神经药

4、阿片类药、非甾体抗炎药

5、钙剂、铁剂、止泻药、抗组织胺药

药品性便秘老年便秘的评估与干预第17页18便秘临床表现和对人体影响

（1）排便次数降低最常见，严重者1-2周排便一次，甚至时间更长。

（2）排便费时、费劲，甚至需手法辅助排便（用力按压腹部或用手抠出大便）。

（3）粪便质硬或呈团块状，重者呈羊粪状。

（4）排便时肛门有堵塞感。

（5）有排便后不尽感，总以为有便要排出，但如厕时排出极少，重复屡次排不痛快。

老年便秘的评估与干预第18页（6）腹胀，腹部下坠感。甚至出现腹痛，腹痛部位多不固定。有时伴有肠鸣，有时会在腹部摸到比较硬粪块。或伴有肛门直肠部位疼痛。

（7）嗳气，食欲下降，口中有异味。

（8）个别患者还伴有失眠、烦躁、多梦、抑郁、焦虑等情绪改变。

（9）用力排便诱发心、脑血管疾病——脑出血、急性心肌梗死、心功效不全加重、血压增高等(老年人群更为多见)。

老年便秘的评估与干预第19页哪些便秘患者应到医院就诊？

1、过去大便正常，近期开始出现便秘症状。

2、原有便秘，近日无显著原因而加重者。

3、便条由圆柱型变为扁形或不规则形，或圆柱形便条上有沟槽。

4、粪便中带有脓血或粘液者。

5、有腹胀、腹痛、食欲下降，恶心、呕吐者

6、便秘经饮食、运动等基础治疗而无改进，甚至药品治疗也效果不佳者。

7、便秘伴近期显著消瘦者。老年便秘的评估与干预第20页21

1、诊疗评定

2、病因评定

3、便秘程度评定

4、功效性便秘病理生理评定

5、判别诊疗评定-能否排除IBS？

6、胃肠道生存质量指数调查表(GIQLI)7、治疗效果评定：Cleveland便秘评分系统

8、精神心理社会原因评定

二、便秘评定

老年便秘的评估与干预第21页22

诊疗评定

便秘诊疗是基于症状诊疗。便秘不单是排便次数降低，还要有粪便干硬和（或）排便困难。

慢性便秘患者还常表现为便意降低或缺乏便意、想排便而排不出（空排），排便费时、每日排便量少，可伴有腹痛、腹胀、肛门直肠疼痛等不适。

应详细了解病史：便次、便意、排便是否困难或不畅以及粪便性状，伴随胃肠道症状等。

功效性便秘可参考罗马Ⅲ诊疗标准。诊疗评定老年便秘的评估与干预第22页23

功效性便秘罗马Ⅲ诊疗标准：

1．必须满足以下2条或多条：

a．排便费劲(最少每4次排便中有1次)；

b．排便为块状或硬便(最少每4次排便中有1次)；

c．有排便不尽感(最少每4次排便中有1次)；

d．有肛门直肠梗阻和(或)阻塞感(最少每4次排便中有1次)；

e．需要用手操作(如手指辅助排便、盆底支撑排便)以促进

排便(最少每4次排便中有1次)；

f．排便少于每七天3次。

2．不用缓泻药几乎没有涣散大便。

3．诊疗IBS条件不充分。

诊疗前症状出现最少6个月，近3个月满足以上标准。诊疗评定老年便秘的评估与干预第23页24

病因评定：

排除器质性便秘及药品性便秘，可诊疗功效性便秘。

应进行常规检验：

全身体格检验、腹部检验和肛门直肠指检。粪常规和隐血试验应作为慢性便秘患者常规检验和定时随访项目。

有没有报警症状：

便血、粪隐血试验阳性、贫血、消瘦、显著腹痛、腹部包块、有结直肠息肉史和结直肠肿瘤家族史等，应该常规行结肠镜检验。

老年便秘的评估与干预第24页25

判别诊疗评定：

排除了器质性便秘，排除了药品引发便秘，能否排除功效性肠病中肠易激综合征（IBS）？

IBS罗马Ⅲ诊疗标准：

重复发作腹痛或不适．最近3个月内每个月最少有3天出现症状，合并以下2条或多条：

1．排便后症状缓解

2．发作时伴有排便频率改变

