医疗保障基金监管工作方案(全文)

医疗保障基金监管工作方案（全文）为贯彻落实县纪委监委决策部署以及2021年国家、省、市医疗保障工作会议精神，进一步建立健全基金监管长效机制，持续捍卫医保基金安全，结合我县实际，制定2021年医疗保障基金监管工作实施方案。一、指导思想为确保全县医疗保障基金安全，加强医保基金日常监督检查，严厉打击各类违法违规违约行为，不断提高医疗保障基金的使用效率，加快推进基金监管法制化、专业化、规范化，组织实施医保基金专项检查常态化，完善基金监管制度体系，主动适应医保基金监管工作新要求，在全县范围内逐步形成医保基金监管工作顺畅、有力的工作格局。二、主要工作内容学条例、用条例。1、认真学习宣传相关法律法规、条例。将学习、宣传和贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》作为2021年医保基金监管的中心工作，通过抓学习、抓宣传、抓培训、抓执行，确保《条例》能够落地见效，不断提高我县医保系统依法行政能力和水平。充分发挥“两定机构”和新闻媒体的力量，有针对性的、多维度的开展宣传。牵头科：基金监管科。配合科室：党办、综合科2.分类组织学习培训。按照分级分类原则组织开展对医保基金监管工作人员、经办机构人员和定点医药机构相关人员的培训。结合工作实际，制定培训计划、细化培训内容，采取权威解读、专家授课、以案说法、自学讨论等方式，提高培训的质量和效果。组织机关全体人员学习《条例》，并对《条例》相关知识考试。牵头科：基金监管科。配合科室：党办、县医疗保险经办中心3、持续开展打击欺诈骗保宣传活动。一是组织落实宣传月活动。按照国、省、市宣传工作部署，制定宣传月活动方案，结合国家、省、市打击欺诈骗保典型案例,在全县范围内开展集中宣传活动,重点强化定点医药机构和参保人员法制意识、责任意识和维权意识,做好打击欺诈骗保宣传月各项工作。二是持续开展宣传活动。结合日常监管、专项整治工作，采取整治多样形式办法，加强法律法规、医保政策、医保协议等重点内容的宣传引导，不断延伸、拓展宣传工作触角，努力营造不敢骗、不想骗、不能骗社会共治良好氛围。牵头科：基金监管科。配合科室：党办、综合科方向不变、力度不减1、强化日常监管实现监督检查全覆盖。局基金监管科要联合经办中心，结合经办中心稽核目标任务，对辖区内定点医药机构进行全覆盖的现场监督检查。重点检查医保基金管理责任制度落实情况，同步开展基金监管宣传及打击欺诈骗保工作。要合理统筹安排人员力量，科学安排监督检查工作计划，确保年底前完成全覆盖检查工作。探索全覆盖监督检查工作机制措施。结合人力、物力等因素，探索实施划片分区、人员分组、网络式监管等监管方式，不断强化监督检查实效。牵头科：基金监管科。配合科室：县医疗保险经办中心2、分批分级组织专项检查行动。一是组织开展“三假”专项整治行动。会同卫生健康等部门以“假病人、假病情、假票据”为重点问题，开展打击“三假”专项整治工作。做到发现一起，严肃查处一起，公开曝光一起。二是组织开展“清零”行动。梳理医疗保障局组建以来至2021年12月底前，经飞行检查、信访举报、自查自纠等发现但未查处完结的问题，建立问题台账，逐个销号管理，开展“清零行动”。三是开展基金专项整治“回头看”工作。对省、市专项检查发现问题、移交线索处理情况开展“回头看”，强化责任意识，提高监管效率。牵头科：基金监管科。配合科室：县医疗保险经办中心4、推进依法监管，规范执法程序。落实《条例》相关规定和行政执法清单事项，明确基金监管行政执法权限、执法程序和执法依据。聚焦行政执法的源头、过程、结果等关键环节，落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度，提高依法行政能力。牵头科：待遇保障科。配合科室：基金监管科、县医疗保险经办中心5、保持基金监管高压态势，发挥各界监督作用。一是严格依法行政。以《条例》《行政处罚法》等法律法规及其配套文件为依据，对日常检查中发现的涉嫌违法行为，启动行政执法程序，用好《条例》这把“尚方宝剑”，切实发挥医疗保障基金监管行政执法的震慑作用。二是做实举报奖励制度。加强与财政部门的沟通协调，建立完善举报奖励制度，依据政策重奖快奖举报人，发挥出举报奖励的激励作用。三是加大案例曝光力度。探索建立典型案例曝光制度，进一步规范案例曝光的标准、内容和程序，切实起到曝光一个、震慑一批的作用。四是积极引进第三方力量参与医疗保障基金监管。争取政府和财政部门的支持，积极引入商业保险机构、会计师事务所、信息技术服务机构等第三方力量参与基金监管。五是发挥社会监督员作用。健全社会监督员制度，积极引导社会监督员参与基金监管工作。牵头科：基金监管科。配合科室：综合科、县医疗保险经办中心提能力，转作风1、适应改革发展要求，提高工作判断力。去年以来，党中央、国务院出台了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，国务院办公厅出台了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，《医疗保障基金使用监督管理条例》也将于今年5月1日正式实施。这标志着医保领域已经进入了新的改革发展时期，要对医保领域改革发展，特别是医保基金监管工作面临的新形势、新任务、新要求有足够清醒的认识，决不能马虎大意、懈怠松劲，以确保跟上改革发展步伐和工作需要，不辱使命，砥砺前行。牵头科：基金监管科。配合科室：综合科、县医疗保险经办中心2、加强学习锻炼，强化素质提升。要充分认识工作能力素质提升的重要性和紧迫性，注重培养锻炼骨干式队伍、尖刀式监管力量，采取传帮带等方式，提升整体监管效能。要加强相关法律法规政策以及医保协议等重点内容的学习培训，不断提高我县医保系统依法行政能力和监管水平。牵头科：基金监管科。配合科室：党办、县医疗保险经办中心3、突出工作重点，提升监管打击效果。今年监管整治总体要坚持“三个不放过”原则，即没查清问题不放过、查出问题没处理不放过、没处理到位不放过。要突出找准、抓住具有指标性、约束性的重点任务，认真研究部署、重点关注、精心谋划、确保完成。要不断总结监管经验，摸清违法违规规律特点，找准聚焦监管靶向，实现精准有效、依法依规监管。要建立健全组织领导、监管专家团队、社会义务监督员队伍、投诉举报奖励制度、督查调度等机制措施，在坚持监督检查全覆盖的基础上，充分发挥各方面的积极作用，针对投诉举报和社会反映的重点问题,认真谋划监管整治重点领域和重点内容,做好数据监控、线索甄别、核查结果判定和处理,不断深化拓展医疗保障领域违法违规行为打击震慑长效。牵头科：基金监管科。配合科室：县医疗保险经办中心三、工作要求提高认识。要充分认识2021年基金监管工作面临的新形势、新任务、新要求，坚守维护基金安全这一底线，牢固树立全县一盘棋思想，紧紧依靠各级党委政府领导，在总结提升监管效能上下功夫，针对监管工作中发现的问题，强短板、补弱项，不断建立健全监管工作机制，坚定信心，不辱使命，履职尽责，担当作为，不断拓展监管打击的深度和广度。切实压实监管责任。要切实承