口腔颌面外科麻醉与镇痛

关于口腔颌面外科麻醉与镇痛第一节局部麻醉局部麻醉：用局部麻醉药物或其他方法暂时阻断机体一定区域内神经的感觉传导功能，使该区域痛觉消失。其他感觉存在（触觉温度觉），患者意识清晰。适应症：口腔颌面部小手术，牙体牙髓病，义齿修复的牙体预备。一局麻药物二局麻方法三局部麻醉的并发症及防治第2页,共67页，2024年2月25日，星期天一局部麻醉药物分类酯类酰胺类普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因

阿替卡因甲哌卡因丙胺卡因第3页,共67页，2024年2月25日，星期天

常用局麻药利多卡因（lidocaine）布比卡因（bupivacaine）阿替卡因（articaine）丁卡因（dicaine）第4页,共67页，2024年2月25日，星期天（一）利多卡因阻滞穿透性及扩散性强，可用作表面麻醉临床上主要以含1∶100000肾上腺素有迅速而安全的抗室性心律失常作用

1%～2%利多卡因行阻滞麻醉口腔科临床应用最多的局麻药第5页,共67页，2024年2月25日，星期天组织穿透性和扩散性较强，

给药后2～3min出现麻醉效果。牙髓的麻醉时间约60～70min，

软组织麻醉时间可达3h以上。（二）阿替卡因第6页,共67页，2024年2月25日，星期天（三）布比卡因麻醉持续时间为利多卡因之2倍，可达6小时。麻醉强度为利多卡因的3～4倍毒性大，心脏作用明显第7页,共67页，2024年2月25日，星期天（四）普鲁卡因麻醉效果好，毒副作用小局麻时效短，一般仅能维持45-60分钟扩张血管作用明显，使用时加入肾上腺素扩散和穿透力差，不易被粘膜吸收，不用于表面麻醉第8页,共67页，2024年2月25日，星期天易溶于水，穿透力强，

临床上主要用作表面麻醉由于毒性大，一般不作浸润麻醉（五）丁卡因第9页,共67页，2024年2月25日，星期天表3-1常用局部麻醉药比较常用局麻药比较第10页,共67页，2024年2月25日，星期天局麻药物使用的注意事项：1.过敏--------肾上腺素氧气2.血管收缩剂的使用：延长局麻时间，降低毒性反应，增强镇痛效果，减少注射部位出血3.使用时注意事项：（1）注射时回抽针栓，避免麻醉药物注入血管。（2）1：50000--1：200000的浓度将肾上腺素加入局麻药物中。（3）1：100000肾上腺素的利多卡因，每次最大剂量为20ml(0.2mg)(4)患有心血管疾病者最大剂量4ml(肾上腺素0.04mg)第11页,共67页，2024年2月25日，星期天表面麻醉（superficialortopicalanesthesia）浸润麻醉（infiltrationanesthesia）阻滞麻醉（blockanesthesia）冷冻麻醉（frozenanesthesia）二常用的局麻方法第12页,共67页，2024年2月25日，星期天将麻药涂布或喷射与手术区表面，药物被吸收而使末梢神经麻醉以达到痛觉消失。适应症：表浅的粘膜下切开引流松动的乳牙及恒牙拔除气管内插管前的粘膜表面麻醉常用药物：利多卡因丁卡因一、表面麻醉第13页,共67页，2024年2月25日，星期天是将局麻药液注入组织内，以作用于神经末梢，使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果。二、浸润麻醉第14页,共67页，2024年2月25日，星期天适应症：脓肿切开引流，外伤清创缝合，小型肿物切除软组织内的手术行皮下或黏膜下浸润先设计皮肤切口，以免注药后组织变形针头从切口线的一端斜行刺入皮肤或黏膜沿切口线分层注射或在切口线周围作环状注射软组织浸润法第15页,共67页，2024年2月25日，星期天上颌牙槽突或下颌前牙区的牙槽突骨质

较薄，且疏松多孔，多应用浸润麻醉常用骨膜上浸润法

及牙周膜注射法牙及牙槽骨浸润麻醉第16页,共67页，2024年2月25日，星期天骨膜上浸润法上颌前牙、前磨牙、下颌前牙和乳牙的拔除及牙槽骨手术第17页,共67页，2024年2月25日，星期天骨膜上浸润法注射要点：拉开唇颊侧，暴露麻醉部位牵拉注射处粘膜，绷紧—减少疼痛用1%碘酊消毒向唇颊侧前庭沟进针，针与粘膜呈45°角注射0.5-2ml2—4分钟见效第18页,共67页，2024年2月25日，星期天注射器及麻药第19页,共67页，2024年2月25日，星期天STA单颗牙麻醉系统

第20页,共67页，2024年2月25日，星期天

牙周膜注射法注射时较痛损伤小避免血肿形成辅助黏膜下浸润

麻醉或阻滞麻醉第21页,共67页，2024年2月25日，星期天牙周膜注射法：自牙的近中侧、远中侧刺入牙周膜，深约0.5cm，分别注入局麻药0.2ml。第22页,共67页，2024年2月25日，星期天

