医学影像科医师晋升副主任医师高级职称鼻腔鼻窦睾丸核蛋白中线癌影像学病例分析专题报告

医学影像科医师晋升副主任医师高级职称鼻腔鼻窦睾丸核蛋白中线癌影像学病例分析专题报告睾丸核蛋白中线癌又称NUT癌、中线癌，是一种罕见、侵袭性高且未分化的鳞状细胞癌，好发于儿童及青少年，多位于上段气管、纵隔中线及旁中线区，而发生于鼻腔鼻窦NMC的报道罕见。首都医科大学附属北京同仁医院于2018年10月15日至11月5日收治并经病理科诊断证实1例鼻腔鼻窦NMC，现报道如下。1.临床资料一般情况：患者，男，15岁，左面部麻木2月余伴左眼肿痛、视力下降3周。查体发现左侧颌面部肿胀，质地稍硬，有压痛；左侧上颌牙龈肿物，有压痛，表面无破溃出血；左眼突出、溢泪；左眼视力0.3，矫正无提高。鼻窦CT：软组织密度肿块主体位于左侧鼻腔和上颌窦、筛窦，大小约4.5cm×4.6cm×5.8cm，肿块内部可见斑片状钙化灶。病变内部及周围骨质（左侧上颌窦内壁和后外壁、钩突、中鼻甲和下鼻甲、眼眶内壁和下壁、蝶窦前壁及蝶骨翼突）溶骨性破坏，边缘呈虫噬样改变。病变进入左侧眼眶、翼腭窝、颞下窝、蝶窦，累及左侧颌面部软组织，并经后鼻孔向鼻咽腔内突出（图1）。

图1左侧鼻腔鼻窦NMC的鼻窦CT表现。A．横断面软组织窗CT示左侧上颌窦及鼻腔软组织密度肿块（白箭），其内可见斑片状钙化（黑箭）；B.横断面骨窗CT示左侧上颌窦后壁、翼突溶骨性骨质破坏（白箭）；C.冠状面软组织窗CT示肿块向上累及左侧眼眶（黑箭）。NMC：睾丸核蛋白中线癌鼻窦磁共振：部分切除肿块进行病理学检查后行磁共振检查，鼻腔及上颌窦内肿块部分缺如。肿块T1加权成像呈稍低信号，T2呈等信号（与脑灰质相比），增强后肿块内部斑驳样不均匀强化，动态增强曲线呈速升平台型，弥散加权成像呈高信号（图2）。病变未侵犯颅内，无颈部淋巴结转移。

图2左侧鼻腔鼻窦NMC的鼻窦磁共振表现（与图1是同一患者），磁共振示左侧鼻腔上颌窦肿物（白箭），横断面T1加权成像（A）呈稍低信号；横断面T2加权成像（B）呈等信号；弥散加权成像（C）可见肿物呈高信号；增强扫描横断面T1加权成像（D）见斑驳样强化（白箭）；增强扫描冠状面T1加权成像（E）肿物呈斑驳样轻度强化累及左侧各鼻甲（白箭）；紫色及绿色选取点（F）为动态增强曲线的感兴趣区，动态增强曲线（G）呈速升平台型复查鼻窦CT：1个月后复查显示肿块明显增大，约7.7cm×6.3cm×8.5cm。病理资料：标本呈灰白灰红碎组织，大小约2.5cm×1.5cm×1cm，切面灰白、实性、质中，部分质硬。显微镜下示黏膜下、骨组织之间见低分化或未分化的肿瘤细胞浸润性生长，伴出血、坏死，并继发感染。免疫组织化学染色肿瘤细胞睾丸核蛋白NUT抗体阳性表达（图3），最终诊断为睾丸核蛋白中线癌。

图3左侧鼻腔鼻窦NMC的病理学检查，显微镜下示黏膜下（HE染色，×100）（A）、骨组织之间（HE染色，×100）（B）肿瘤细胞（箭头）浸润生长，免疫组织化学染色（EnVision染色，×200）（C）显示肿瘤细胞NUT核阳性表达（箭头）治疗：由于病变过大且累及眼眶等重要结构，行尼妥珠单抗靶向治疗联合多西他赛、奈达铂化疗。2.讨论NMC是一种罕见未分化鳞状细胞癌变异型，由French等首次提出，Kees等及Kubonishi等发现染色体基因易位与肿瘤的发生相关。NUT基因位于15q14，大多数情况下与位于19p13.1的BRD4基因易位形成BRD4-NUT融合基因，是中线癌特异性的分子遗传学改变，少数情况为BRD3-NUT或NUT基因异位融合。BRD4-NUT基因通过阻断上皮细胞的分化，促进癌细胞的生长，导致肿瘤的发生。NMC的免疫表型与鳞癌类似，因其独特的分子遗传学表现而从鳞癌中独立出来。组织来源不明，好发于中线部位的特点提示NMC可能为原始神经嵴来源的肿瘤。虽然NMC可以发生于各年龄段，但多见于儿童及青少年，女性发生率略高于男性（1.5∶1）。NMC侵袭性强，临床进展迅速且预后极差，中位生存期为6.7个月，80%患者在确诊后1年内死亡。据以往文献报道NMC无特异性的影像学表现，其具有恶性肿瘤的一般影像学表现，如CT表现为软组织密度肿块伴虫噬样骨质破坏，呈侵袭性、浸润性生长，但与临床常见的鳞状细胞癌以及如横纹肌肉瘤等其他常见的鼻腔、鼻窦恶性肿瘤相比，NMC仍有一些特征性表现可以提示诊断：（1）患者年龄偏小，多为儿童或青少年，本例患者仅有15岁；（2）病变进展非常迅速，本例患者1个月后复查肿块增大约0.7倍；（3）肿块内部有钙化，常见鼻腔鼻窦鳞状细胞癌和如横纹肌肉瘤等其他恶性肿瘤，钙化非常少见，或许可作为该病诊断