新生儿科临床技能

第四节新生儿处理及抢救术一、清理呼吸道：新生儿娩出后应迅速去除新生儿呼吸道粘液和羊水，用新生儿吸痰管或导管轻轻吸除咽部及鼻腔的粘液和羊水，尤其是羊水浑浊者，应在患儿啼哭之前清理干净呼吸道，以免发生羊水〔胎粪〕吸人性肺炎。当确认呼吸道通畅而仍未啼哭时，可用手轻拍新生儿足底。新生儿大声啼哭后即可处理脐带。二、处理脐带：用两把血管钳钳夹脐带，在其中间剪断。用75%乙醇消毒脐带根部周围，在距脐根0.5cm处用无菌粗丝线结扎第一道，再在结扎线外0.5cm处结扎第二道。必须扎紧预防脐出血，预防用力过猛造成脐带断裂。在第二道结扎线外0.5cm处剪断脐带，挤出剩余血液，用20%高锰酸钾液消毒脐带断面，药液不可接触新生儿皮肤，以免发生皮肤灼伤。待脐带断面干后，以无菌纱布覆盖，再用脐带布包扎。目前还有用气门心、脐带夹、血管钳等方法取代双重结扎脐带法，均有脐带脱落快和减少脐带感染的效果。处理脐带时注意新生儿保暖。三、阿普加评分〔Apgarscore〕及其意义：Apgar评分标准体征评分标准评分0121分钟5分钟皮肤颜色青紫或苍白身体红，四肢青紫全身红心率〔次/分〕无<100>100弹足底或插鼻管反响无反响有些动作，如皱眉哭，喷嚏肌张力松驰四肢略屈曲四肢活动呼吸无慢，不规则正常，哭声响新儿阿普加评分法用以推断有无新生儿窒息及窒息严峻程度，是以出生后一分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为0〜2分。总分值为10分。8〜10分属正常新生儿。4〜7分为轻度窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复；0〜3分缺氧严峻为重度窒息，需紧急抢救，行喉镜在直视下气管内插管并给氧。缺氧较严峻和严峻的新生儿，应在出生后5分钟、10分钟时再次评分，直至连续两次评分均±8分。1分钟评分反映在宫内的情况，是出生当时的情况；5分钟及以后评分则反映复苏效果，与预后关系紧密。尤其需要注意的是出生1分钟评分较高，而5、10分钟评分反而下降的新生儿，俗称“倒评分〞，往往提示先天性心、肺发育不良的疾病，预后不佳，需积极处理。阿普加评分以呼吸为根底，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消逝的指标。临床恶化顺序为皮肤颜色f呼吸f肌张力f反射f心率。复苏有效顺序为心率f反射f皮肤颜色f呼吸f肌张力。肌张力恢复越快，预后越好。四、处理新生儿：擦净新生儿足底胎脂，打足印及拇指印于新生儿病历上，经详细体格检查后，系以标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名和床号等内容的手腕带和包被。将新生儿抱给母亲，让母亲将新生儿抱在怀中进行第—次吸吮乳头。第六节新生儿窒息与复苏新生儿窒息是指婴儿出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒。国内发病率约为5%〜10%，是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。一、 新生儿窒息的病因窒息的本质是缺氧，但凡影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息。可出现于妊娠期，但约大多数出现于产程开始后。新生儿窒息多为胎儿窒息〔宫内窘迫〕的连续。孕母因素：孕母有慢性或严峻疾病，如心、肺功能不全、严峻贫血、糖尿病、高血压等；妊娠并发症：妊娠高血压综合征；孕妇吸毒、吸烟或被动吸烟，孕期接触化学毒物、放射线等；孕母年龄三35岁或V16岁及多胎妊娠等。胎盘因素：前置胎盘、胎盘早剥和胎盘老化等。脐带因素：脐带脱垂、绕颈、打结、扭曲、过短或牵拉等。胎儿因素：①早产儿、庞大儿等；②先天性畸形：如食道闭锁、喉蹼、肺发育不全、先天性心脏病等；③宫内感染；④呼吸道堵塞：羊水、粘液或胎粪吸入。分娩因素：头盆不称、宫缩乏力、臀位，使用高位产钳、胎头吸引、臀位抽出术；产程中麻醉药、镇痛药或催产药使用不当等。二、 新生儿窒息的临床表现1•胎儿宫内窒息：早期有胎动增加，胎心率±160次/分；晚期则胎动减少,甚至消逝，胎心率V100次/分；羊水胎粪污染，羊水污染程度越重，提示宫内缺氧越重。新生儿窒息诊断和分度：Apgar评分是一种简易的、临床上评价刚出生婴儿有无窒息及其程度的方法，由Apgar首先提出而命名。内容包含皮肤颜色、心率、对刺激的反的反响、肌张力和呼吸五项指标；每项0〜2分，总共10分，8〜10分为正常，4〜7分为轻度窒息，0〜3分为重度窒息；分别于生后1分钟、5分钟和10分钟进行，如婴儿需复苏，15、20分钟仍需评分。