常见症状课件

常见症状咯血1一、概念

咯血

指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经咳嗽由口排出。

呼吸内科常见急症之一。

骤发大量的咯血可导致患者呼吸道内血块阻塞窒息死亡，咯血因经口腔排出，必须与口腔、鼻、咽部的出血和消化道的出血（呕血）相鉴别。2咯血与呕血的鉴别出血后痰的性状常有血痰无血痰黑便无（咽下时可有）有，柏油样反应性碱性酸性血中混有物痰液，泡沫食物残渣，胃液血色鲜红暗红、棕黑色、咖啡色出血方式咳出，伴咳嗽呕出出血前症状咽部轻痒、咳嗽、胸闷等上腹部不适，恶心，呕吐等病因呼吸系统疾病：炎症，胃肠道疾病：溃疡结核， 急性胃粘膜病变肿瘤等肿瘤等心脏疾病：二尖瓣狭窄等肝脏疾病：肝硬化其它：血液病、传染病等

咯血呕血3二、病因、发病机理（一）呼吸系统疾病（最常见）

1.支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌、支气管内膜结核、慢性支气管炎

出血机制：炎症或肿瘤等损害支气管粘膜或病灶处的毛细血管，通透性增高或粘膜下血管扩张破裂等4病因、发病机理

2.肺部疾病最常见

肺结核、肺炎、肺脓肿较少见者肺淤血、肺梗塞

肺结核咯血机制：

①少量咯血:结核病变使毛细血管通透性增高②中等量咯血:病变侵蚀小血管破溃③大量咯血:病变空洞壁动脉瘤破裂出血5病因、发病机理(二)循环系统疾病：

1.二尖瓣狭窄（风心病）：少量咯血或血痰。因肺淤血压力↑致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂所致。若支气管粘膜下支气管静脉曲张破裂→大咯血

2.急性肺水肿（急性左心衰）

咳粉红色泡沫样痰。

3.先天性心脏病（房间隔缺损，动脉导管未闭等）因肺动脉高压→咯血；有明显的病理性心脏杂音6病因、发病机理(三)其它系统疾病

1.血液系统疾病：血小板减少性紫癜、白血病、再障、血友病等

2.急性传染病：流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等

3.风湿病：结节性动脉周围炎、白塞氏病等

4.其它：肺出血-肾炎综合征、子宫内膜异位症（气管、支气管等)

7三、临床表现（一）年龄与生活习惯：

1.青壮年者：肺结核、支气管扩张症、风心病（二尖瓣狭窄）等。

2.中老年者：特别是长期吸烟，吸烟指数＞400（即吸烟20支/日，20年以上者），应警惕肺癌。8临床表现（二）咯血量：1.大量：指咯血量在500ml/日以上或一次咯血量在100-500ml以上者。主要见于：肺结核空洞性病变、支气管扩张症、慢性肺脓肿等2.中等量：指咯血量在100-500ml/日之间

3.少量：指咯血量﹤100ml/日见于肺癌、肺炎、慢支炎等9临床表现（三）咯血的颜色和性状：

鲜红色－肺结核、支扩、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病等铁锈色－大叶性肺炎砖红色胶冻样－克雷伯杆菌肺炎浆液粉红色－急性左心衰、肺水肿粘稠暗红色－肺梗塞、二尖瓣狭窄等10临床表现（四）全身情况消瘦、全身情况差，多见于肺结核、支气管肺癌11四、伴随症状

1.伴发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等2.伴胸痛：大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、肺癌等3.伴呛咳：肺癌、气道异物等4.伴脓痰：肺脓肿、肺结核空洞并感染、支扩等

12伴随症状

5.伴皮肤粘膜出血：血液病、肺出血、流行性出血热、钩端螺旋体病等6.伴黄疸：肺梗塞、钩端螺旋体病等

7.伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿等

13五、问诊要点1.咯出还是呕出2.发病年龄、病程、咯血量、色和性状3.是否伴有咳痰及痰量及其性状与嗅味4.有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度和与咯血症状之间的关系5.有无周身出血及黄疸表现14小结咯血的定义及咯血与呕血的鉴别病因、发病机理临床表现：咯血量与颜色伴随症状问诊要点15呼吸困难Dyspnea常见症状16一、呼吸困难定义

患者主观：空气不足、呼吸费力

客观：呼吸运动用力甚或鼻翼扇动、张口耸肩端坐呼吸紫绀呼吸频率、深度、节率改变辅助呼吸肌参加活动（胸大肌、胸小肌、斜方肌、胸锁乳突肌、前锯肌与腹壁肌肉)17二、病因与发生机制：主要为：

呼吸系统疾病心血管系统疾病181.呼吸系统疾病：◆气道阻塞：喉与气管疾病、支气管疾病◆肺疾病：肺实质疾病、肺间质疾病◆脊柱、胸廓与胸膜疾病◆神经－肌肉疾病：脊髓灰质炎、多发性神经根炎、重症肌无力◆膈疾病与运动受限：以上五种病因可致：肺泡通气量↓→PAO2↓

192.心血管疾病：见于：心力衰竭、心包压塞、原发性肺动脉高压、肺栓塞、输液量过多。机理：心肌收缩力↓、心室负荷↑→心功减退→心搏量↓→舒张末期压↑→肺瘀血→肺间质水肿与肺泡性肺水肿。20