3．发作时伴有大便性状(外观)改变

诊疗前症状出现最少6个月。近3个月满足以上标准。

不适，意味着感觉不舒适而非疼痛。疼痛和(或)不适出现

频率最少为每七天2天。老年便秘的评估与干预第25页26

便秘程度评定：

依据便秘和相关症状轻重及其对生活影响程度分为轻度、中度、重度。

轻度指症状较轻，不影响日常生活，经过整体调整、短时间用药即可恢复正常排便。

重度指便秘症状重且连续，严重影响工作、生活，需用药品治疗，不能停药或药品治疗无效。

中度则介于轻度和重度之间。老年便秘的评估与干预第26页27

功效性便秘病理生理评定：

评定方法有四种：

（1）结肠传输试验：（2）肛门直肠测压：

（3）球囊逼出试验：（4）排粪造影：

经过以上方法将功效性便秘分为四型：

1、慢传输型便秘（STC）2、排便障碍型便秘

3、混合型便秘

4、正常传输型便秘（NTC）

以上检测及分型意义：所获数据虽不是临床诊疗和治疗所必需资料，不过，是对肠道和肛门直肠功效及形态学异常程度进行科学评定，对治疗方法选择、疗效评定是必要。对难治性便秘患者，在药品治疗无效或外科手术前应行相关检验。

老年便秘的评估与干预第27页28

病理生理评定方法介绍：

（1）结肠传输试验：随餐顿服不透X线标志物（含有20个小钡条胶囊），于48小时和72小时各拍摄腹部平片1张，经过观察小钡条排出情况，了解结肠传输功效。依据标志物分布计算结肠传输时间和排出率，判断是否存在结肠传输延缓、排便障碍。该方法简易、价廉、安全。对考虑手术治疗患者可术前重复检验。

老年便秘的评估与干预第28页29老年便秘的评估与干预第29页2030（2）肛门直肠测压：用专用机器进行。能评定肛门直肠动力和感觉功效，监测用力排便时盆底肌有没有不协调性收缩、是否存在直肠压力上升不足等。如结肠缺乏特异推进性收缩波、结肠对睡醒和进餐缺乏反应，则有利于结肠无力诊疗。

病理生理评定方法介绍：

老年便秘的评估与干预第30页31（3）球囊逼出试验：可反应肛门直肠对球囊(可用水囊或气囊）排出能力，健康人可在60秒内排出球囊。球囊逼出试验作为功效性排便障碍筛查方法简单、易行。

（4）排粪造影：在X线透视下，将一定剂量钡糊注入直肠，模拟生理性排便活动，动态观察肛门直肠功效和解剖结构改变。对难治性排便障碍型便秘，排粪造影是外科决定手术治疗方式主要依据。病理生理评定方法介绍：

老年便秘的评估与干预第31页32Cleveland便秘评分系统：

0分为正常，30分为严重便秘。用来评定便秘治疗效果。（多用于科研）

胃肠道生存质量指数调查表(GIQLI)：

该调查表列出了36个问题，每个问题有5个选项。详细计分方法是：情况最严重评分4分，最轻者评分0分，以这类推。最终将各项计分求和，总分即GIQLI评分。健康个体评分为125.8±13。此表能够经过不一样时间评分来评价便秘治疗效果。（多用于科研）

治疗效果评定：老年便秘的评估与干预第32页33

慢性便秘患者常伴睡眠障碍、焦虑抑郁情绪，提议早期了解患者心理状态。应尤其注意对精神心理、睡眠状态和社会支持情况评定，分析判断心理异常和便秘因果关系。使患者充分认识到良好心理状态和睡眠对缓解便秘症状主要性。存在严重精神心理异常患者应转至精神心理科接收专科治疗。

心理评定：老年便秘的评估与干预第33页34

干预目标：

缓解症状，恢复正常肠道动力和排便生理功效。

总标准：

个体化综合治疗，包含推荐合理膳食结构，建立正确排便习惯，调整患者精神心理状态；对有明确病因者进行病因治疗；需长久应用通便药维持治疗者，应防止滥用泻药；外科手术应严格掌握适应证，并对手术疗效作出客观预测。三、便秘干预

