肝性脑病专题宣讲

肝性脑病

hepaticencephalopathy(HE)肝性脑病专题宣讲第1页定义：肝性脑病过去称肝性昏迷（hepaticcoma），是严重肝病引发，以代谢紊乱为基础中枢NS功效失调综合病征，其主要临床表现是意识障碍，行为失常和昏迷。

门体分流性脑病强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉间有侧支循环存在，从而使大量门静脉血饶过肝流入入体循环，是肝病发生主要机制。

肝性脑病专题宣讲第2页无显著临床表现和生化异常，仅能用精细智力试验和/或电生理检测才可作出诊疗肝性脑病，称轻微肝性脑病.肝性脑病专题宣讲第3页病因及发病机制（一）病因：1、基本病因：各型肝硬化(尤其是病毒性肝炎引发肝硬化)是最多见原因。假如连亚临床HE也计算在内，则肝硬化发生肝性脑病者可达70%。其它：重症病毒性肝炎、中毒性、药品性肝炎，原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝等。肝性脑病专题宣讲第4页2、诱因：①上消化道出血；②摄入过高蛋白质饮食③大量排钾利尿和腹腔放液；④感染；⑤药品（镇静催眠药、麻醉药）；⑥便秘⑦低血糖等。肝性脑病专题宣讲第5页各种原因致肝脏严重病变肝脏解毒功效减弱侧支循环形成两个主要病理基础（二）发病机制：

肝性脑病专题宣讲第6页1、氨中毒学说：氨形成和代谢：血氨主要来自于肠道、肾和骨骼肌生成氨，但胃肠道是氨进入身体主要门户。正常人胃肠道每日可产氨4g，大部分是由尿素经肠菌尿素酶分解产生，小部分是食物中蛋白质被肠菌氨基酸氧化酶分解产生。肾产氨是经过谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺为氨，受肾小管液PH影响。骨骼肌和心肌在运动时也产氨。肝性脑病专题宣讲第7页（1）

氨在肠道吸收主要以非离子型氨（NH3）弥散入肠黏膜，游离NH3有毒性，且能经过血脑屏障，NH4+呈盐类形式存在，相对无毒，不能经过血脑屏障。NH3与NH4+转化受PH影响。NH3NH4+H+OH-肝性脑病专题宣讲第8页（2）机体去除血氨主要路径：1、来自肠道氨在肝内合成尿素2、肝、脑、肾组织能利用消耗氨，合成谷氨酸和谷氨酰胺3、肾可排泄尿素，肾小管在排酸同时也排氨4、少许氨自肺排出肝性脑病专题宣讲第9页（3）肝性脑病时血氨增高原因：低钾性碱中毒：摄入过多含氮食物、药品或上消化道大出血（每100ml血液约含20g蛋白质）后血浆蛋白在肠道分解产氨。低血容量与缺氧：见于上消化道出血、大量放腹水、利尿等。休克与缺氧可产生肾前性氮质血症。缺氧降低脑对氨耐受性。便秘感染：增加组织分解代谢增加产氨低血糖：脑能量降低，去氨能力下降。镇静安眠药可抑制大脑和呼吸中枢K+H+肝性脑病专题宣讲第10页（4）氨对CNS作用：脑细胞对氨极敏感普通认为氨对大脑毒性作用是干扰脑能量代谢，引发高能磷酸化合物浓度降低。氨还直接干扰神经传导而影响大脑功效。

肝性脑病专题宣讲第11页旦白在肠道分解甲基硫醇氨短链脂肪酸蛋氨酸在肠道分解长链脂肪酸在肠道分解2、胺、硫醇和短链脂肪酸协同毒性作用：肝性脑病专题宣讲第12页3、假性神经递质学说：兴奋性神经递质：儿茶酚胺中多巴胺和去甲肾上腺素、乙酰胆碱、谷氨酸及门冬氨酸等。

