新生儿呼吸窘迫综合症

——新生儿呼吸窘迫综合症2021/10/10星期日1概述2021/10/10星期日2概述新生儿呼吸窘迫综合症（NRDS）又称新生儿肺透明膜病（HDM），是由于缺乏肺表面活性物质（PS）所致，是新生儿期重要的呼吸系统疾病。主要表现为出生后不久出现进行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。此病主要见于早产儿，胎龄越小越易发生，其中糖尿病母亲婴儿、剖宫产儿、双胎之二、男婴发病率高。2021/10/10星期日3胎龄愈小，发病率愈高NRDS发病与年龄关系胎龄

(wks)发病率(%)28~30>7031~3240~5533~3510~15>361~52021/10/10星期日4病因及诱因2021/10/10星期日5病因缺乏Ⅱ型肺泡上皮细胞分泌的肺表面活性物质(PS)。

2021/10/10星期日6肺表面活性物质（PS）

是由肺泡II型上皮细胞产生的，由磷脂和特异性蛋白组成。具有降低肺泡表面张力，维持肺泡在低肺容量下的稳定性，并有抗萎陷、润滑，使肺泡张开的作用。2021/10/10星期日7PS成分、产生及作用成分产生作用脂类85%~90%磷脂酰胆碱(lecithin,PC)二棕榈酰卵磷脂(DPPC)磷脂酰甘油(PG)磷脂酰丝氨酸(PSe)磷脂酰肌醇(PＩ)磷脂酰乙醇胺(PＥ)鞘磷脂(SＭ)PC于孕18～20周开始产生，缓慢增加，35～36周迅速增加SＭ含量较恒定，只在28～30周出现小高峰起表面活性作用L/S为判断肺成熟度指标蛋白质5%~10%表面活性物质蛋白A(SP-A)SP-BSP-CSP-D利于PS分布增加其表面活性作用糖5%2021/10/10星期日8诱因早产Ⅱ型上皮细胞分化不全，缺乏产生PS的能力。糖尿病母亲婴儿胰岛素拮抗肾上腺皮质激素对卵磷脂的合成作用，肺成熟延迟。围生期窒息，低体温，急性产科出血前置胎盘、胎盘早剥和母亲低血压时，双胎第二婴，NRDS。剖宫产婴儿减除了正常分娩时子宫收缩时肾上腺皮质激素分泌增加而促进肺成熟的作用，NRDS发生率亦明显高于正常产者。2021/10/10星期日9窒息低体温剖宫产糖尿病母亲婴儿（IDM）早产肺泡PS肺泡不张PaCO2

通气V/QPaO2

严重酸中毒肺毛细血管通透性气体弥散障碍透明膜形成呼吸性酸中毒代谢性酸中毒2021/10/10星期日10临床表现2021/10/10星期日11临床表现临床特点生后不久进行性呼吸困难和呼吸衰竭起病出生时或不久（2-6小时内）进行性呼吸窘迫（呼吸困难）

—呼吸急促（>60次/min）、鼻翼扇动和吸气性三凹征

—呼气呻吟(与病情轻重呈正比)

—发绀，严重面色青灰常伴有四肢松弛

—心音由强转弱，偶在胸骨左缘可听到收缩期杂音

—肺部听诊早期多无阳性发现，可有呼吸音减弱，以后细湿罗音

2021/10/10星期日12辅助检查2021/10/10星期日13

实验室检查实验方法结果判定泡沫试验患儿胃液1ml加95%酒精1ml，振荡15秒，静置15分钟沿管壁有多层泡沫表明PS多可除外RDS无泡沫表明PS少可考虑为RDS两者之间为可疑卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值羊水或患儿气管吸引物中L/SL/S≥2提示“肺成熟”L/S1.5～2“可疑”L/S＜1.5“肺未成熟”血气分析PaO2降低、PaCO2增高及酸中毒2021/10/10星期日14胸片X线改变特点疾病时期或程度毛玻璃样改变两肺呈普遍性透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒（肺泡不张）网状影RDS初期或轻型病例支气管充气征在普遍性肺泡不张（白色）的背景下，呈树枝状充气的支气管（黑色）清晰显示RDS中、晚期或较重病例多见白肺整个肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失严重RDS2021/10/10星期日15双肺呈普遍性透过度降低可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影RDS胸片2021/10/10星期日16肺野颗粒状阴影和支气管充气征RDS胸片2021/10/10星期日17白肺RDS胸片2021/10/10星期日18【诊断】

1.有早产、母亲糖尿病或剖宫产史；2.生后2-6小时出现呼吸困难、青紫、呼气性呻吟、吸气性三凹征进行性加重；3.泡沫试验阴性；4.X线早期两肺细小颗粒阴影，最后不透亮、变白、有黑色支气管充气征。