老年便秘的评估与干预第34页35

重视基础治疗，只有在基础治疗无效时才选择药品治疗。

调整生活方式：

合理膳食

多饮水

适当运动

建立良好排便习惯

养成定时排便规律

调整患者精神心理状态

干预办法：老年便秘的评估与干预第35页36膳食：

增加纤维素和水分摄入，推荐每日摄入膳食纤维25-35克（蔬菜、水果、粗粮中含量较多）。

含膳食纤维丰富食物有麦麸或糙米、粗粮、豆类及其制品、玉米、燕麦等，韭菜、芹菜、白菜、胡萝卜、木耳等蔬菜，含果胶丰富水果如芒果、香蕉、桃、带皮苹果等。

干预办法：老年便秘的评估与干预第36页

★适当增加油脂食物，如花生油、芝麻油、豆油等，植物油能直接润肠，且分解产物脂肪酸有刺激肠蠕动作用。对肥胖、糖尿病、高脂血症者不宜。

★适当喝些酸奶，酸奶中大量短链脂肪酸，能降低肠道内环境pH值,刺激肠粘膜,促进肠道蠕动。酸奶中乳酸菌,经过菌体大量生长改变了肠道渗透压,增加粪便水分,软化粪便。

★易产气食物，能促进肠蠕动，有利排便，如洋葱、萝卜、蒜苗等。

★禁忌饮烈酒、喝浓茶、喝咖啡，忌吃辣椒等刺激性食物。老年便秘的评估与干预第37页

多饮水可促进排便。每日饮水最少1500-毫升。短时多量饮水比分屡次少许饮水效果好。个别病人喝蜂蜜水有效。对有严重心、肾疾病和水肿病人不适合。

适度运动：

可改进便秘，依据本身情况选择运动方式：

身体情况允许者，可慢跑、快走、太极拳等。也能够散步半小时至1小时。运动应该循序渐进，逐步加量。对患有一些慢性病老年人，以运动后不累为度。

不要久坐，可伸伸懒腰，也可做起立、下蹲运动，踢腿运动和转体运动。

可腹部按摩。老年便秘的评估与干预第38页腹部按摩方法示意图老年便秘的评估与干预第39页40养成定时排便规律：

提议定时排便。无便意者天天固定时间在马桶上坐10分钟，天天坚持。这个时间适宜在早晨起床或者自己认为其它适当时间。注意力集中，不看书、看报、听广播等。

提议在服通便药时，请应在固定时间，因为药品起效时间也是相对固定，定时吃药，定时排便，有利于养成排便规律。

重视便意，有便意时，应该马上排便。

调整焦虑、抑郁情绪，改进失眠状态。

※只有建立了良好排便习惯，才能真正完全处理便秘问题。

干预办法：老年便秘的评估与干预第40页41药品干预：

选取通便药时应考虑循证医学证据，要考虑药品安全性、药品依赖性以及价效比。防止长久使用剌激性泻药。

干预办法：老年便秘的评估与干预第41页42干预办法：

一、容积性通便剂：如麦麸、欧车前等。

二、渗透性泻剂：如福松、乳果糖、硫酸镁等。

三、刺激性泻剂：包含比沙可啶、酚酞、蒽醌类药品

和蓖麻油等。蒽醌类如番泻叶、大黄、芦荟等。四、润滑性泻剂：主要是一些灌肠剂和栓剂。如液体石蜡、甘油灌肠剂、开塞露和多库酯钠等。五、其它：促动力药品和微生态制剂如普芦卡必利，整肠生，双歧杆菌四联活菌片等。通便药种类：老年便秘的评估与干预第42页3043

成份：主要为植物纤维，如欧车前亲水胶散剂、纤维素各种制剂如小麦麸皮、甲基纤维素等。这些药品多起源于植物。

作用：类似膳食纤维，经过在肠道内吸收水分，增加粪便含水量和粪便体积，轻度刺激肠蠕动，引发缓解通便作用。同时该类物质还能够在结肠被肠道内细菌酵解，增加肠内渗透压，阻止肠道内水分吸收，增强导泻作用。容积性通便剂：老年便秘的评估与干预第43页44容积性通便剂使用关键点：

服用后一至数天内即可起效，口服不吸收，无全身作用，可长久使用，服用时应多喝水。

欧车前制剂为天然纤维素，可被细菌降解，引发产气增加造成腹胀。这类药品主要适合用于轻度便秘患者，大剂量可能造成严重腹胀。容积性通便剂：老年便秘的评估与干预第44页45

可在肠内形成高渗状态，吸收水分，增加粪便体积，剌激肠道蠕动，用于轻、中度便秘患者，可作为长久应用伎俩，但不适于暂时性便秘快速通便治疗。

这类药品主要有：聚乙二醇（福松）、乳果糖（商品名杜秘克）、盐类泻药（如硫酸镁）和甘露醇等。

渗透性泻药：

老年便秘的评估与干预第45页46福松（聚乙二醇4000散剂）：

口服后不被肠道吸收，不良反应少。

乳果糖：

在小肠不吸收，被结肠内细菌分解为乳酸和乙酸，用于便秘治疗，也可预防和治疗肝性脑病。可引发腹胀，疗效随时间延长而降低，久用效果不好。

硫酸镁和甘露醇：

主要用于结肠镜检验前肠道准备，在轻、中度便秘时极少应用。渗透性泻药：

老年便秘的评估与干预第46页47

是应用最多、也最广泛泻药。主要有蒽醌类（番泻叶、大黄、芦荟、决明子），以及蓖麻油、比沙可啶等。很多中成药和一些通便茶等多含蒽醌类泻药。

其作用强而快速，其作用于肠神经系统，增强肠道动力和剌激肠道分泌，使肠道蠕动加紧和分泌增加而引发排便。对于长久连续便秘患者可短期应用，能够快速缓解症状。

刺激性泻剂：老年便秘的评估与干预第47页48蒽醌类通便药：

长久应用可致结肠黑变病，其与肿瘤关系有争议。长久应用还可引发肠道平滑肌萎缩和造成不可逆肠神经损害，反而会加重便秘，并形成药品依赖，故提议短期、间断使用。比沙可啶短期按需服用也是安全有效刺激性泻剂：老年便秘的评估与干预第48页49

