深静脉血栓形成的诊断和治疗

关于深静脉血栓形成的诊断和治疗定义深静脉血栓形成(deep

venous

thrombosis，DVT)是指血小板、红细胞、纤维蛋白等血液成分在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢;血栓脱落可引起肺动脉栓塞(pulmonary

embolism，PE)，两者合称为静脉血栓栓塞症(venous

thromboembolism，VTE)。DVT常导致PE和血栓后综合征(post-thrombotic

syndrome，PTS)，严重者显著影响生活质量甚至导致患者死亡。第2页,共36页，2024年2月25日，星期天第3页,共36页，2024年2月25日，星期天病因一、静脉壁损伤二、血流缓慢三、血液高凝状态第4页,共36页，2024年2月25日，星期天第5页,共36页，2024年2月25日，星期天第6页,共36页，2024年2月25日，星期天第7页,共36页，2024年2月25日，星期天危险因素第8页,共36页，2024年2月25日，星期天危险因素在我们科相关较为明显的有：损伤、骨折、脑卒中、瘫痪、长期卧床、制动、高龄、中心静脉置管、髂静脉压迫综合征、下肢静脉功能不全、血小板异常、重症感染、心肺功能不全、血液高凝、静脉血栓栓塞症病史、高同型半胱氨酸血症、吸烟等。髂静脉压迫综合征：研究发现，DVT多发生于左下肢，主要与左髂总静脉受到其后方的骶骨岬前凸和前方的髂总动脉压迫有关，长期压迫可致内膜增生、粘连、管腔狭窄甚至血栓，血栓形成后，髂静脉受压段进一步发生炎症和纤维化，使之变为完全阻塞。当狭窄超过管径的50％时发生血栓的可能性大大增加。下肢静脉功能不全：包括下肢静脉倒流性疾病和下肢静脉回流障碍性疾病两大类，下肢静脉倒流性疾病以下肢大隐静脉曲张为主要表现。第9页,共36页，2024年2月25日，星期天临床表现DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高;活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露

或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性(患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛，为Homans征阳性;压迫小腿后方，引起局部疼痛，为Neuhof征阳性)。Homans征Neuhof征第10页,共36页，2024年2月25日，星期天分型

①中央型

②周围型

③混合型第11页,共36页，2024年2月25日，星期天第12页,共36页，2024年2月25日，星期天①中央型中央型，即髂-股静脉血栓形成。这是髂总静脉、髂外和（或）髂内静脉以及股总静脉血栓形成的总称。主要临床特征为起病急骤，全下肢明显肿胀，同侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，患肢皮温及体温均升高。左侧发病多于右侧，与左髂总静脉受右髂总动脉的骑跨压迫有关。第13页,共36页，2024年2月25日，星期天②周围型周围型，包括股静脉血栓形成及小腿深静脉血栓形成。局限于股静脉的血栓形成，主要临床特征为大腿肿痛，由于髂-股静脉回流通畅，故下肢肿胀往往并不严重。大腿部有胀满感或胀痛，无明显的浅静脉曲张。局限在小腿部的深静脉血栓形成，包括胫、腓静脉及小腿肌肉静脉，临床特点为：突然出现小腿剧痛，患肢足部不能着地踏平，行走时症状加重。踝部明显水肿，踝周正常凹陷消失而呈饱满状态。第14页,共36页，2024年2月25日，星期天③混合型混合型，即全下肢深静脉血栓形成。为髂静脉及其远端的下肢静脉均因血栓而阻塞，主要临床表现为：急骤的全下肢严重普遍性肿胀、剧痛。任何被动或主动活动均可加重疼痛。股三角区、小腿肌层都有明显压痛，常伴有体温升高和脉率加速（股白肿）。除上述症状外，由于肢体极度肿胀，对下肢动脉造成压迫以及动脉痉挛，导致下肢动脉血供障碍，出现足背动脉和胫后动脉搏动消失，皮肤温度低于健侧，并呈青紫色（股青肿）。如病程继续进展，小腿和足背往往出现水疱，破裂后有持续的浆液性渗出。如不及时处理，可发生静脉性坏疽。第15页,共36页，2024年2月25日，星期天股白肿静脉性坏疽第16页,共36页，2024年2月25日，星期天血栓后综合征DVT慢性期可发生PTS（血栓后综合征）。主要指在血栓的机化过程中静脉瓣膜遭受破坏,甚至消失或者黏附于管壁,导致继发性深静脉瓣膜功能不全。主要症状是下肢肿胀、疼痛(严重程度随时间的延长而变化)，体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS发生率为20%～50%。静脉曲张静脉溃疡第17页,共36页，2024年2月25日，星期天肺栓塞第18页,共36页，2024年2月25日，星期天辅助检查血浆D-二聚体测定：D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，诊断急性DVT的灵敏度较高(>99%)，>500

μg/L(ELISA法)有重要参考价值。第19页,共36页，2024年2月25日，星期天多普勒超声检查：灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法。螺旋CT静脉成像、MRI静脉成、静脉造影。第20页,共36页，2024年2月25日，星期天治疗一般处理：卧床休息，抬高患肢，适当使用利尿剂，以减轻肢体肿胀。当全身症状和局部压痛缓解后，即可进行轻便活动。（急性期患者应绝对卧床10~14天（包括大小便均在床上），患肢抬高，高于心脏水平20~30cm。当肢体感觉疲劳时可更换体位，行足部轻微伸屈活动，幅度不宜大。