2021/10/10星期日19治疗2021/10/10星期日20□一般治疗□氧疗和辅助通气氧疗持续呼吸道正压（CPAP）常频机械通气其他□PS替代疗法保温保证液体和营养供应抗生素生命体征监测纠正酸中毒2021/10/10星期日21□保温置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上，保持皮肤温度36.5℃；□监测体温、呼吸、心率、血压和血气；□保证液体和营养供应第1天5%或10%葡萄糖液65～75ml/（㎏·d），以后逐渐增加到120～150ml/（㎏·d），并补充电解质；病情好转后改为经口或鼻饲管喂养，热卡不足时辅以部分静脉营养；（一）一般治疗2021/10/10星期日22□纠正酸中毒保持气道通畅，必要时进行正压通气，纠正呼吸性酸中毒保证通气的条件下，剩余碱（BE）负值>6时，需用碱性药，BE负值<6时，去除病因（改善循环、纠正低氧血症或贫血等）□抗生素根据肺内继发感染的病原菌（细菌培养和药敏）应用相应抗生素治疗2021/10/10星期日23指征吸入空气时，PaO2<50mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2）<

90%方式鼻导管面罩/头罩吸氧监测FiO2目标维持PaO250～70mmHg和TcSO290%～95%(二）氧疗2021/10/10星期日24（三）CPAP作用呼气末增加气体存留，FRC增加，防止呼气时肺泡萎陷，提高氧合及减少肺内分流；指征（有自主呼吸患儿，当PaCO2≤60mmHg时）；FiO2＞0.4时，PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%（有紫绀型先心病除外）；轻型NRDS频发呼吸暂停初调参数鼻塞CPAP5cmH2O

，FiO20.4；2021/10/10星期日25指征FiO2=0.6时，PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%（紫绀型先心病除外）PaCO2＞60~70mmHg伴pH值＜7.25严重或常规治疗无效的呼吸暂停（四）常频机械通气2021/10/10星期日26适宜呼吸机参数判定临床上以患儿口唇、皮肤无发绀，双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰为宜动脉血气结果是判断呼吸机参数是否适宜的金标准

PaO2TcSO2PaCO2pH值早产儿50～70mmHg90%～95%30～50mmHg7.30～7.50足月儿60～80mmHg92%～97%30～50mmHg7.30～7.502021/10/10星期日27撤离指征PIP≤18～20cmH2O，PEEP=2cmH2O，频率≤10次/分，FiO2≤0.4时，动脉血气正常，可撤离呼吸机。

2021/10/10星期日28作用改善肺顺应性，降低呼吸机参数用法一旦确诊尽早应用（生后24小时内）气管内2～4次常用PSSurvanta(牛肺)Exosurf(人工合成)Curosurf(猪肺)（五）PS替代疗法2021/10/10星期日29PS种类商品名称来源或成份天然Infasurf(CLSE)牛肺Curosurf猪肺半合成Survanta牛肺+DPPC+三棕榈精+棕榈酸+SP-B+SP-CSurfactant-TA牛肺+DPPC+三棕榈甘油+棕榈酸人工合成ExosurfDPPC+16烷醇+四丁酚醛Pneumactant(ALEC)DPPC+磷脂酰甘油临床常用PS种类、名称及来源2021/10/10星期日30

PS治疗前PS治疗后

PS治疗前后的胸片比较2021/10/10星期日31护理

2021/10/10星期日32护理诊断低效性呼吸型态

清理呼吸道无效与缺乏肺泡表面活性物质导致的肺不张、呼吸困难有关。生命体征改变体温不升和体温高与早产病情进展有关。有感染的危险与免疫力低下有关。营养失调低于机体需要量与摄入量不足有关。有皮肤完整性受损的危险与水肿二便刺激有关电解质失衡2021/10/10星期日33护理措施（一）低效性呼吸型态

□保持呼吸道通畅床头抬高20°～30°，定时拍背吸痰（观察痰液的性质、量及颜色，调节合适的吸痰压力，避免损伤粘膜）

□维持正常氧合一旦出现呼气性呻吟，应及早采取持续鼻塞气道正压呼吸，CPAP可增加肺功能残气量，防止肺泡萎缩和肺不张，改善通气血流比例灾调，使血氧分压上升，及早应用可减少呼吸机的使用。气管插管用氧，如用纯氧CPAP后，病情仍无好转者。应及时进行气管插管呼吸2021/10/10星期日34

机治疗，采用间歇正压通气加呼气末正压通气遵医嘱使用呼吸机辅助呼吸掌握呼吸机各参数的意义调整以及呼吸机的观察要点及护理配合医生定时复查血气□肺表面活性物质的使用用药前彻底清理呼吸道分三个不同体位平均注入用药时严密观察病情用药后禁止气道吸痰4-6小时