1分钟评分仅是窒息诊断和分度的依据，5分钟及10分钟评分有助于推断复苏效果及预后，尤其需要注意的是出生1分钟评分较高，而5、10分钟评分反而下降的新生儿，俗称“倒评分〞，往往提示先天性心、肺发育不良的疾病，预后不佳，需积极处理。。Apgar评分易受多种因素影响，如早产儿肌张力低、或孕母应用冷静药等，评分均较实际的低，故近年认为出生时加做脐血血气可增加推断窒息的正确性。并发症：缺氧缺血可造成多器官受损，但不同组织细胞对缺氧的易感性各异，其中脑细胞最敏感，其次为心肌、肝和肾上腺；而纤维、上皮及骨骼肌细胞耐受性较高，因此各器官损伤发生的频率和程度则有差异。①中枢神经系统：缺氧缺血性脑病和颅内出血；②呼吸系统：羊水或胎粪吸入综合征、连续性肺动脉咼压及肺出血等；③心血管系统：缺氧缺血性心肌损害，表现为心律紊乱、心力衰竭、心源性休克等；④泌尿系统：肾功能不全、衰竭及肾静脉血栓形成等；⑤代谢方面：低血糖或高血糖、低钙及低钠血症等；⑥消化系统：应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎及黄疸加重或黄疸消退时间延长；⑦血液系统：DIC，血小板减少等。三、新生儿窒息的医治与预防唯—强调的最重要的概念：在新生儿复苏中对新生儿的肺进行正压通气是最重要和最有效的措施。新生儿复苏的首要目标是对新生儿的肺进行正压通气。特别强调：人员合理搭配、团队良好合作是新生儿复苏成功的保证。有证据说明交流的技巧对新生儿复苏成功的重要性与正压通气及胸外按压一样。生后应马上进行复苏及评估，而不应延迟至1分钟Apgar评分后进行，并由产、儿科医生共同协作进行。1•复苏方案：采纳国际公认的ABCDE复苏方案。①A(airway〕清理呼吸道;B(breathing〕建立呼吸；③C(circulation〕维持正常循环；④D(drugs〕药物医治；⑤E(evaluation〕评估。前三项最生要，其中A是根本，B是关键,评估贯穿于整个复苏过程中。呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评估的三大指标，应严格按照A—BfCfD步骤进行复苏，其步骤不能颠倒。大多数经过A和B步骤即可复苏，少数则需要A、B及C步骤，仅极少数需A、B、C、及D步骤才可能复苏。复苏步骤和程序(见复苏表〕出生后马上用数秒钟时间快速评估4项指标：①是足月吗？②羊水清吗？③有呼吸或哭声吗？④肌张力好吗？如以上任何1项为“否〃，则进行以下初步复苏。〔1〕最初复苏步骤〔要求在生后15〜20秒内完成〕：保持体温：将新生儿放置在辐射暖台上、彻底擦干、拿开湿毛巾，对体重V1500g的极低出生体重儿，有条件的诊治单位可将其头部以下躯体和四肢放在清洁的塑料袋内，或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上，摆好体位后继续初步复苏的其他步骤。摆好体位：置新生儿头轻度伸仰位〔鼻吸气位〕；见以下列图清理呼吸道：肩娩出前助产者用手挤捏新生儿的面、颏部，用手挤捏新生儿的面、颏部，排出其口、咽、鼻中的分泌物。新生儿娩出后，马上用吸球或吸管，先口咽，后鼻腔，吸净口、咽和鼻腔的黏液。如羊水混有较多胎粪，且新生儿无活力，在婴儿呼吸前，应做气管插管，将胎粪吸出。如羊水清或羊水污染但新生儿有活力〔有活力的定义：呼吸规则、肌张力好及心率〉100次/分〕，则可以不进行气管内吸引。擦干：用温热干毛巾快速揩干全身。刺激：用手轻拍或手指弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸。以上步骤应在30秒内完成。不要用具有潜在危险性的刺激形式：如拍打后背或臀部、挤压肋骨、将大腿压向腹部、扩张肛门括约肌、热敷、冷敷、热浴、冷浴、摇动等。〔2〕建立呼吸〔图2、3、4〕①触觉刺激后如出现正常呼吸，再评估心率，如心率＞100次/分，再评估肤色，如红润或仅手足青紫可观察。常压给氧指征：新生儿呼吸正常，心率＞100次／分，却有发绀，浓度至少80％，氧流量5升／分；氧气浓度表100％氧气每分钟5升：氧浓度管 道面罩约80％距鼻孔1.25cm约60％距鼻孔2.5cm紧贴儿面约40％距鼻孔5.0m轻置儿面②如新生儿仍呼吸暂停或抽泣样呼吸：心率V100次/分，或连续性中心性青紫，应打算进行正压通气。打算：在开始正压通气前应选择适当大小的面罩、确认气道通畅、摆正婴儿头部位置、操作者站在婴儿侧面或头侧位置。有关用氧的推举：1、建议县以上诊治单位制造条件在产房添置空氧混合仪、脉搏氧饱和度仪。用空氧混合仪依据氧饱和度调整给氧浓度，使氧饱和度到达目标值。