2024危重症患者白蛋白的使用或误用

2024危重症患者白蛋白的使用或误用摘要自1940年以来，白蛋白已在全世界范围内使用，并从那时起在商业上从那时起,包括多中心随机对照试验在内的许多研究已经在不同的患者在我们的全面综述中，我们将重点介绍近20年来最重要的研究，从而容量治疗脓毒症肝硬化血流动力学白蛋白这个词是从古德语中表示蛋白质的单词“Albumen”演变而来的。30多年来，人们一直在讨论是否应该给危重病人使用白蛋白。在使用白蛋白超过58年后，1998年的一项荟萃分析对这个问题提出了质疑。作者报告了重症监护室住院期间接受白蛋白治疗的患者有较高死亡率的趋势。虽然死亡率的差异并不显著(p=0.06),但这项研究引起了很3年后，另一项荟萃分析显示白蛋白可以安全使用，而且并不会对患者在根据现有的最佳证据，强调何时在危重患者中使用或不1901年，奥地利内科医生KarlLandsteiner发现，两个人的血液混合后会发生凝集。他发现这种效应是由于红细胞与血清的接6年后的1907年在纽约西奈山医院进行了交叉配血后的第一次输血。白蛋白是最早从血浆中提取的产物之一。1940年，哈佛医学院的化学白蛋白第一次成功的临床应用可以追溯到1941年，当时是珍珠港袭击1.2生理效应白蛋白是一种仅在肝脏中产生的天然蛋白质，其含量高达9-14g/d。半衰期的中位数是18-19天。白蛋白负责维持细胞内外间隙的液体平衡，约占胶体渗透压(COP)的90%。在危重患者中，COP和白蛋白之间的相互作用是复杂的,并且受到毛细血管通透性和毛细血管前逃逸增描述为一个介于富含蛋白质的血管内空间和蛋白质含量低的间质空间糖蛋白、蛋白多糖和葡萄糖胺组成的小层，其位于内皮细胞的管腔侧。研究表明，即使白蛋白浓度低至10g/L,多糖萼仍能保存下来，并阻止液体转移到间隙(见图1)。白蛋白的另一个重要功能是它能够运输O'Brien等人评估了环氧合酶衍生的类二十烷前列腺素E2(PGE2)作本研究发现失代偿期肝硬化患者PGE2水平显著升高。PGE2通过减弱Bortoluzzi等人进行了一项实验研究,大鼠肝硬化。肝硬化发生后，诱导型一氧化氮合成酶(iNOS)和T基线水平，心肌收缩力恢复。人工胶体的注入不能达到图1:内皮细胞、糖萼、白蛋白和间质间隙之间的相互作用。目前对血度<10g/L时，也能保持完整的糖萼屏障能力。绿色箭头表示1.3安全性直到90年代末，白蛋白一直在世界范围内使用，没有任何安全问题。1998年，来自Cochrane集团白蛋白审查员的一项荟萃分析报告称，尽管结果在组间没有显著差异(p=0.06),但作者认为，白蛋白的使用者中使用白蛋白。3年后，当Wilkes等人未能证明白蛋白治疗与死亡行，共纳入危重症患者6997名。患者随机接受4%白蛋白或0.9%氯化钠治疗。28天死亡率无差异，但在次要终点方面，白蛋白在容量负荷方面优于氯化钠。治疗前4天，氯化钠组输注量增加40%。然而，初令人惊讶。然而，考虑到4%的白蛋白溶液是低渗性的，它会导致细对于白蛋白的使用，不同的协会仍有不同的建议。欧洲重症医学学会仍然建议在严重创伤性脑损伤患者中使用白蛋白(20%)。过去人们认为20%白蛋白的容量扩张效果优于5%白蛋白。为了阐明这一假设，我们进行了SWIPE研究。在这项评估中，只有血流动力学不稳定的患者被纳入，并被分配接受20%或5%的白蛋白进行容量复苏。为了达到同样的血流动力学效果，注射930ml5%白蛋白和注射97.4%,5%组为91.1%(p=0.02)。