颅脑损伤患者的护理课件

颅脑损伤患者的护理中山大学附属第一医院神经外科国宁颅脑损伤患者的护理(2)教学目的了解：颅脑损伤的分类123

运用护理程序，制定护理计划4熟悉：颅脑损伤患者意识、瞳孔、肌力的评估掌握:

颅脑损伤患者病情观察的重点颅脑损伤患者的护理(2)课前思考患者：王xx，男性，33岁。于2014年7月10日车祸致“重型颅脑损伤”；当时在当地医院行血肿清除＋去骨瓣减压术。术后第二天出现呼吸困难痰多予行气管切开术。于8月23日进一步治疗转入我科。请问病人病情观察及护理包括哪几方面内容？颅脑损伤患者的护理(2)颅脑损伤定义：常见外科急症，发生率在全身各部位损伤中占第2位，病死率、致残率居首。见于交通、工矿事故、高处坠落、跌倒、锐器或钝器打击头部所致。分类：头皮损伤（scalpinjury)

颅骨损伤(skullinjury)

脑损伤(braininjury)颅脑损伤患者的护理(2)头皮的分层皮肤具有丰富的血管皮下组织内有血管、神经穿行帽状腱膜与皮肤连接紧密，与骨膜连接疏松帽状腱膜下层位于帽状腱膜与骨膜之间的疏松结缔组织，导血管与颅内静脉窦相通，是颅内感染和静脉窦血栓途径骨膜由致密结缔组织构成，骨缝处连接紧密，余贴附疏松，骨膜下血肿易局限颅脑损伤患者的护理(2)颅骨分为颅盖和颅底两部分颅盖：由内、外骨板和板障构成。内、外骨板有骨膜覆盖，内骨膜也是硬脑膜外层，在颅骨的穹隆部，内骨膜与颅骨板结合不紧密，故颅顶骨折时易形成硬膜外血肿颅底：被蝶骨嵴和岩骨嵴分为颅前窝、颅中窝和颅后窝。颅骨的气窦紧贴颅底，颅底骨折时相邻

硬脑膜常被撕裂，形成CSF漏→

颅内感染颅脑损伤患者的护理(2)CompanyLogo

头皮血肿（scalphematoma）按血肿部位分类皮下血肿（subcutaneoushematoma）帽状腱膜下血肿（subgalealhematoma）骨膜下血肿（subperiostealhematoma）共同表现：局部隆起、疼痛、触痛处理：1.血肿小，早期冷敷，24－48ｈ后改热敷2.血肿较大，穿刺抽血、加压包扎3.发生感染，切开引流、抗感染*皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿颅脑损伤患者的护理(2)头皮血肿（scalphematoma）

一、病因：多为钝器伤二、症状、体征：皮下血肿：体积小，张力高、疼痛明显。帽状腱膜下血肿：血肿波动明显，疼痛较轻。骨膜下血肿：疼痛显著，血肿局限。三、辅助检查：X-ray四、处理原则：较小血肿1-2周内自行吸收。较大血肿：分次穿刺抽吸后加压包扎有感染的血肿：切开引流颅脑损伤患者的护理(2)头皮血肿（scalphematoma）护理问题：1、疼痛2、潜在并发症：

感染、出血性休克

护理要点：1、观察血肿部位及波动情况。2、早期予冷敷减轻出血、疼痛；24-48h后改热敷，促进吸收。3、预防并发症：观察意识、生命体征。4、帽状腱膜下血肿者注意观察病人血压、皮肤粘膜、血常规检查。5、减轻病人焦虑、紧张心理。颅脑损伤患者的护理(2)头皮裂伤（scalplaceration）

一、病因：多为锐器或钝器打击所致二、症状、体征：

头皮血管丰富，出血较多，可引起出血性休克三、处理原则：局部压迫止血。争取在24h进行清创缝合。抗感染、注射TAT。颅脑损伤患者的护理(2)颅脑损伤患者的护理(2)头皮裂伤主要护理问题：*疼痛*潜在并发症：感染、休克*自我形象紊乱护理要点：1、急救:加压包扎。2、协助进行清创缝合术。3、严密观察生命体征，防失血性休克。4、抗感染、注射TAT。5、止痛。6、减轻病人焦虑、紧张心理。颅脑损伤患者的护理(2)头皮撕脱伤（scalpavulsion）

