导管相关血流感染培训

关于导管相关血流感染培训

医院感染的再认识医院感染无处不在，但预防和控制医院感染的主题和挑战则随着国家的发达程度而变化。发展中国家的关注点常常停留在医院感染率、医疗场所和医疗器械的消毒灭菌、医疗废物管理等基础性工作上。第2页,共34页，2024年2月25日，星期天血管内置管虽已成为一种方便、安全有效的置管技术，但随之伴发的导管相关性血流感染（CRBSI）已成为当今最常见的医院获得性感染之一,采取有效的预防措施至关重要。卫办医政发【2010】187号《导管相关血流感染预防与控制技术指南》。第3页,共34页，2024年2月25日，星期天这是输液反应或是血流相关感染？例一：某科室1-2天中，连续有9名患者输液过程中出现发热反应，其中4名有中心静脉置管，5名有外周静脉留置针，其中7人输注了中药制剂，发热后共送血培养8份，导管尖端培养5份，血培养有5份培养出粘质沙雷菌，导管尖端培养有1份培养出粘质沙雷菌。结论：通过流行病学调查证实，这是一起深静脉置管引起的血管相关性感染，高度怀疑为封管液引起。第4页,共34页，2024年2月25日，星期天这是输液反应或是血流相关感染？例二：某科11天内发生9例PICC导管患者在更换接头后，有7例出现寒战、高热，其中6例在输液30分钟后出现，通过送检血液、导管接头、无菌干罐、部分工作人员手及物表培养，其中7例导管接头、4例工作人员手、2例物表、1例伤口分泌物培养出肺炎克雷伯菌。

结论：经流行病学调查初步确认为1例伤口感染病人为原凶，是经医务人员手污染导管接头引起的交叉感染。第5页,共34页，2024年2月25日，星期天导管相关血流感染定义

导管相关血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。第6页,共34页，2024年2月25日，星期天导管相关血流感染危害病死率升高2-15%费用支出增加患者安全下降CRBSI的后果住院时间延长6-10天第7页,共34页，2024年2月25日，星期天感染类型1.局部感染出口部位感染静脉炎隧道感染导管定植2.全身感染导管相关血流感染输液相关血流感染第8页,共34页，2024年2月25日，星期天出口部位感染

出口部位2cm内的红斑、硬结和(或)压痛；可能伴有其他感染征象或症状，例如发热或出口部位溢脓，可有或无伴发的血流感染。导管出口部位的渗出物中培养出微生物，可有或无伴发的血流感染。

第9页,共34页，2024年2月25日，星期天隧道感染

自导管出口部位2cm内，沿皮下隧道导管路径的触痛、红斑和硬结，可有或无伴发血流感染。

第10页,共34页，2024年2月25日，星期天导管定植

导管顶部、皮下导管部分或导管腔的定量或半定量培养有微生物显著生长≥103cfu。患者表现为血透时接通血路后不久即有寒颤、发热。第11页,共34页，2024年2月25日，星期天

从输液和经皮肤采集的血培养出一致的微生物，无其他确定的传染源。配置血管内装置的细菌血症或真菌血症，至少有1次外周静脉血培养阳性。输液相关血流感染导管相关血流感染第12页,共34页，2024年2月25日，星期天越长感染机率越大股V＞颈内V＞锁骨下V管腔越多越易感染时间越长，感染越大留置时间置管部位置管技术无菌技术导管类型完全肠外营养技术缺陷或依从性差感染越大危险因素第13页,共34页，2024年2月25日，星期天输液感染输入污染的液体

皮肤来源

约有50%来自皮肤,皮肤表面的菌落能够从插管部位沿导管外表面移动定居,是短期留置导管发生感染的原因。接头污染

导管接头处受到污染占

40%,是长期留置导管的主要原因

血源感染

体内其他部位感染灶的病原菌或真菌入血随着血流到达导管末端定植

感染途径第14页,共34页，2024年2月25日，星期天诊断标准初步诊断（符合下列情形之一者）静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥散性红斑（蜂窝组织炎）。延导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑(除理化因素所致)。发热≥38℃，寒战或低血压，无其他原因解释。确定诊断

导管尖端培养或血液培养分离出有意义的病原微生物。

第15页,共34页，2024年2月25日，星期天血培养标本采集要求1.最佳采血时机尽可能在抗菌药物使用前、寒战和发热初起时2.采血套数及血量2-3套/次，每套：1个需氧培养瓶+1个厌氧培养瓶1个静脉穿刺点采集1套血培养成人不能只采1瓶血培养采血量不足或只做1套血培养无法正确解释结果3.婴幼儿血培养采血要求婴幼儿采血量小于全血量的1%，无需常规做厌氧培养

第16页,共34页，2024年2月25日，星期天

采血套数及血量检出率1套（20毫升）65%2套（40毫升）80%3套（60毫升）96%第17页,共34页，2024年2月25日，星期天◆从静脉采血，不建议从动脉采血◆常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置取血，除非怀疑CRBSI◆若必须从导管处取血，不要弃去初段血，不用抗凝剂◆血培养瓶常温保存，无须冷藏；接种标本后请立即送实验室上机检测，如果不能马上送检，可放室温保存，不要冷藏或放在孵箱内，尽量争取早日送检。

血标本采集注意事项第18页,共34页，2024年2月25日，星期天血培养方法及结果解释

导管需继续留置时导管采血1套+外周静脉采血1-2套结果解释缺乏其它感染证据，提示可能为CRBSI2套血培养均为阳性，同种细菌、同种药敏提示可能为CRBSI只来自导管血培养阳性，提示导管定植或标本污染只来自外周血培养阳性，必须是分离出金葡菌或念珠菌，则能提示CRBSI