总的来说，有足够的证据表明白围在100-160mmol/L之间，取决于白蛋白浓度(见表1);2.20%的白蛋白似乎是最安全的制剂，而低毒性的4%制剂应避免使用，特别是对表1:德国最常用的白蛋白溶液(不承担完整性责任)低白蛋白血症(一般定义为血清白蛋白浓度<30g/L)是危重患者中非meta分析将低白蛋白血症作为包括危重患者在内的90项研究的预后标志物，并发现白蛋白血清浓度每降低10g/L,死亡率的OR就会增加137%,发病风险就会增加89%,住院时间就会增加71%。疗是否改善了预后，或者低白蛋白血症是否只是疾病严重程度的标志，1.5白蛋白在脓毒症中的应用SAFE研究表明，脓毒症患者可以从白蛋白替代治疗中获益。在脓毒症血流动力学目标。2014年发表的Albios研究评估了白蛋白对脓毒症平为3g/dL的白蛋白治疗。这一过程持续了4周或直到出院。28天和90天后，长期死亡率无差异(31.8%对32%;90天后41.1%对43.6%)。然而，当使用白蛋白时，感染性休克患者的预后明显更好(RR=0.87,95%CI=0.77对所有这3项研究(SAFE、ALBIOS、EARSS研究)的汇总分析表明，白使用速尿和白蛋白以实现负液体平衡的限制性液体管理已被证明与在一项包括40名急性肺损伤(ALI)患者的随机对照试验中,患者被分配接受20%白蛋白加速尿或单独接受速尿治疗。在速尿中添加白蛋白可另一项对三个随机对照试验的meta分析包括206名接受白蛋白或生1.7肝硬化患者的白蛋白替代治疗于ESLD患者使用白蛋白的最有力证据是大容量穿刺(>5L腹水)后的补水(>5L)可能与血流动力学不稳定有关。为了防止严重低血压，建议每升腹水补充8g白蛋白。对于血流动力学不稳定或急性肾损伤(AKI)的患者，即使穿刺腹水量在5L以下，每升腹水也应补充8g白蛋白，这肝硬化患者的长期白蛋白替代治疗应更多地被认为是一种药物治疗,而不是容量替代。在ANSWER试验中，440例肝硬化和无并发症腹水患随机分配接受标准药物治疗(SMT)或SMT加人白蛋白(40g,每周两次，持续2周，然后每周40g),持续18个月。218名患者中有38人死于标准药物治疗(SMT)加人白蛋白(HA),213名患者中有46人死于仅使用SMT的组。白蛋白组18个月的总生存率显著高于对照组(77%对66%;P=0.028)。本研究资料表明，白蛋白随机、双盲、安慰剂对照)评估了等候名单上的196名肝移植候选者。患者被随机分配接受米多君(15-30mg/d)和白蛋白(40g/15d)和相应的对照组安慰剂，为期一年。与ANSWER试验相比，作者发现1年后的发病率和死亡率没有任何差异。ATTIRE试验是一项随机的、多中白蛋白水平低于30g/L。患者被随机分配接受20%人白蛋白溶液长达14天或直到出院(以先到者为准),或接受标准治疗。共有777名患者接受了随机分组。干预组患者接受的中位数为200g(第25个/75个百分位140-280g),而对试验中的研究设计不具有可比性,但目前还没有建议对住院肝硬化患者疗，而不是外科手术干预。1999年，Sort等人发表了一项关于白蛋白在这项研究中，126例肝硬化和SBP患者被招募接受头孢噻肟(63例患者)或头孢噻肟加白蛋白(63例患者)治疗。每天给药头孢噻肟，并在诊断时以每公斤体重1.5g的剂量给药白蛋白，然后在第3天每公斤给头孢噻肟组94%的患者(94%)和白蛋白组98%的患者(p=0.36)感染得到缓解。然而，头孢噻肟组有21名患者发生急性肾损伤，而白蛋白组仅有6名患者(10%)发生急性肾损伤(p=0.002)。