包含甘油制剂（开塞露、甘油灌肠剂）、液状石蜡、和多库酯钠片等。

甘油制剂如开塞露经过肛门内给药，可润滑并剌激肠壁，软化粪便,使其易于排出。适合用于粪便干、硬，粪便嵌塞，排出比较困难患者暂时使用。润润滑性泻剂：老年便秘的评估与干预第49页50液状石蜡：

能软化粪便，同时润滑肠壁，使粪便易于排除，主要应用于防止排便用力患者，如心肌梗塞、中风、心功效不全患者。液状石蜡口服比较安全，但假如误入气管可引发类脂性肺炎。长久应用可影响脂溶性维生素和钙、磷吸收。

多库酯钠：

为阴离子表面活性剂，口服不吸收，在肠道内破坏粪便表面屏障，使水分进入粪块而软化，并增加其容积，刺激肠蠕动，使粪便易于排出。润润滑性泻剂：老年便秘的评估与干预第50页51

作用：促动力药作用于肠神经末梢，能促进胃肠平滑肌蠕动，增加胃肠道动力，加速结肠内容物经过时间。对便秘合并有嗳气、早饱、上腹胀病人尤其适用。

常见药品：如普芦卡必利，也有研究认为莫沙必利也有效。普芦卡必利常与其它通便药联合应用于便秘治疗，安全性和耐受性良好。莫沙必利当前认为无显著心脏副作用，少数人出现腹痛、口干、皮疹及倦怠等副作用。同时也应该注意与其它药品相互作用。促动力药品：

老年便秘的评估与干预第51页52

口服微生态制剂能够补充大量生理性细菌，这些生理性细菌定植后可产生有机酸使肠腔内PH下降，调整肠道正常蠕动，同时抑制腐败菌定植和生长，纠正便秘时菌群改变。对缓解便秘和腹胀起到一定作用。酸奶中含有大量乳酸菌，所以有便秘患者喝酸奶也有效。

药品：双歧三联活菌片（粪链球菌、乳酸杆菌、双歧杆菌）、整肠生（地衣芽孢杆菌）、乳酸菌素片等。

微生态制剂：老年便秘的评估与干预第52页中医中药

老年便秘的评估与干预第53页4054

是依据条件反射原理建立起来一个治疗方法，包含气囊生物反馈法和肌电生物反馈法两种。

是一个以意念去控制机体功效训练。生物反馈训练是盆底肌功效障碍所致便秘有效治疗方法，能连续改进患者便秘症状、心理情况和生活质量。其方法是将特制测压器插入肛门内，经过仪器显示器，可取得许多信息，包含肛门括约肌压力、直肠顺应性、肛门、直肠处感觉敏感性等，使病人自己感觉何时可有排便反应，然后再次尝试这种反应，启发排便感觉到达排除粪便目标。

生物反馈疗法：老年便秘的评估与干预第54页55

真正需要外科手术治疗慢性便秘患者属极少数。当患者症状严重影响工作和生活，且经过一段时间严格非手术治疗无效时，可考虑手术治疗。术前应行相关检验以全方面了解肠道和肛门直肠功效及形态学异常严重程度，选择结肠镜、钡剂灌肠造影、结肠传输试验、排粪造影、肛门直肠压力测定、球囊逼出试验等检验。手术治疗：老年便秘的评估与干预第55页56手术治疗疾病：

先天性巨结肠、成人巨结肠、继发性巨结肠、结肠冗长症、重度直肠前膨出、直肠内套叠等。

手术并发症：主要有粘连性肠梗、腹泻、便秘复发等。术后也必须重视采取非手术治疗办法以巩固治疗效果，预防症状复发。手术治疗：老年便秘的评估与干预第56页57

老年人便秘:

老年人缺乏运动、因慢性疾病服用各种药品是老年人发生便秘主要原因，应尽可能停用造成便秘药品。器质性便秘也较年轻人多发，所以要定时检验、监测，及早发觉引发便秘原因，对因治疗。

对粪便嵌塞者，应首先去除嵌塞粪便。通便药可首选容积性泻药和渗透性泻药，对严重便秘患者，也可短期适量应用剌激性泻药。

特殊人群便秘治疗标准老年便秘的评估与干预第57页58老年人便秘:

老年人便秘也需要改变生活方式，老年人牙齿脱落，消化力降低，但不可所以而只进轻易消化食物，应该尽可能摄取富含纤维食物。可经过装义齿、改变烹饪方法