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PAGEPAGE3济宁医学院硕士专业学位研究生指导教师资格申请表学科、专业名称工作单位或部门学科所属系（部）申请人姓名专业技术职称济宁医学院年月日填

姓名性别身份证号码联系方式（手机及电子邮件）现任职称及取得资格时间最高学历、学位及获得时间所学专业研究方向现从事专业申报专业方向指导研究生情况（含学校、人数）发表论文情况（仅填写2016年1月-2018年12月作为首位或通讯作者发表文章）论文名称期刊名称位次/人数发表时间备注说明:论文被收录或被其他刊物转载的需在备注栏说明出版著作情况（仅填写2016年1月－2018年12月主编著作情况限填5项）著作名称出版社名称位次出版时间备注说明：位次指第几主编、副主编或编者等近五年承担科研、教研项目情况（仅填写2014年1月-2018年12月作为第一位主持的项目，限填5项）项目编号项目名称批准部门项目类别经费（万元）起止时间完成情况说明：项目类别指重点项目或面上项目；完成情况指在研、结题或鉴定，不包括学会、协会和研究中心等的项目；项目的依托单位为济宁医学院或济宁医学院为合作单位，批准部门以公章为准。获得教学、科研成果奖励情况（仅填写2016年1月－2018年12月获奖情况限填5项）成果名称位次/人数获奖等级批准部门获奖时间说明：成果名称指济宁市科技进步奖、山东省省级教学成果奖等，不包括各种学会、协会和研究中心等的奖励，不包括优秀论文奖，批准部门以奖励证书上的公章为准。发明国家专利情况专利名称位次/人数专利号获得时间备注获得荣誉称号情况（限填3项）名称获得时间批准部门医风医德情况责任事故情况责任事故情况时间事故鉴定部门及结论学科学术队伍情况姓名出生年月职称学历专业方向医务科意见：负责人签章：公章年月日学院（医院）意见：负责人签章：公章年月日校学位评定委员会审核意见：学

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