第19页,共34页，2024年2月25日，星期天血培养方法及结果解释

导管可拔出时2个部位各采集静脉血1套结果解释1套或多套血培养阳性，导管尖端培养阳性，菌种和药敏相同，提示为CRBSI。血培养阴性而导管尖端培养阳性，提示为导管定植，不支持CRBSI。1套或多套血培养阳性，而导管尖端培养阴性，但培养出金葡菌或念珠菌，则提示CRBSI。第20页,共34页，2024年2月25日，星期天定量平皿滚动法

第21页,共34页，2024年2月25日，星期天

1.留置导管术时采用最大无菌屏障

2.严格皮肤消毒

3.尽量使用锁骨下静脉部位穿刺

4.严格执行手卫生规范

5.每天评估是否需要继续留置导管

6.使用消毒剂或抗菌药涂层的短期导管

7.浸有氯己定的海绵敷料导管相关血流感染控制策略核心策略补充策略第22页,共34页，2024年2月25日，星期天最大无菌屏障医护人员的无菌屏障患者的最大无菌屏障无菌台的最大屏障第23页,共34页，2024年2月25日，星期天插管部位皮肤准备周围静脉置管前，采用消毒剂（70%酒精、碘酒、聚维酮碘或氯己定）清洁皮肤中心V置管、周围A置管和更换敷料前，应用＞0.5%含氯己定酒精溶液皮肤消毒，或选用碘酒、聚维酮碘或70%酒精皮肤消毒应充分待干后再穿刺

第24页,共34页，2024年2月25日，星期天插管部位敷料应用无菌纱布、无菌透明、半透明敷料均可覆盖插管部位出汗多、有渗出、过敏者可使用无菌纱布不要在置管部位局部使用抗生素软膏或乳剂，以免引起真菌感染或细菌耐药敷料出现潮湿、松动或者沾污时应该更换短期置管纱布敷料更换1次/2天,透明敷料1次/7天更换敷料肉眼观察插管部位或在敷料外触诊。有压痛、不明原因发热或其他可能CRBSI迹象,应立即揭开敷料检查插管部位填写留置时间第25页,共34页，2024年2月25日，星期天手卫生和无菌操作用抗菌皂（液）或含酒精的擦手液

在戴帽子、口罩后，穿隔离衣和戴手套前

触摸导管穿刺部位前后

穿刺、更换导管、插入连接面/肝素帽、修复导管、或更换敷料前后

第26页,共34页，2024年2月25日，星期天更换静脉输液液体含有脂质的输液应在挂瓶后24小时内输完对于单独输入乳剂应于挂瓶后12小时内输完血液和血液制品应在挂瓶后4小时内输完静脉给药加药口使用前必须消毒加药口所有的配液都应在有层流通风的设备中完成第27页,共34页，2024年2月25日，星期天导管及插管部位选择外周及PICC导管中心静脉导管（CVC）成人选择上肢中心V置管，选择锁骨下V儿童选择上肢、下肢或头皮血透避免选择锁骨下V，以防锁骨下V狭窄V输液＞6dPICC换管无菌技术不能保证（急诊放管），在48h内尽快换管导管种类根据插管目的、维持时间、操作经验选择用最少数量端口或腔道CVC避免钢针给药或输液，以防液体外渗发生组织坏死避免常规更换中心V置管预防感染评估风险置管前权衡感染与机械损伤并发症第28页,共34页，2024年2月25日，星期天抗菌药物应用注意导管预计留置＞5天，综合措施不能降低CRBSI率，推荐使用抗菌药包裹的导管。不提倡为了预防导管定植或CRBSI而常规全身预防性应用抗菌药。每次透析后，在血透管出口处可使用聚维酮碘消毒剂软膏或抗菌药软膏。长期置管仍有多次CRBSI史，可用预防性抗菌药物溶液封管（抗生素锁技术）。

第29页,共34页，2024年2月25日，星期天•非复杂感染•可疑导管腔内感染，采用抗菌素锁2周

•复杂感染如脓栓，心内膜炎，骨髓炎等•隧道性导管、口袋感染

短期周围V导管怀疑感染时

重度感染、插管外口红肿、来源不明败血症、血液与插管尖培养阳性

导管拔出指征非隧道CVC隧道CVC出现发热、轻中度感染、无明确菌血症,无局部和迁徙并发症

暂不拔管拔管指征保留拔管拔管指征及时拔管第30页,共34页，2024年2月25日，星期天

导管相关血流感染预防与控制操作规程

一、置管时深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求。插管部位应铺大无菌单；操作人员应戴帽子、口罩，穿无菌手术衣；严格执行《医务人员手卫生规范》认真洗手，戴外科手套。选择合适的穿刺点，成人应首选锁骨下静脉，避免使用股静脉和颈静脉。采用符合规定的消毒剂消毒穿刺点皮肤，皮肤待干后再进行置管操作。患有疖肿、湿疹等皮肤病或呼吸道疾病，感染或携带有多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应进行置管操作。第31页,共34页，2024年2月25日，星期天二、置管后用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，如多汗、渗血明显的患者宜选无菌纱布。定期更换穿刺点覆盖的敷料，无菌纱布为1次/2天，专用贴膜为1-2次/周，如敷料出现潮湿、松动、可见污染时应立即更换。接触导管接口或更换敷料时