3.中毒性呼吸困难

代谢性酸中毒

各种急性感染

代谢性酸中毒导致血中代谢产物增多，刺激颈动脉窦、主动脉体化学受体或直接刺激呼吸中枢引起呼吸困难。刺激呼吸中枢21吗啡、镇静药→抑制呼吸中枢一氧化碳→碳氧血红蛋白亚硝酸盐、苯胺→高铁血红蛋白氰化物→抑制细百胞素氧化酶刺激性气体、有机磷中毒严重过敏反应药物化学物质Hb氧合障碍毛细血管漏出↑、气道分泌↑→非心源性水肿224.神经精神性呼吸困难：颅脑器质性疾病↓颅压↑、脑供血↓↓呼吸中枢兴奋性↓/受抑制23

5.贫血：血氧含量↓↓氧供↓↓呼吸中枢兴奋性↑重者伴心脏病↓心功能↓/心衰24三、临床表现

1.肺源性呼吸困难机制：呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍缺O2和（或）CO2↑

吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难25（1）吸气性呼吸困难：特点：吸气困难，伴吸气性喉鸣与

“三凹”现象。提示：喉气管与大支气管病变，见于：肿瘤、异物、炎症或喉水肿26锁骨上窝肋间隙胸骨上窝三凹征27

（2）呼气性呼吸困难：特点：呼气困难，时限延长，肺部干性啰音提示：下呼吸道阻塞。见于：支气管哮喘、慢性支气管炎喘息型、阻塞性肺气肿。28（3）混合性呼吸困难：特点：呼、吸均困难，伴浅速和异常呼吸音或罗音。见于：肺实质、肺间质、胸廓、膈肌与神经－肌肉疾病。292.心源性呼吸困难

主要由左心和(或)右心衰竭引起，两者发生机制不同：

*

左心衰竭所致呼吸困难较为严重，其发生呼吸困难的主要原因是肺淤血和肺泡弹性降低。 *右心功能不全时，呼吸困难的主要原因是体循环淤血。30（1）左心衰竭时呼吸困难：

特点：劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸。

◆夜间阵发性呼吸困难：夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、吐粉红色泡沫痰，又称心源性哮喘。

31肺淤血加重

冠状A收缩

心功↓心肌供血↓1.迷走神经↑2.回心血量↑3.卧位肺活量↓4.呼吸中枢敏感性↓夜间阵发性呼吸困难机制：32端坐呼吸◆定义：即仰卧时呼吸困难加重，坐位时减轻。◆机制：坐位时下半身回心血量减少，肺淤血减轻；膈肌下降，肺活量增加。33体循环淤血

①右心房上腔V压↑刺激压力感受器反射性兴奋呼吸中枢②血氧含量↓,酸性产物堆积刺激呼吸中枢③淤血性肝大、胸水、腹水呼吸运动受限

（2）右心衰竭时呼吸困难的机制34

3.中枢性呼吸困难/中毒性呼吸困难

◆深大呼吸：Kussmaul呼吸提示酸中毒，有尿氨味示尿毒症，有苹果味示糖尿病酮症。◆呼吸深快伴周身明显青紫：高铁血红蛋白达30g/L，提示有亚硝酸盐中毒，有误用某种“盐”或洗肠液史。◆呼吸浅表、缓慢或节律异常：（陈一施呼吸，毕奥呼吸），见于呼吸中枢兴奋性↓或受抑制。354.血源性呼吸困难

机制：

⑴BRC携O2量↓，血氧含量↓-R↑

⑵缺血与血压↓—刺激呼中枢—R↑

常见：中度贫血、高Fe血红蛋白血症、CO中毒、大出血或休克时。

365.精神神经性呼吸困难◆呼吸深缓或节律异常（双吸气、呼吸遏制）伴鼾声、意识障碍，见于颅脑疾病。◆呼吸浅表，频数伴口周与四肢麻木，见于癔病发作。◆叹息样呼吸伴失眠、焦虑、抑郁、叹息后舒畅，见于神经症。

37四、伴随症状◆发作性呼气性呼吸困难，伴双肺弥漫性哮鸣音，提示支气管哮喘。◆发作性呼吸困难咳粉红色泡沫痰，见于心源性哮喘。◆急骤发生的严重呼吸困难，吸气明显伴喉鸣，见于急性喉水肿、气管异物。◆急骤发生的严重呼吸困难，伴明显发绀，提示大块肺栓塞、ARDS。38伴随症状◆急骤发生的严重呼吸困难，伴胸痛见于自发性气胸、急性心肌梗死。◆胸痛、发热，见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺脓肿。◆伴咳嗽、咳脓痰，见于慢阻肺病继发感染、支扩继发感染和肺脓肿，后两者脓痰量多、静置后分层。◆伴意识障碍，见于脑出血、尿毒症、糖尿病酮症、肺性脑病、急性中毒….39思考题1.简述肺源性呼吸困难临床分型及各型临床特点。2.左心衰致呼吸困难的特点有哪些？401.引起呼吸困难的病因最多见的是A.呼吸系统疾病B.心血管疾病C.中毒D.血液病E.神经精神因素2.在呼吸系统疾病中，突发呼吸困难（吸气或呼气）或和哮鸣音，下列哪种情况最多见A.隔肌运动受限B.神经肌肉疾病C.胸廓疾病D.肺疾病E.气道阻塞3.国内咯血最常见的病因是A.流行性出血热B.肺结核C.肺炎D.支气管结核E.支气管扩张4.下列哪项是正确的A.每日咯血<150ml为小量咯血B.咯血前患者常有胸闷，恶心，呕吐C.一次咯血量>250ml为大咯血D