精神疾病治疗学

关于精神疾病治疗学12精神病人结局发展史蛮荒的史前时代漫长的中世纪公元500-1400第2页,共95页，2024年2月25日，星期天3

文艺复兴时代（14-17世纪）第3页,共95页，2024年2月25日，星期天4浪漫主义时代（18-19世纪）感觉隔离疗法冰水休克疗法旋转休克疗法Dr.PhillipePinel(1745-1826)第4页,共95页，2024年2月25日，星期天5这把铁锁一直没能打开，直到20世纪中期第5页,共95页，2024年2月25日，星期天6精神病治疗发展历程一、封闭、隔离、远离社会二、躯体治疗 胰岛素休克 电抽搐治疗 发烧疗法三、现代精神药理学 第一代抗精神病药物 第二代（新型）抗精神病药第6页,共95页，2024年2月25日，星期天7现今常用的治疗方法当前，我们在精神疾病的治疗所使用的方法与技术主要有以下几方面：1、心理治疗（psychologicaltherapy）2、躯体治疗（physicaltherapy）药物治疗（pharmacologictreatment）电抽搐治疗(electro-convulsivetherapy,ECT)

精神外科治疗(psychosurgicaltherapy)3、社会康复（rehabilitation）第7页,共95页，2024年2月25日，星期天8一、精神药物的概念

精神药物的定义作用为中枢神经系统使异常的精神活动（知、情、意）变成正常，消除精神（心理）症状，恢复正常的精神功能第8页,共95页，2024年2月25日，星期天9精神药物的分类根据主要适应症分为：抗精神病药（Antipsychotics）抗抑郁药（Antidepressants）抗躁狂药或心境稳定剂（Antimanicdrugsormoodstabilizers）抗焦虑药（Antianxietydrugs，anxiolytics）精神兴奋剂（stimulants）第9页,共95页，2024年2月25日，星期天10二、抗精神病药药物：能缓解精神运动性兴奋、有效的控制精神病性（分裂症状）神经阻滞剂强镇静药第10页,共95页，2024年2月25日，星期天11阳性症状阴性症状情感症状认知损害StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)妄想,幻觉,言语紊乱瓦解性症状,紧张症情感淡漠,意志缺乏疏懒少语,社交退缩注意,记忆执行功能抑郁,焦虑消极自杀敌对攻击

社会/职业功能受损第11页,共95页，2024年2月25日，星期天12控制危险性减少自杀促进个人卫生状况1950年前没有专门的药物降低阳性症状；去机构化五十年代以来传统抗精神病药问世使阳性症状降到最小减少复发1960－1990优化经典药物治疗方案，开发长效剂型1990年开始非经典药物时代降低不良反应，控制阴性症状延长稳定期改善偏见和疾病耻感90年代末以来优化非经典药物，新剂型，新分子改善认知；促进社会功能回归社会生活伴随着心理、社会综合干预措施的发展第12页,共95页，2024年2月25日，星期天13常用的传统抗精神病药代表药治疗特点剂量(mg/天)用法(片/天)锥外反应其它不良反应氯丙嗪阳性症状300-60012-24中度过度镇静,心肝损害,口干,便秘奋乃静同上20-5010-25中度同上较轻甲硫达嗪紧张焦虑300-60012-24轻度心血管损害三氟拉嗪阴性症状为主20-604-12重度较轻五氟利多阳性症状，唯一的口服长效药20-80/周1-4/周重度较轻氟哌啶醇兴奋躁动8-204-10重度较轻舒必利情感症状为主600-12006-12重度较轻泰尔登抑郁焦虑200-5008-20轻度镇静高抗素阳性症状20-602-6重度较轻复康素阴性症状20-404-8重度较轻第13页,共95页，2024年2月25日，星期天14典型抗精神病药作用机制阻滞多巴胺受体(D2)

抗精神病作用(中脑边缘投射)典型药的临床效价与D2受体阻滞程度相关主要改善精神分裂症的阳性症状

药源性阴性症状作用(中脑皮质投射)

锥体外系副作用(黑质纹状体投射)

催乳素升高作用(结节漏斗投射)第14页,共95页，2024年2月25日，星期天15典型抗精神病药作用机制阻滞乙酰胆碱受体(M1)口干、便秘、视物模糊、嗜睡等副作用阻滞组胺受体(H1)体重增加、嗜睡等副作用阻滞去甲肾上腺素受体(

1)头晕、体位性低血压等副作用第15页,共95页，2024年2月25日，星期天16第二代抗精神病药

药理学（非典型）特点D2的亲和力低5-HT和NA的亲和力相对较高D2/5-HT2A的比率较低（非典型特点）一定程度的解剖特异性（影响边缘系统和额叶皮质区，对纹状体影响小）动物体内没有（或很少）致木僵和阿朴吗啡拮抗作用调节谷氨酸受体介导的功能和行为第16页,共95页，2024年2月25日，星期天17非典型抗精神病药