将局麻药液注射到神经干或其主要分支附

近，以阻断神经末梢传入的刺激，使被

阻滞的神经分布区域产生麻醉效果。三、阻滞麻醉适应症：颌面部深层致密骨组织的手术有广泛的瘢痕组织或炎症感染的颌面部手术第23页,共67页，2024年2月25日，星期天注意事项：掌握三叉神经走行和分布，注射标志与有关解剖结构的关系。将注射器的针栓微向后抽，检查有无回血阻滞麻醉分为口内、口外第24页,共67页，2024年2月25日，星期天上颌神经阻滞麻醉

上牙槽后神经阻滞麻醉眶下神经阻滞麻醉下颌神经阻滞麻醉

下牙槽神经阻滞麻醉

颏神经阻滞麻醉舌神经阻滞麻醉颊神经阻滞麻醉

第25页,共67页，2024年2月25日，星期天第26页,共67页，2024年2月25日，星期天第27页,共67页，2024年2月25日，星期天翼腭神经

在翼腭窝内下降穿经翼腭神经节与节后纤维共同组成鼻支和腭神经翼腭神经翼腭神经第28页,共67页，2024年2月25日，星期天（1）鼻支经蝶腭孔入鼻腔，分布于鼻甲和鼻中隔的黏膜其中一支称为鼻腭神经经切牙管出切牙孔布于上前牙腭侧黏骨膜及牙龈鼻腭神经第29页,共67页，2024年2月25日，星期天（2）腭神经为前、中、后三支，均下行于翼腭管内腭前神经又称腭大神经出腭大孔行于腭突下面纵行的沟内布于上后牙及尖牙腭侧黏骨膜及牙龈腭中、后神经下行出腭小孔分布于软腭及腭扁桃体腭神经第30页,共67页，2024年2月25日，星期天1.上颌神经阻滞麻醉翼腭管注射法口外注射法第31页,共67页，2024年2月25日，星期天翼腭管注射法标志点：腭大孔方法：自口角对侧斜刺入腭大孔—移到同侧刺入翼腭管与上颌牙牙合平面呈45度向上后近针3cm—回抽无血注入麻药2-3ml。第32页,共67页，2024年2月25日，星期天口外注射法标志点：颧弓与下颌切迹的中点。定位5CM—抵达翼外板—退针—向上10度，向前15度进针。第33页,共67页，2024年2月25日，星期天注射局麻药于上颌结节，以麻醉上牙槽后神经，

因此又称上颌结节注射法。麻醉区域：除上颌第一磨牙近中颊根外的同侧

磨牙、牙槽突及其相应的颊侧软组织可被麻醉。2.上牙槽后神经阻滞麻醉

第34页,共67页，2024年2月25日，星期天1.病人头后仰，上颌牙牙合面与地面成45°角。2.上颌第二磨牙远中颊侧口腔前庭沟作进针点，针与牙长轴成45°，向上后内方向推动，针沿上颌结节弧形表面滑动约2cm，回抽无血可注射麻醉药1.5-2ml。注射方法第35页,共67页，2024年2月25日，星期天上牙槽后神经阻滞麻醉的麻醉区域第36页,共67页，2024年2月25日，星期天将麻药注入眶下管或眶下孔周围麻醉区域：下睑、鼻旁及上唇组织，

麻药注入眶下管则麻醉上牙槽前、中神经3.眶下神经阻滞麻醉

第37页,共67页，2024年2月25日，星期天注射方法

口外注射法：同侧鼻翼旁约1cm处刺入皮肤，使注射针与皮肤呈45°，向上、后、外进针约1.5cm第38页,共67页，2024年2月25日，星期天口内注射法：头稍后仰，注射针与上颌中线成45°角，从侧切牙根尖相应部位的口腔前庭沟刺入，向上后外进入，可达眶下孔。第39页,共67页，2024年2月25日，星期天眶下神经阻滞麻醉

的麻醉区域

第40页,共67页，2024年2月25日，星期天将麻药注射入腭大孔或其附近以麻醉腭前神经，故又称腭大孔注射法。麻醉区域：同侧磨牙、前磨牙腭侧的黏骨膜、牙龈及牙槽突等组织被麻醉。4.腭前神经阻滞麻醉第41页,共67页，2024年2月25日，星期天第42页,共67页，2024年2月25日，星期天1.病人大张口，上颌平面与地平面成60°2.注射针在对侧口角相当于尖牙位置向腭大孔的表面标志稍前处刺入腭黏膜，往上后方推进至腭大孔，大约进针0.3-0.5cm，回抽无血注射麻醉药物0.3-0.5ml。注射方法第43页,共67页，2024年2月25日，星期天腭前神经阻滞麻醉的麻醉区域第44页,共67页，2024年2月25日，星期天将麻药注入腭前孔（切牙孔），以麻醉鼻腭神经，又称为腭前孔注射法。

麻醉区域：两侧尖牙腭侧连线前方的牙龈、腭侧黏骨膜和牙槽突。鼻腭神经阻滞麻醉第45页,共67页，2024年2月25日，星期天1.病人大张口，注射针自腭乳头侧缘刺入黏膜，然后将针摆向中线，与中切牙长轴平行。