一、病因：多因发辫受机械力牵拉，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一并撕裂。二、症状、体征：颅骨裸露，剧烈疼痛及大量失血、休克。三、处理原则：

1、加压包扎止血，防治休克。

2、保留撕脱头皮，争取6-8h内清创做头皮瓣复位再植或自体皮移植。颅脑损伤患者的护理(2)头皮撕脱伤

颅脑损伤患者的护理(2)颅脑损伤患者的护理(2)头皮撕脱伤主要护理问题：*疼痛*潜在并发症：感染、休克*自我形象紊乱护理要点：1、急救：无菌敷料覆盖创面，加压包扎，保护撕脱头皮，避免感染。2、撕脱头皮的处理。3、争取6h内清创后再植。4、严密观察生命体征。5、抗感染、注射TAT。6、止痛药。颅脑损伤患者的护理(2)第三节：颅骨骨折（skullfracture）颅脑损伤患者的护理(2)CompanyLogo颅骨骨折（skullfracture）解剖学基础颅骨－颅盖骨、颅底骨颅盖骨－外板、内板、板障，外－骨膜、内－硬脊膜外层骨孔、裂隙－脑神经、血管气窦－额窦、筛窦、蝶窦、乳突气房

颅脑损伤患者的护理(2)

颅骨骨折（分类）按骨折部位：颅盖骨折、颅底骨折按骨折形态：线性骨折、凹陷性骨折是否与外界相通：开放性骨折闭合性骨折颅脑损伤患者的护理(2)颅骨骨折骨折机制：外力打击，颅腔变形临床表现：1、颅盖骨折：线性骨折：局部压痛、肿胀凹陷性骨折：可扪及局限性下陷区，骨折片损伤脑重要功能区，出现偏瘫、失语、癫痫等2、颅底骨折：CSF漏，开放性骨折颅脑损伤患者的护理(2)颅底骨折的临床表现

颅前窝骨折“熊猫眼”，口鼻腔流出血性CSF，嗅觉、视力障碍(Ⅰ,Ⅱ)。颅中窝骨折

CSF鼻漏、耳漏，听力障碍，耳后迟发性淤斑(Battle征）(Ⅶ,Ⅷ)。颅后窝骨折颈部肌肉肿胀，咽喉部、乳突区皮下迟发性淤斑。颅脑损伤患者的护理(2)颅脑损伤的分类Ⅱ熊猫眼，鼻漏颅前窝颅中窝颅后窝耳漏或鼻漏，乳突区（Battle氏征）无漏，Battle氏征Identity颅底骨折颅脑损伤患者的护理(2)颅前窝骨折颅脑损伤患者的护理(2)颅底骨折的临床表现

骨折部位脑脊液漏瘀斑部位可能累及的脑神经颅前窝鼻漏眼眶球结膜下

嗅、视神经颅中窝鼻或耳漏乳突区（Battle氏征)面、听神经颅后窝无乳突部咽后壁

第Ⅸ~Ⅻ对脑神经

颅脑损伤患者的护理(2)颅骨骨折辅助检查：X-ray、CT处理原则：1、单纯线性骨折：无需特殊处理2、凹陷性骨折：①颅内压增高，中线结构移位②压迫重要部位引起神经功能障碍③凹陷深度超过1cm④开放性粉碎性凹陷骨折

以上4种情况需手术治疗

3、颅底骨折：抗感染、TAT，4周以上CSF漏未停止，手术修补硬脑膜；骨折片压迫视神经尽早手术减压。颅脑损伤患者的护理(2)颅底骨折护理问题：1、有感染的危险2、潜在并发症：

颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征护理要点：1、病情观察：明确有无CSF漏；估计漏出CSF的量；有无颅内继发性损伤；注意颅内低压综合征。2、预防颅内感染：2.1绝对卧床休息，注意观察头痛、体温2.2指导正确卧位：半坐卧位，鼻漏、耳漏。2.3保持外耳道、口鼻腔清洁，Bid2.4禁止手掏、填塞鼻腔和耳道，尽量减少用力咳嗽、打喷嚏等动作。2.5禁止经鼻插胃管、吸痰，鼻腔、外耳道禁止冲洗、滴药；禁做腰穿。2.6多食蔬菜水果，多饮水，保持大小便通畅，勿用力排便。2.7抗感染、注射TAT。颅脑损伤患者的护理(2)双晕症渗血漏液颅脑损伤患者的护理(2)

第四节：脑损伤（braininjury）颅脑损伤患者的护理(2)概述一、病因和分类根据脑损伤病理改变先后：原发性、继发性根据受伤后脑组织是否与外界相通：开放性、闭合性二、损伤机制：多种应力作用的结果(加速、减速运动）颅脑损伤患者的护理(2)直接受力对冲伤头运动方向脑运动方向暴力惯性力脑损伤机制损伤机制：接触力、惯性力、对冲伤易发生在额极颞极及其底面颅脑损伤患者的护理(2)脑震荡（无神经系统损伤）脑挫裂伤（脑挫伤和脑裂伤）小脑幕切迹疝枕骨大孔疝开放性闭合性火器非火器---颅内血肿硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑内血肿颅内压增高急性脑疝脑损伤（cerebralinjury）脑损伤原发性继发性---脑水肿颅脑损伤患者的护理(2)CompanyLogo－指暴力引起的一过性脑功能障碍脑震荡（cerebralconcussion）1.临床表现

短暂意识障碍（一般＜30分钟）

逆行性遗忘（retrogradeamnesia）

神经体征正常2.辅助检查：无骨折、腰穿压力正常、CT无异常3.处理原则与护理卧床休息1-2周，可恢复对症治疗－镇静、止痛、止呕、观察颅脑损伤患者的护理(2)脑震荡护理问题：

*焦虑

*头痛

*潜在并发症

脑震荡后遗症护理要点：1、最好卧床休息7～14天，尽量减少外界刺激。2、减少脑力活动。3、做好解释，消除病人的畏惧心理。4、镇静、镇痛。5、观察、随诊。6、健康宣教：加强营养颅脑损伤患者的护理(2)CompanyLogo脑组织器质性损伤－挫裂.出血.水肿.坏死.瘢痕脑挫裂伤（cerebralcontusionandlaceration）1.临床表现①意识障碍－昏迷＞30分钟②局灶症状与体征：

单瘫、偏瘫、抽搐、运动/感觉性失语

（依损伤的部位和程度不同而异）

嗅觉↓视觉↓听力↓、斜视、面瘫③头痛、呕吐④颅内高压与脑疝：三主征、生命体征改变瞳孔进行性散大、锥体束征⑤CT：伤灶内高密度出血灶影颅脑损伤患者的护理(2)脑干损伤是脑挫裂伤中最严重的特殊类型症状、体征：*中脑损伤：意识障碍，瞳孔时大时小，去大脑强直。