待血栓机化粘附于静脉内壁，以防栓子脱落引起肺栓塞。血栓机化的过程一般需2周左右完成，而静脉血栓的附壁性在1~2周内最不稳定，极易脱落，因此在血栓形成后的1~2周内及溶栓治疗早期，应绝对卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢。）起床活动时，应穿弹力袜或用弹力绷带。

第21页,共36页，2024年2月25日，星期天治疗抗凝：抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。【但大量临床实践证实，如在单纯抗凝后的DVT病人中33％～79％发生静脉血栓后综合征，33％发生静脉瓣膜返流，23％发展为严重的慢性静脉功能不全】普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接Ⅱa因子抑制剂、Ⅹa因子抑制剂等第22页,共36页，2024年2月25日，星期天普通肝素：须监测凝血功能（INR保持在

1.5～2.5之间）通肝素可引起血小板减少症(hepain

induced

thrombocytopenia，HIT)，在使用的第3～6天应复查血小板计数;HIT诊断一旦成立，应停用普通肝素。低分子肝素：临床按体质量给药，每次100

U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。第23页,共36页，2024年2月25日，星期天直接Ⅱa因子抑制剂(如阿加曲班)：能进入血栓内部，对血凝块中的凝血酶的抑制明显强于肝素及其他直接凝血酶抑制剂。尤其适用于肾功能不全及血液透析患者。在美国，阿加曲班已被批准用于HIT（血小板减少症）及存在HIT危险的患者。维生素K拮抗剂(如华法林)：治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用，建议剂量2.5～6.0

mg/d，2～3

d后开始测定INR，当INR稳定在2.0～3.0并持续24

h后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。

第24页,共36页，2024年2月25日，星期天直接Ⅹa因子抑制剂(如利伐沙班)：口服给药，其药效受药物、食物的影响小，剂量相对固定，无需监测凝血功能。单药治疗急性DVT与其标准治疗(低分子肝素与华法林合用)疗效相当。推荐：急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素;在INR达标且稳定24

h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接(或间接)Ⅹa因子抑制剂。

高度怀疑DVT者，如无抗凝治疗禁忌证，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。

有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。第25页,共36页，2024年2月25日，星期天溶栓治疗溶栓药物：尿激酶最为常用，一般首次剂量为4000

U/kg，30

min内静脉推注;维持剂量为60～120万U/d，持续48～72

h，必要时持续5～7

d。溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。导管接触性溶栓是将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药物直接作用于血栓;系统溶栓是经外周静脉全身应用

溶栓药物。溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原(FG)和凝血酶时间(TT)，FG<1.0

g/L应停药，TT的INR应控制在2.0～3.0。第26页,共36页，2024年2月25日，星期天导管接触性溶栓(CDT):与系统溶栓相比，一方面减少药物的灌注时间，同时可以提高药物的溶栓效率，快速开通受阻的静脉。近些年来CDT在国内外对于DVT的临床治疗中得到了迅速发展。通过多组随机临床试验，肯定了CDT较常规低分子肝素和华法林抗凝治疗效果更加确切。故而，推荐：对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓。缺点：单纯CDT术后1年的血管通畅率并不高。其主要原因是髂静脉受压未予解除。故而CDT术后如合并髂静脉病变，且造影发现髂静脉狭窄>50％，首选球囊扩张和(或)支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。第27页,共36页，2024年2月25日，星期天第28页,共36页，2024年2月25日，星期天手术取栓：是消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻。推荐：出现股青肿时，应立即手术取栓。对于发病7

d以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可行手术取栓。

第29页,共36页，2024年2月25日，星期天第30页,共36页，2024年2月25日，星期天下腔静脉滤器置入指征：下腔静脉滤器可以预防和减少PE的发生，长期置入导致的下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症亦逐渐引起关注。

推荐：对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器;对于有抗凝治疗禁忌证或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。

下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：(1)髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓;

(2)急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者;

(3)具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。第31页,共36页，2024年2月25日，星期天长期治疗1)抗凝的药物及强度：维生素K拮抗剂(如华法林)、直接Ⅹa因子抑制剂(如利伐沙班)等对预防复发有效。低标准强度治疗(INR

1.5～1.9)效果有限，而且不能减少出血的发生率。高标准强度治疗(INR

3.1～4.0)并不能提供更好的抗血栓治疗效果，相反出血的风险增加。

推荐：如果使用维生素K拮抗剂，治疗过程中应使INR维持在2.0～3.0，需定期监测。

第32页,共36页，2024年2月25日，星期天推荐：对于继发于一过性危险因素的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂3个月;危险因素不明的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂6～12个月或更

长;伴有癌症并首次发生的DVT，应用低分子肝素3~6个月后，长期使用维生素K拮抗剂。对于反复发病的DVT患者和易栓症患者，建议长期抗凝，但需定期

进行风险效益评估。第33页,共36页，2024年2月25日，星期天其他治疗

静脉血管活性药物：如七叶皂甙类等。具有抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血管壁等作用。物理治疗：包括加压弹力袜和间歇气压治疗(又称循环驱动治疗)。推荐：对于慢性期患者，建议服用静脉血管活性药物，并长期使用弹力袜;有条件者，可使用肢体循环促进装置辅助治疗。第34页,共36页，2024年2月25日，星期天弹力袜和弹力绷带的应用急性期过后，开始下床活动时，需穿医用弹力