肾功能不全与较高的住院死亡率相关(29%对10%,p=0.01),并且在研究开始3个月后也明显存在(41%对22%,p=0.03)。非白蛋白组肾素和醛固酮与单独使用抗生素治疗合并腹膜外感染的肝硬化患者的死亡率和肾功能不全发生率。各组间30天死亡率或肾功能不全发生率无显著差异。导致肾小球滤过(GFR)下降。在过去的30年里，HRS的定义一直受到挑战。1996年，国际腹水协会首次确定了HRS的定义，并随着新信目前HRS的定义由Angeli等人在2015年发布。新版本纳入了基于201KDIGO标准的新定义和分类(见表2)。HRS分型分为2种类型。I型(通过将初始血清肌酐加倍至至少2.5mg/dL的浓度来快速降低肾功能)和Ⅱ型(肾衰竭进展不符合I型标准)。I型已被HRS-AKI所如果时间超过3个月，HRS-NAKI进一步分层为HRS急性肾病管升压素和白蛋白输注。第1天每公斤体重注入白蛋白1g,然后每天注入20-40g,持续2-16天。一项荟萃分析评估了白蛋白和HRSI型在19项临床研究中的作用，这些研究包括574名患者。实现HRS逆转的患者的总百分比为49.5%(95%CI=40.0-59.1%)。累积白蛋白剂量增加100g的患者的生存率显著增在接受累积白蛋白剂量200g、400g和600g的患者中，30天的预期生存率分别为43.2%(95%CI=36.4-51.3%)、51.4%(95%CI=46.3-57.1%)和59.0%(95%CI=51.9-67.2%)。本研究提示输注白蛋白与HRSI型患者生存之间存在剂量-反应关系。表3列出了对肝硬化患者最重要的研究。根据3项相关研究，羟乙基淀粉(HES)应被认为是肾毒性药物。更早的及其同事已经证明，在HES成为器官捐献者首选的血浆容量扩张药物1.8白蛋白和肾脏替代治疗一些研究支持在血液透析过程中给予白蛋白的益处,因为它改善了血流受100mL白蛋白(20%或25%)或100mLNaCl0.9%。与0.9%NaClRENAL研究是一项多中心、前瞻性、随机试验，在澳大利亚和新西兰的35个重症监护室对1508名成人(>18岁)急性肾损伤危重患者进行了两种水平的连续RRT比较治疗。本研究中对来自患者亚组的数据进行了事后分析，以评估20%或25%白蛋白治疗的效果。作者发现白肾脏研究是一项多中心、前瞻性、随机试验，在澳大利亚和新西兰的35例重症监护室中对1508名成人(>18年)急性肾损伤危重患者进行了两种水平的连续RRT治疗。本研究中一个亚组患者的数据进行了事后分析，以评估白蛋白20或25%的效果。作者发现，白蛋白治疗与更有效的液体清除有关。目前仍缺乏更大样本量的研究来证1.9围手术期白蛋白替代进行了一项前瞻性研究，比较了食道和胰腺手术的患者。连续72h内从基线(32.8±4.8g/L)到外科手术修复开始(18.7±4.8g/L;p<0.001),血浆白蛋白浓度迅速下降。白蛋白的总体下降一直持续到手术后1小时，降至初始值的40%,然后稳定72小时。在这种情况下，否为不良预后的生物标志物，以及是否应在手术前纠正低白蛋白血症，Lee等人对200名心脏手术患者进行了随机对照试验，评估了白蛋白治疗的作用。术前血清白蛋白<4g/L的患者接受了与达到血清水平>4g/L相同的白蛋白治疗。作者发现，血清白蛋白浓度高于4g/L的患者ECMO治疗本身可以导致毛细血管渗漏和血管内容量耗196名接受VA-ECMO的患者进行的回顾性研究中，患者被随机分配研究结果表明，在倾向匹配前(38.4%对25.7%,p=0.026)和倾向匹配后(43.9%vs.27.6%,p=0.025),白蛋白组的生存率显著提高。多因素回归分析