*桥脑损伤：意识障碍，瞳孔极度缩小，角膜反射消失，呼吸节律不等或抽泣样呼吸。

*延髓损伤：呼吸抑制和循环紊乱，呼吸缓慢、间断。体温调节失衡：高热颅脑损伤患者的护理(2)CompanyLogo处理原则非手术治疗为主，防治脑水肿手术治疗：非手术治疗无效、颅内压增高明显、出现脑疝迹象及时手术手术方式：去骨板减压术、脑挫裂伤灶清除、额极或颞极切除、颞肌下减压术脑挫裂伤（cerebralcontusionandlaceration）颅脑损伤患者的护理(2)脑挫裂伤辅助检查：CT是首选，了解部位、范围及脑水肿的程度、脑受压及中线移位等情况处理原则：以非手术治疗为主。1、一般处理：①卧床休息，床头抬高15-30度。②保持呼吸道通畅③营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡④抗菌素⑤对症：镇静、止痛、抗癫痫等，防坠床⑥严密观察病情2、防治脑水肿：脱水、激素，吸氧、限制液体入量，冬眠疗法。3、促进脑功能恢复：营养神经药物颅脑损伤患者的护理(2)脑挫裂伤护理评估：*健康史和相关因素1、受伤史和现场情况：受伤时间、致伤原因、注意了解暴力的性质、大小、方向、着力点，伤后有无意识障碍，其程度及持续时间，有无逆行性遗忘，有无头痛、呕吐、抽搐、瘫痪，现场急救情况。2、既往史*身体状况1、局部：头部有无破损、出血2、全身：意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征3、辅助检查:X线、CT、MRI结果*心理和社会支持状况颅脑损伤患者的护理(2)现场急救保持呼吸道通畅：侧卧、清除呕吐物/血块，放置口咽通气管，吸氧。妥善处理伤口：头皮损伤加压包扎，开放性损伤剪短头发，伤口不冲洗、不用药，外露脑组织周围消毒纱布卷保护，外加干纱布包扎、免受压，插入颅内致伤物勿拔出。抗休克：注意合并伤，平卧、保暖、吸氧、扩容。做好病情记录。颅脑损伤患者的护理(2)

查体

局部：头颅、五官及颅颈部。全身：注意有无合并伤：*高位颈髓损伤－四肢瘫痪、呼吸困难和血压下降。*胸部创伤－呼吸窘迫、肋骨骨折，血气胸、皮下捻发音。*四肢骨折－局部畸形、压痛*骨盆骨折－挤压骨盆疼痛明显*腹部创伤－以实质性脏器破裂内出血为主颅脑损伤患者的护理(2)脑挫裂伤护理问题：*清理呼吸道无效：与脑损伤后意识不清有关*营养失调：低于机体需要量与损伤后高代谢、高热有关*有废用综合征的危险：与肢体功能障碍、长期卧床有关*潜在并发症：颅内压增高、脑疝、SAH、癫痫发作、消化道出血护理目标颅脑损伤患者的护理(2)脑挫裂伤的护理保持呼吸道通畅加强营养并发症的预防和护理消除脑水肿，预防和处理颅内压增高和脑疝其他并发症的观察与护理颅脑损伤患者的护理(2)脑挫裂伤的护理保持呼吸道通畅：1、侧卧位，抬高床头15-30度。2、及时清除呼吸道道分泌物。3、开放气道，使用口咽通气管，长时间昏迷、气道分泌物多宜及早气管切开。4、气管插管、气管切开病人的护理。5、预防感染。颅脑损伤患者的护理(2)气管切开护理更换切口敷料qd清洁气管内套q4h消毒气管内套q8h吸痰q2h或prn气管内滴化痰药q2h或prn更换治疗托及吸痰用物qd口腔护理bid清倒痰液及清洁吸痰机qd或必要时颅脑损伤患者的护理(2)脑挫裂伤的护理加强营养：*肠内、肠外营养。*定期评估病人营养状况。并发症的预防和护理：*压疮*泌尿道感染*肺部感染*暴露性角膜炎*废用综合征颅脑损伤患者的护理(2)脑挫裂伤的护理消除脑水肿，预防和处理颅内压增高和脑疝1、体位：抬高床头15-30度。2、病情观察与记录*意识*生命体征*神经系统病征：瞳孔、肢体活动*其它：CSF漏，呕吐物3、对抗脑水肿4、避免造成颅内压骤然增高的因素5、引流管的护理颅脑损伤患者的护理(2)脑室引流管的护理引流管接引流袋悬挂于床头，高度10～15cm；控制引流速度，防止颅内压骤然下降；控制引流量，每天不超过500ml；观察脑脊液性状；保持引流通畅，注意无菌操作；记录引流量；拔管：术后3～4天考虑拔管，注意意识、瞳孔情况及有无头痛、呕吐、伤口有无渗液等；出现特殊情况（如脱出、堵塞）的处理。颅脑损伤患者的护理(2)躁动的护理原因：脑水肿、血肿引起的颅内高压呼吸道不畅尿潴留便秘体位不适太冷或太热针对原因对症处理，并注意安全保护，应加床栏及专人看护，并适当予以约束，必要时使用镇静药物颅脑损伤患者的护理(2)癫痫护理

