母婴保健技术服务执业申请书范本

母婴保健技术服务执业许可（校验）申请书

申请单位深的XX医院（章）

法定代表人王又X（章）

登记号（岌位机关值与）

而□□□□□□□□□□□□□□□□□□

机构性质营利俊医点机构（或好营利性医点机构）

申请日期200X年12月X日

同意文号（）第号

中华人民共和国卫生部制

母婴保健技术服务执业许可申请表

被申请机关：深的XX医院

申请单位地址：深附市罗湖eXX路XX#

机构类别：信合俊医院

所有制形式：彳GA

申请技术服务项目：(请划表达)

□终止妊娠手术

□结扎手术

0助产技术

□婚前医学检查

□产前诊断

□遗传性疾病诊断

提交文献目录：

(1)申请书

(2)《医疗机构执业许可证》影印件及副本；

(3)有关医师(助产士)状况表，附其执业医师(护士)证、母

婴保健技术考核合格证、毕业证、职称证

申请单位：深的XX医院（章）

X年X月X日

医疗保健机构简况

机构名称深的XX医院机构评审同意等级：一级元等

登记号（医疗机构代码）而因因因因因因因因因因因因冈因

所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（3）

从属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、

地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街头道办事处属（7）

乡（镇）属（8）村属（9）其他（2）

主管单位名称深阿市2住局

服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（4）

机构地址深附市罗湖eXX路XX号

又X又又又又XXXXXX由邮政编码518XXX

姓名王XX性别M男口女姓名专XX性别回男□女

法重

定出生年月XXXX专业医而要出生年月XXXX专业法利

代负

职务量事长职称副主&医师职务院长职称副主&医师

表责

人最高学历本科人最高学历本科

服务方式□小区母婴保健M门诊M住院□家庭病床口巡诊□其他

床位数3。施

备注

医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置状况表请在中划“V”

代码诊断科目备注代码诊断科目备注

□01妇女保健科006内科

□01,01青春期保健007外科

□01.02围产期保健□08眼科

□01.03更年期保健□09耳鼻咽喉科

□01.04妇女心理行为010口腔科

□01.05妇女营养□11皮肤科

□01.06女职工职业俣健□12精神科

□01.07其他□13传染科

□14麻醉科（手术室）

□02小朋友保健科015医学检查科

□02.01集体小朋友保健015.01常规检查

□02.02小朋友生长发育015.02生化检查

□02.03小朋友营养□15.03内分泌检查

□02.04小朋友心理行为□15.04临床免疫

□02.05小朋友五官保健□15.05遗传检查：细胞检查

□02.06小朋友康复分子检查

□02.07其他□15.06其他

□03婚检专科□16病理科

□03.01男性婚检□17医学影象科

□03.02女性婚检Q17.01X线诊断专业

017.02超声诊断专业

V04妇产科Q17.03心电诊断专业

□04.01妇科□17.04脑电及脑血流图诊断专业

□04.02产科□17.05神经肌肉电图专业

□04.03计划生育□17.06其他

□04.04内分泌

□04.05生殖健康018中医科

□04.06其他

V05儿科□19其他

□05.01新生儿急救

□05.02小儿传染病

□05.03小儿消化

□05.04小儿呼吸

□05.05小儿心脏病

□05.06小儿肾病

□05.07小儿血液病

□05.08小儿神经病学

□05.09小儿内分泌

□05.10小儿遗传病

□05.11小儿营养不良性疾病防治

人员状况

职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数

妇女主任医师副主任医师主治医师医师医士

保健

科1

小朋主任医师副主任医师主治医师医师医士

友保

健科

婚检主任医师副主任医师主治医师医师医士

科

专

女男女男女男女男女男

妇

主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士

产

科

11356

主任医师副主任医师主治医师医师医士

儿

科

1

主任医师副主任医师主治医师医师医士

遗传

科室

主任医师副主任医师主治医师医师医士

泌尿

专科

副主任

检主任检查师主管检查师检查师检查员

检查师

验

科11

主任技师副主任技师主管技师技师技术员

医技

科室

1

主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员

护理

专业

1226

母婴保健技术服务仪器设备状况

婚前医学检查设备有(数)产前诊断、遗传病诊断设备有(数)

(1)妇科检查台、检查床(1)B型超声诊断仪2

(2)男、女婚检常规器械(2)一般双目、三筒研究显微镜2

(3)听诊器、血压、体重计(3)隔水式培养箱、恒温干燥箱2

设

(4)化验和X光机辅助设备(4)一般电冰箱、一般离心机2

备

(5)其他(5)自动纯水蒸俺器、负压吸引器2

项

终止妊娠、结扎手术设备有(数)(6)超净工作台

目

(1)手术床、器械台、柜各一叁(7)大容量一般、台式高速离心机2

名

(2)负压吸引器、冲洗设备(8)低温电冰箱、恒温水浴箱

称各一叁1

(3)照明灯、紫外线消毒灯一举/向(9)低压、高压电泳仪

球优

(4)常用消毒药物或制剂(10)恒温水浴摇床、恒温震荡器

戌二窿

(5)必备急救设施及物品X又又X(11)一般天平、分析天平1

(6)手术包X叁(12)PCR热循环仪、液体混合器

（7）供血、配血、输血设备（13）磁力加热搅拌器、酚蒸循器

（8）供氧、急救监护设备花（14）三用紫外分析仪

（9）消毒设施（高压灭菌锅）花（15）紫外分光、荧光分光光度计

投花桧

（10）有关检查等辅助设施

逋料（16）酶标仪、同位素检测仪

医院貂有

（11）转送危、重病人设备（17）其他

救好专

注：栏目不够请另附页

提交文献、证件和上级主管部门意见

1、《4整保健技术服务认Q存可申请名》（唐•传2%）；

2、《医点机构以Q许可位》2本及副本（龛印台各1

申请母婴伤）；

、〃事物声披木服务摩篝名医师彳©名

保健技术3AXX106

物产士位名、牛Q位名、明救3名、4缨保健

服务执业

技木老核合格石名（袁印件各1伤），11名护士以Q

许可登记

疝名、牛Q位名、噩赦打名、（裒卬传各1伤）；

提交日勺文4、声料劣建同毒文献（龛印件1%）。

件、证件

名称

上级主管

部门签订

意见

签字：年月日

审查、主管领导意见、局长核批

审查

人员

意见

签字:年月日

领导

意见

签字：年月日

局长

核批

签字：年月日

核准登记事项

登记号（医疗机构）：MD□□□□□□□□□□□□□□□□□

医疗保健机构类别：名称：

地址：：□□□□□□

法定代表人（重要负责人）：所有制形式：

服务对象：

服务方式：

申请技术服务审批项目：

核准技术服务许可项目:

核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告状况

同意文号核准日期:

领证人签字:领证日期:

发证人签字:发证日期:

登记文献、

证件资料、

归档状况

档案管理人员签字:年月日

医疗保健

机构开展