2.向后上方推进0.5cm进入腭前孔，注射麻醉药物0.3-0.5ml。注射方法

第46页,共67页，2024年2月25日，星期天鼻腭神经阻滞麻醉

的麻醉区域第47页,共67页，2024年2月25日，星期天亦称下颌支内侧隆突注射法可一次注射完成下牙槽、舌及颊神经的麻醉下牙槽、舌、颊神经阻滞麻醉第48页,共67页，2024年2月25日，星期天注射方法：1.病人大张口，在翼下颌皱襞外侧，相当于上颌第三磨牙面下0.5cm处为针刺点，进针深约2.5cm左右，针尖触及骨面，回抽无血时，注入麻药1.5～2ml；2.后将注射针退回约1cm，注入麻药约1ml；再退至黏下注射麻药约1ml；第49页,共67页，2024年2月25日，星期天第50页,共67页，2024年2月25日，星期天下牙槽、舌、颊神经阻滞麻醉

的麻醉区域

第51页,共67页，2024年2月25日，星期天四、冷冻麻醉将药物喷洒到手术区表面，使其表面温度降到-20°--15°左右，使局部感觉特别是痛觉消失，从而达到暂时性麻醉的效果。常用药物：氯乙烷第52页,共67页，2024年2月25日，星期天三、局麻并发症晕厥（syncope）过敏反应（allergicreaction）过量反应（overdosereaction）注射区疼痛(painoninjectionsite)血肿（hematoma）感染(infections)第53页,共67页，2024年2月25日，星期天注射针折断（brokenneedle）暂时性面瘫（transientfacialnerveparalysis）感觉异常（paresthesia)暂时性牙关紧闭（trismus）暂时性复视或失明(transientdiplopiaorblindness)第54页,共67页，2024年2月25日，星期天晕厥一时性脑缺血所致的暂时性突发性意识丧失的过程。病因：精神紧张饥饿疼痛疲劳体质虚弱气候闷热体位不良临床表现：头昏、恶心、口唇发白、全身出汗、四肢冰凉等症状呼吸困难、意识模糊或短暂的意识丧失、血压下降防治原则：1.心理安慰2.一旦出现晕厥反应症状，应将患者座椅放平，解开衣领保持呼吸道通畅，3.轻者给温热开水喝即可逐渐恢复，重者按压或针刺人中。若为低血糖所致可予50%葡萄糖静注，或予以糖水口服，吸氧。3.缓脉持续时间较长者可皮下注射阿托品0.5mg第55页,共67页，2024年2月25日，星期天过敏反应临床上虽较少见，但仍应予以高度重视。对局麻药的皮肤过敏试验，由于容易出现假阳性或假阴性，因而注射前是否做试验应根据具体情况而定。但在临床上应注意询问患者是否有过敏体质及过敏史。

局麻过敏反应有迟缓型和速发型两种。迟缓型反应于注射后数小时至数日后出现，其症状有血管神经性水肿、荨麻疹、哮喘、过敏性紫癜等。速发型过敏反应患者可出现喉头阻塞感,继之出现呼吸困难、神志淡漠或神志不清、肌肉抽搐、四肢冰凉；检查心率快、心音弱、血压下降甚至测不到。防治：抗过敏治疗吸氧肾上腺素

第56页,共67页，2024年2月25日，星期天注射区疼痛和水肿原因：麻醉药物过期变质混入杂质注射针头钝而弯曲有倒钩第57页,共67页，2024年2月25日，星期天血肿常见于上颌结节注射，为注射针头刺破小血管所致，在上颌结节注射区的外上方分布有丰富的翼静脉丛，注射时如进针未靠近骨面或过于上后方，就容易刺破小静脉而发生血肿；针尖弯曲呈钩状，或注射时动作粗鲁也会损伤小静脉造成血肿。血肿一般发生在推药时，可见相应颌面部有明显的肿胀，发展速度较快。此时应停止注射并拔出针头，术者可用手掌按压肿胀处数分钟，再用冰水冷敷以减少出血量。血肿一般在1～2天后即可逐渐消退，此后在面颊部会出现皮下紫红色瘀斑，可用热敷促进吸收，一般情况下不需要药物治疗第58页,共67页，2024年2月25日，星期天感染局麻2天后如注射部位仍出现疼痛、红肿及压痛等应视为感染。

注射部位感染多由于消毒不严或麻药中混进杂质，注射器未达到消毒效果等原因，亦可见于糖尿病患者。因此，在局麻前应注意询问病史，注射针穿过感染病灶第59页,共67页，2024年2月25日，星期天注射针折断一般发生在针头与针帽交接处，可由下列原因所致：①进针过深，且有反复摆动等动作。②反复使用针头，连接处有断裂未能发现。③使用不合格的劣质针头。

第60页,共67页，2024年2月25日，星期天暂时性面瘫多见于下牙槽神经口内麻醉时，导致麻醉药物注入腮腺内麻醉面神