安全护理：抗癫痫治疗：保持病房安静；按时按量进餐；嘱患者勿使用耳机及充电器，以免诱发癫痫发作；了解患者的心理状态，做好心理护理。颅脑损伤患者的护理(2)脑挫裂伤的护理其他并发症的观察与护理SAH：表现：头痛、发热、颈强直处理：腰穿放血性脑脊液外伤性癫痫：苯妥英钠、地西泮消化道出血：创伤应激和使用大量皮质激素引起处理：停用激素，补充血容量，使用止血药和减少胃酸分泌的药物颅脑损伤患者的护理(2)脑挫裂伤的护理健康教育：心理指导抗癫痫药物的使用康复训练颅脑损伤患者的护理(2)意识的观察清醒：定向力正常、合作、对答切题。嗜睡：能叫醒，可正确回答问题，但又迅速入睡、瞳孔角膜及吞咽反射存在。模糊：对刺激反应迟钝，呼之能应答，但不能正确回答问题、间中可有乱语或烦躁不安、各种深浅反射均存在。浅昏迷：不能叫醒及回答问题，对痛刺激有反应，如压迫眶上神经可出现痛苦表情，常有躁动、浅反射减弱。深昏迷：各种深浅反射均消失，出现尿潴留。颅脑损伤患者的护理(2)格拉斯哥昏迷评分（GlasgowComaScale,GCS）———————————————————睁眼反应言语反应运动反应____________________________________正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺激睁眼2含混不清3躲避刺痛4无反应1唯有声叹2刺痛肢曲3

无反应1刺痛肢伸无反应1

＿___________________________________轻型：13～15分；中型：9～12分；重型：<8分颅脑损伤患者的护理(2)瞳孔的观察

瞳孔大小、形态、光反应灵敏度，并两侧比较。异常情况：一侧散大、对光反射消失，意识清醒：动眼神经损伤双侧瞳孔大小多变，形状不规则：脑干损伤双侧瞳孔缩小，对光反射消失：桥脑损伤（常伴高热）一侧瞳孔进行性增大伴意识障碍加重：小脑幕切迹疝双侧瞳孔散大固定，光反射消失：脑疝晚期，濒死状态影响因素：动眼神经损伤：一侧散大、对光反射消失。瞳孔本身病变：青光眼等，病人神志清散瞳药物：阿托品镇静药物：度冷丁颅脑损伤患者的护理(2)01245正常肌力能作抗阻力动作,但较正常差完全瘫痪肌肉可收,但不能产生动作肌体能在床面上移动,但不能抬起3肌体能抬离床面,但不能抗阻力肌力的评估肌力分级方法：嘱病人主动运动以测其主动肌力，也可嘱病人维持一定的体位，检查者用力改变之，以测其对抗的力量。颅脑损伤患者的护理(2)生命体征的观察Bp不断升高，脉压差增大、呼吸和脉搏变慢－进行性颅压增高，有颅内血肿的可能。当脑疝继续发展加重时，脑干功能衰竭，则Bp↓、P、R加快，最后呼吸、心跳停止。休克时应考虑身体其他部位合并创伤出血。颅脑损伤患者的护理(2)颅内压增高“三主征”1头痛2呕吐3视乳头水肿颅脑损伤患者的护理(2)症状的观察

头痛：常见的症状，早晨或晚间较重，随颅内压增高进行性加重，常因用力、咳嗽、大便或低头活动而加重，部位多在额部及颞部，多与病变部位一致呕吐：

常出现于头痛剧烈时，呕吐可呈喷射状，小儿常以呕吐为首发症状；早期多因迷走或前庭神经等结构受损而致，后期频繁呕吐，则可能是颅内压进行增高而引起的，应警惕颅内血肿的可能。颅脑损伤患者的护理(2)正常眼底与视乳头水肿正常2341颅脑损伤患者的护理(2)去大脑强直:伸肘、肩及前臂内旋、下肢伸直去皮层强直：屈肘、肩部内收、腿及踝部伸直颅脑损伤的病情观察颅脑损伤患者的护理(2)颅内血肿分类及病因硬膜外血肿出血来源：硬脑膜表面的血管、静脉窦，好发于颞部。血液积聚于颅骨和硬脑膜之间硬膜下血肿多为对冲伤导致，出血来自皮层A/V