抑制性神经递质：5-羟色胺、γ-氨基丁酸、苯乙醇胺、谷胺酰胺等。肝性脑病专题宣讲第13页芳香氨基酸在肠道生成酪胺和苯乙胺肝功效正常时酪胺和苯乙胺被分解去除肝脏病变时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织形成羟酪胺和苯乙醇胺与与去甲肾上腺素竟争受体单胺氧化酶β-羟化酶肝性脑病专题宣讲第14页肝脏病变时血中r-氨基丁酸(GABA)显著增多血中GABA/BZ受体也显著增多血中r-氨基丁酸是脑中主抑制性神经递质,与GABA/BZ受体结合后,造成神经传导抑制。4、r-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA／BZ)复合体学说

肝性脑病专题宣讲第15页肝脏病变时芳香氨基酸分解降低胰岛素降解降低促进支链氨基酸进入肌肉组织芳/支百分比增高使芳香更易进入脑组织使脑中假性神经递质增多支链氨基酸与芳香氨基酸竞争血脑屏障通道5、氨基酸不平衡学说：肝性脑病专题宣讲第16页

临床表现肝性脑病临床表现往往因原有肝病性质、肝细胞损害轻重缓急以及诱因不一样而不一致。依据意识障碍程度，神经系统表现和脑电图改变，分为四期：此四期无显著分界限。肝性脑病专题宣讲第17页一期（前驱期）：轻度性格改变和行为异常，可有扑翼（击）样震颤（亦称肝震颤,即瞩患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节，甚至肘与肩关节急促而不规则地扑击样抖动）。脑电图多数正常。此期历时数日或数周，有时症状不显著，易被忽略。肝性脑病专题宣讲第18页二期（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍，行为失常为主。定向力、了解力减退，不能完成简单计算和构图；有显著神经系统体征（腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛、babinski征阳性），扑翼样震颤存在；脑电图特异性异常。肝性脑病专题宣讲第19页三期（昏睡期）：

以昏睡和精神错乱为主；各种神经体征连续或加重，扑翼样震颤仍可引出，肌张力增加，锥体束征常呈阳性；脑电图异常波形。

肝性脑病专题宣讲第20页四期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时对痛刺激和不适体位还有反应，腱反射和肌张力仍亢进；因为患者不能合作，扑翼样震颤不能引出。深昏迷时各种反射消失、肌张力降低、瞳孔常散大，出现阵发性惊厥、踝阵挛、过分换气。脑电图显著异常。

肝性脑病专题宣讲第21页肝性脑病专题宣讲第22页

试验室及其它检验1、血氨：正常人空腹静脉血氨为40-70μg/dL，动脉血氨含量为静脉血氨0.5-2倍。空腹动脉血氨较稳定和可靠。慢性HE尤其是门体分流性脑病患者多有血氨增高。急性肝功效衰竭所致脑病血氨多正常。

肝性脑病专题宣讲第23页2、脑电图检验：脑电图不但有诊疗价值，而且有一定预后意义。经典改变为节律变慢，主要出现普遍性每秒4-7次θ波或三角波。肝性脑病专题宣讲第24页3、简单智能测验：当前认为心理智能测验对于诊疗早期肝性脑病包含亚临床肝性脑病最有用。常规使用是数字连接试验和符号数字试验，其结果轻易计量，便于随访。肝性脑病专题宣讲第25页

诊疗和判别诊疗HE诊疗主要依据：①严重肝病和/或广泛门体侧支循环；②精神错乱，昏睡或昏迷；③有肝性脑病诱因；④显著肝功效损害或血氨增高；⑤扑翼样震颤和经典脑电图改变。对肝硬化患者进行常规心理智能测验可发觉亚临床肝性脑病。肝性脑病专题宣讲第26页以精神症状为唯一突出表现肝性脑病易被误诊为精神病，所以凡遇精神错乱患者，应警觉肝性脑病可能性。肝性脑病还应与昏迷其它疾病判别，如DM、尿毒症、脑血管意外等。肝性脑病专题宣讲第27页