2021/10/10星期日35护理措施（二）生命体征监测

□保暖维持适宜的环境温度，室温24～26℃，将患儿置于辐射式红外线保暖台上或暖箱内，并根据患儿的体重、日龄调节暖箱的温度，以保持患儿皮肤温度在36.5～37.3℃，相对湿度55%～65%，使体内耗氧量维持在最低水平。

□严密监测患儿生命体征的变化，予持续心电、呼吸、动脉血氧饱和度、血压监测，每30-60分钟记录一次，如有异常，及时报告。

□评估呼吸道的通畅情况，观察呼吸困难有无改善、有无吸气性三凹征，胸廓较前有无隆起，呼吸的频率、节律、幅度以及患儿的反应等。2021/10/10星期日36护理措施（三）

预防感染

评估患儿感染的症状：如体温不稳、呼吸暂停增加、CRP升高、白细胞升高、皮肤颜色花纹状等，及时留取标本培养。对患儿实行保护性隔离，接触患儿前后严格手消毒，用物一用一消毒每日擦拭温箱。测体温每天6次，将患儿置于保温箱中，各项治疗护理集中进行，避免过久暴露于室温下。检查穿刺部位皮肤是否红肿、外渗、硬结。每4小时口腔护理1次，保持患儿全身皮肤清洁。各种管道定时更换，及时更换尿布。遵医嘱使用抗生素。

2021/10/10星期日37护理措施（四）营养失调正确评估患儿的营养状况，病情定时称体重，严格控制输液速度和量，观察尿量及皮肤弹性情况，准确记录24小时出入量，“量出为入”保证足够的热卡及液体量。遵医嘱予静脉营养，监测电解质及血糖合理喂养遵医嘱按时按量给予口胃管鼻饲评估患儿对奶的消化情况并记录评估腹部情况，如是否有腹胀、腹壁紧张及腹部皮肤发红2021/10/10星期日38护理措施（五）皮肤护理护理患儿时动作应轻柔，切勿强行拖拽，剧烈晃动。及时更换尿布，保持臀部清洁干燥。每2小时更换患儿体位，并记录。血压袖带及血氧饱和探头每2-4小时更换一次检测部位。脐部护理每日一次，尿布的折叠勿盖住脐部，防止尿液污染脐部，尿布潮湿应及时更换，保持其干燥，如脐部红肿或分泌物有臭味，提示脐部感染，给予双氧水外用，并加强护理。2021/10/10星期日39护理措施（六）电解质失衡的护理遵医嘱定时抽血化验血中电解质，发现异常及时报告。密切观察病情变化，如低血钾有无腹胀，低血钙有无抽搐，及时报告处理。遵医嘱按时按量给予药物治疗，并观察用药过程中的病情变化。2021/10/10星期日40护理措施（七）管道的护理（气管插管、胃管、吸氧管）□妥善固定、保持通畅，防止扭曲、脱落（胶布固定，记录管道刻度，做好标识）

□注意保护皮肤黏膜（观察胶布周围皮肤，定时更换氧气导管鼻腔位置，动作轻柔）

□胃管每周更换，注意观察引流液的量性质颜色并记录

□鼻饲前要确定胃管位置正确，回抽胃内残奶，注意观察残奶的颜色并记录，鼻饲速度不宜过快，床头抬高，防止溢奶

2021/10/10星期日41护理措施（八）PS给药的护理给药前的护理1.药物准备从冰箱内取出PS后置于控温的水浴中逐渐温化至37℃，急用时也可置手心中捂热3~5min，并用注射器抽吸药液。2.患儿的准备（1）保暖：置患儿于远红外线复温台（2）镇静：按医嘱在给药前用镇静剂使患儿安静，减少或避免滴药时烦躁引起药液反流或喷出，导致低氧血症发生（3）呼吸道准备：给患儿肩颈下垫好折叠的小毛巾，打开气道，常规吸尽口、鼻、咽部分泌物（4）正确气管插管和固定导管：根据患儿胎龄、体重选择合适内径的气管导管2021/10/10星期日42PS给药的护理措施给药中的护理1.给药时机:尽可能早的给予外源性PS2.给药方式：仰卧位正压给药法：置患儿仰卧位，用5ml注射器抽取药液后接头皮针，延气管导管内侧壁，匀速缓慢滴人，气囊加压给氧，给药时间15~30min，药物滴完后迅速拔出用。2021/10/10星期日43PS给药的护理措施给药后的护理

1.保暖：用药后患儿应置暖箱保暖2.体位护理：给药后6h取仰卧位，并将头部抬高30度，6h后改变体位，有利于肺循环和肺扩张，并减少压疮3.观察病情变化：除密切监测生命体征和血氧饱和度变化外，对于使用