好发于额极/颞极及其底面。出血积聚于硬脑膜下腔脑内血肿脑实质内血管破裂，与硬膜下血肿同时存在颅脑损伤患者的护理(2)21硬膜外血肿硬膜下血肿3脑内血肿颅内血肿亚急性慢性急性3d3d～3W3W↑颅脑损伤患者的护理(2)颅内血肿的临床表现急性硬膜外血肿：

中间清醒期，头痛、呕吐、躁动不安。瘫痪，一侧瞳孔散大，Bp升高等。急性硬膜下血肿：急性和亚急性硬膜下血肿：脑实质损伤重，多持续昏迷状态。慢性硬膜下血肿：出血缓慢，病程长，表现慢性颅内压增高症状；局灶性症状、体征；脑供血不足，脑萎缩，智力、记忆力减退，精神症状脑内血肿：颅内压增高，偏瘫、偏盲、失语等，意识障碍进行性加重，病情发展迅速，易引起脑疝。颅脑损伤患者的护理(2)颅脑损伤患者的护理(2)颅脑损伤患者的护理(2)颅脑损伤患者的护理(2)颅内血肿颅脑损伤的护理护理问题：*意识障碍*潜在并发症

颅内压增高、脑疝、术后血肿复发护理要点：1、严密观察病情。2、保持呼吸道通畅，吸氧。3、禁止轻易使用止痛、镇静药，以免掩盖病情。4、头痛剧烈、呕吐加剧、躁动不安等典型变化时，立即通知医生并快速点滴Mannital125-250ml。5、有手术指征者紧急术前准备。颅脑损伤患者的护理(2)颅内血肿手术指征意识障碍程度逐渐加深。颅内压在2.7kpa以上，或进行性升高。有局限性脑损害体征。CT显示血肿较大，中线结构移位明显。非手术治疗过程病情恶化者。颅脑损伤患者的护理(2)颅内血肿护理措施密切病情观察，及时发现颅内压增高意识、生命体征、瞳孔、神经系统体征□伤口及引流管的护理：平卧位/头低脚高患侧位□引流瓶（袋）低于创腔30cm，保持引流通畅，注意观察引流液性质、量□术后不使用强力脱水剂□引流管留置时间：3天左右（CT)颅脑损伤患者的护理(2)ICP监测的应用价值

颅内压监护仪表达的颅内压增高的改变往往先于临床ICP增高的表现。因此，颅内压监护可以起到早期报警的作用。通过颅内压监护，能准确了解颅内压变化，合理应用降颅压措施，减少治疗的盲目性。更重要的是有利于及早发现迟发型或手术后并发的颅内血肿和其他引起的ICP增高的病变，及时采取手术治疗。2024/4/16颅脑损伤患者的护理(2)CodmanICP监护仪2024/4/16颅脑损伤患者的护理(2)颅内压的定义颅内压（intracranialpressure,ICP）是指颅腔内容物对颅腔壁上所产生的压力，又称脑压。颅脑损伤患者的护理(2)颅内压测量手术中将微型传感器置入于颅内（脑室内、硬膜下、蛛网膜下、脑实质内）。颅脑损伤患者的护理(2)1、连接患者颅脑损伤患者的护理(2)2、开机打开主机上的On/Off键，并等待屏幕出现提示消息颅脑损伤患者的护理(2)3、调节零参考值按下“MENU”键，即可显示颅内压颅脑损伤患者的护理(2)4、调节报警上下限菜单选择：1）是否打开报警铃2）报警上下限设置3）选择并进行手动调零4）退出颅脑损伤患者的护理(2)5、连接监护仪后调节参数当心电监护仪屏幕显示ICP值为0时，按下“MENU”建按下“20”键或“100”键来校准心电