治疗1、去除诱因，防止诱发和加重肝昏迷。一些原因能够诱发和加重肝性脑病。肝硬化时药品在体内半衰期延长，如使用镇痛、麻醉、催眠、镇静等药品，可出现昏睡或昏迷。当患者狂燥不安或抽搐时，禁用吗啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶（度冷丁）及速效巴比妥类。可减量使用安定（常量1/2或1/3），东莨菪碱，并降低给药次数。异丙嗪（非那根）、氯苯那敏（扑尔敏）等抗组织胺药有时可做镇静药代用。防止大量放腹水、纠正水、电解质紊乱肝性脑病专题宣讲第28页2、饮食开始数日内禁食蛋白质。供给足够热量和维生素。脂肪可延缓胃排空应少用。鼻饲液最好用25%蔗糖或葡萄糖溶液，每毫升产热量4.2J。每日可加进3-6g必需氨基酸。胃不能排空时应停鼻饲，改用深静脉插管滴注25%葡萄糖溶液维持营养。肝性脑病专题宣讲第29页在大量输注葡萄糖过程中，必须警觉低钾血症、心力衰竭和脑水肿。神志清楚后，可逐步增加蛋白质至40-60g/天。植物蛋白最好。原因：植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸较少，含支链氨基酸较多，且能增加粪氮排泄。另外，植物蛋白含非吸收性纤维，被肠菌壁解产酸有利于氨排除，且有利通便，故适合用于肝性脑病患者。肝性脑病专题宣讲第30页3、降低肠内毒物生成和吸收（1）灌肠和导泻：去除肠内积食、积血或其它含氮物质。可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠。口服或鼻饲33%硫酸镁30-60毫升。（2）口服乳果糖或乳梨醇。乳果糖口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠道呈酸性，从而降低氨形成和吸收。乳果糖剂量为30-60g/天，分3次口服，从小剂量开始，以调整到每日排粪2-3次。

肝性脑病专题宣讲第31页（3）抑制细菌生长：口服新霉素2-4克/天或巴龙霉素、去甲万古霉素、利福昔明都有良效。长久服用新霉素患者中少数出现听力或肾功效减退，故服用新霉素不宜超出一个月。

肝性脑病专题宣讲第32页3、促进有毒物质代谢去除，纠正代谢紊乱。（1）降氨药品：①谷氨酸钾（每支6.3g/20ml,含钾34mmol）和谷氨酸钠（每支5.75g/20ml，含钠34mmol），每次用4支，加入葡萄糖液中静脉滴注，1-2次/日。谷氨酸钾、钠百分比视血清钾、钠浓度和病情而定，尿少时少用钾盐，显著腹水和水肿时慎用钠剂。

肝性脑病专题宣讲第33页②精氨酸：10-20g加入葡萄糖液中静脉滴注，1次/天，此药可促进尿素合成，药呈酸性，适合用于血PH值偏高患者。③苯甲酸钠可与肠内残余氮质如甘氨酸或谷氨酰胺结合，形成马尿酸，经肾排除，降低血氨。④苯乙酸与肠内谷氨酰胺结合形成无毒苯乙酰谷氨酰胺经肾排泄，也能降低血氨浓度。

肝性脑病专题宣讲第34页（2）支链氨基酸：口服或静脉输注以支链氨基酸为主氨基酸混合液，在理论上可纠正氨基酸代谢不平衡，抑制大脑中假性神经递质形成，但对门体分流型脑病治疗还有争议。对于不能耐受蛋白质食物中，输入足量富含支链氨基酸混合液对恢复患者正氮平衡是有效和安全。（3）GABA／BZ复合受体拮抗剂：氟马西尼肝性脑病专题宣讲第35页4、其它对症治疗：（1）

纠正水、电解质和酸碱平衡失调（2）

保护脑细胞功效（3）

保持呼吸道通畅（4）

防治脑水肿肝性脑病专题宣讲第36页5、正在探索一些治疗：（1）

人工肝：用活性炭、树脂等进行血液灌流或用聚丙烯腈进行血液透析可去除血氨和其它毒性物质，对于急、慢性肝性脑病有一定疗效。（2）肝移植肝性脑病专题宣讲第37页预后及预防诱因明确且轻易去除者预后很好。肝功效很好，分流手术后因为进食高蛋白而引发门体分流性脑病者预后很好。有腹水、黄疸