2、无论足月儿或早产儿，正压通气均要在氧饱和度仪的监测指导下进行，在缺氧和不良组织灌注期间或之后给予过度氧可能是有害的。3、 足月儿可用空气复苏，早产儿开始给30%〜40%的氧。4、 如果有效通气90s心率不增加或氧饱和度增加不中意，应当考虑将氧浓度提高到100%。正压人工呼吸装置的类型：自动充气式气囊、气流充气式气囊、T-组合复苏器，常用的是自动充气式气囊。自动充气式气囊需要连接储氧器才能提供高浓度氧。连接氧源但没有储氧器，气囊只能提供约40%的氧。对于新生儿复苏，这个浓度可能是不够的。连接储氧器，可给病人提供90%〜100%的氧。用于新生儿的气囊容量为200-750ml,足月儿每次通气量需要10-20ml 〔4-6ml/Kg），推举正常足月儿的呼吸容量在自动充气式气囊要小于气囊容量〔240ml〕的1/10。面罩的安放：面罩必须覆盖下颌尖、口、鼻，如图：通气频率：每分钟40-60次呼吸，吸呼比为1：2,通气压力需要20〜25cmHO2〔1cmH0=0.098kPa〕，少数病情严峻的新生儿可用2〜3次30〜40cmH20,以后2维持在20cmHO，如图：2开始的5-10次呼吸没有有效通气表现〔即：心率、肤色、肌张力改善〕，开始矫正通气步骤：・矫正步骤・操作・M・调整面罩・确定面罩与面部封闭良好・R・重新摆正体位・将头调到“鼻吸气〃体位・S・吸引口鼻・检查并吸引口鼻分泌物・0・轻微张口・口腔轻微张开，下颌略向前抬・P・增加压力・每几次呼吸逐渐增加压力直到每次呼吸都能看到胸廓运动，听到呼吸音・A・改变气道・考虑气管插管或喉罩气道气管插管：在矫正通气后患儿仍没有有效通气表现或心率仍V60次/分，打算给予气管插管。气管导管型号的选择：型号体重孕周(mm)(g)(wks)2.5V1000V283.01000-202X28-343.5202X-300034-383.5-4.0>3000>38喉镜镜片型号的选择：--00号适用于超低出生体重儿--0号用于早产儿--1号用于足月儿插管的打算工作：打算复苏气囊和面罩、翻开氧气源、备好听诊器、打算气管导管的固定装置、连接吸引器，压力调节到100mmHg、使用大号吸引管（三10F）吸引口咽分泌物。插管深度：体重1、2、3kg的新生儿唇端距离分别为6〜7、7〜8、8〜9cm,头位改变会影响深度。确定导管位置的正确方法：每次呼吸时胸廓有起伏、双肺区都有呼吸音、通气时胃无扩张、呼气时蒸汽凝聚在导管内壁、使用呼气末二氧化碳检测器。注意气管插管并发症：低氧血症、心动过缓、呼吸暂停、气胸、挫伤、气管或食管穿孔、气管插管堵塞、感染等。〔3〕维持循环：充分正压通气30s后心率V60次/min。在正压通气同时进行胸外按压。注意：胸外心脏按压必须与正压人工呼吸同时进行，开始胸外按压时，给氧浓度应增加至100%。按压位置及深度：新生儿两乳头连线中点的下方，即胸骨体下1/3进行按压。深度为前后胸直径1/3左右。如图：拇指法：双手拇指端压胸骨，依据新生儿体型不同，双拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。此法不易劳累，能较好的操作下压深度，并有较好的增强心脏收缩和冠状动脉灌流的效果。〔首选〕双指法：右手食、中2个手指尖放在胸骨上，左手支撑背部。其优点是不受患儿体型大小及操作者手大小的限制。按压节律：1-2-3-呼吸-1-2-3呼吸-1-2-3呼吸，一个周期包含3次按压和1次呼吸，历时两秒，每分钟呼吸频率30次，按压频率90次，这相当于每分钟有120个“动作〞。〔4〕药物医治：①肾上腺素：指征：在30sec有效的正压人工呼吸及30sec胸外按压配合正压人工呼吸共计60sec之后，注意：在建立充分的人工呼吸之前,不要使用肾上腺素，肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危险。应用剂量：1:10000溶液；剂量：静脉0.1〜0.3ml/kg；气管注入0.5〜lml/kg，必要时3〜5min重复1次。给药途径：首选脐静脉导管〔或脐静脉〕注入，如脐静脉插管操作过程尚未完成时，可首先气管内注入肾上腺素一次，假设需重复给药则应选择静脉途径。②扩容剂：给药30秒后，如心率V100次/分，并有血容量缺少表现时，给予生理盐水，剂量为每次10ml/kg，于10分钟以上静脉缓慢输注。大量失血需输入与新生儿交叉配血阴性的同型血。扩容有效的指征：心率增加、脉搏有力、苍白改善、血压增加、如低血容量连续重复扩容（剂量10mL/kg）。③碳酸氢钠：在复苏过程中一般不鼓舞使用碳酸氢钠，如经上述处理无效，且确定有严峻代谢性酸中毒，可给予5%碳酸氢钠3〜5ml/kg,加等量5%葡萄糖液，缓慢