——D2/5-HT2

受体阻断药氯氮平奥氮平奎硫平利培酮寿廷多齐哌西酮佐替平第17页,共95页，2024年2月25日，星期天18

精神障碍药物治疗发展概况

‘30s‘40s‘50s‘60s ‘70s‘80s‘90s‘00

ECT氯丙嗪氟哌啶醇氟奋乃静甲硫哒嗪洛沙平奋乃静典型抗精神病药Aripiprazole

选择性受体阻断非典型抗精神病药氯氮平维思通奥氮平

思瑞康Ziprasidone第18页,共95页，2024年2月25日，星期天19抗精神病药的适应症精神分裂症：急性治疗期与预防复发维持治疗分裂情感障碍躁狂的急性兴奋状态精神病性抑郁的急性期治疗第19页,共95页，2024年2月25日，星期天20常用抗精神病药的类别传统抗精神病药(第一代，DA拮抗为主)吩噻嗪类：氯丙嗪（C.P.Z.)，奋乃静，三氟拉嗪等硫杂蒽类：泰尔登（chlorprothixene）丁酰苯类：氟哌啶醇haloperidolSubstitutedbenzamide：舒必利sulpiride非典型抗精神病药(第二代，DA与5-HT拮抗或多受体拮抗)：氯氮平(clozapine)，利培酮(risperidone)，奥氮平(olanzapine)，奎硫平(quetiapine)第20页,共95页，2024年2月25日，星期天21用法与用量低剂量开始，1-2周逐渐加至有效治疗剂量急性期治疗：6-8周稳定巩固期治疗：症状消失后保持治疗剂量4-8周维持期治疗：使用1/2or1/4的治疗剂量持续2年以上以预防复发儿童、老年、脑损伤患者的治疗剂量要低第21页,共95页，2024年2月25日，星期天22不良反应与处理（一）锥体外系症状（EPS）急性肌张力障碍：（扭转痉挛），（动眼危象），（角弓反张）静坐不能：不宁腿，伴明显焦虑，想死类帕金森综合征：震颤，肌张力增高，运动减少迟发性运动障碍（TD）：不自主运动、舞蹈样动作等较少引起EPS的药物:

氯氮平，非典型抗精神病药第22页,共95页，2024年2月25日，星期天23不良反应与处理（二）血泌乳素升高：泌乳，月经紊乱,男性乳房女性化(氯氮平、奎硫平、奥氮平较少引起)肾上素阻断作用：体位性低血压，反射性心悸，抑制射精(奋乃静和氟哌啶醇较少引起)抗胆碱能作用：口干，尿潴留，便秘，加重青光眼(除氯氮平外，其它药物较少引起)第23页,共95页，2024年2月25日，星期天24不良反应与处理（三）其他：ECG异常改变（QT间期延长），体重增加（氯氮平和奥氮平多见），过敏性皮疹,阻塞性黄疸,转氨酶升高,癫痫发作与粒细胞缺乏症(后二者是氯氮平的严重不良反应)。.恶性综合征:一种罕见但严重的不良反应，表现有EPS加重,高热,心悸,大汗,血压明显波动,肌肉僵硬,WBC与血CPK明显升高,意识障碍,严重者因出现躯体并发症死亡。第24页,共95页，2024年2月25日，星期天25传统抗精神病药的局限

（DA-D2拮抗剂）仅能控制2/3病人的阳性症状对阴性和认知症状作用很少有很多令人烦恼的副反应使病人依从性差，导致治疗不佳的结局抗胆碱能作用(便秘、视物模糊)持续的高催乳素血症可导致性功能及月经障碍锥体外系反应最多见（在产生抗精神病作用的剂量范围必然出现EPS）仍是治疗分裂症的选择第25页,共95页，2024年2月25日，星期天26第二代抗精神病药

品种阿米舒必利（D2/D3拮抗剂）氯氮平（先驱，疗效高，风险也高）奥兰扎平奎的平利培酮舍吲哚，齐哌西酮，佐太平第26页,共95页，2024年2月25日，星期天27第二代抗精神病药

药理学（非典型）特点D2的亲和力低5-HT和NA的亲和力相对较高D2/5-HT2A的比率较低（非典型特点）一定程度的解剖特异性（影响边缘系统和额叶皮质区，对纹状体影响小）动物体内没有（或很少）致木僵和阿朴吗啡拮抗作用调节谷氨酸受体介导的功能和行为第27页,共95页，2024年2月25日，星期天28非典型抗精神病药的药动学与治疗剂量

氯氮平利培酮奥氮平奎的平

Tmax31.5 51.5蛋白结合率92-9590 9383活性代谢物无有 无无代谢酶 CYP1A2CYP2D6CYP1A2 CYP3A4 CYP3A4 CYP2D6T1/2(h) 10-1006-24 20-704-10成人剂量(mg/d)300-6003-6 10-20 300-600老年剂量(mg/d)25-2000.5-2.0 2.5-1050-200第28页,共95页，2024年2月25日，星期天29利培酮1997年在国内完成进口药注册临床研究并上市，将氟哌啶醇与利坦色林的化学结构组合而成，以达到对阳性与阴性分裂症状都有效，又能减少EPS的目的。主要阻滞5-HT2A和D2，对а1、а2和H1有低度亲和力。半衰期约20小时，可每日一次给药。9羟利培酮为活性代谢物。3-6mg/d对多数患者适宜，对部分患者，特别是老年人，低于此剂量可能也有效。剂量大于6-8mg/d时不良反应明显加重而难以耐受。食物与吸烟不影响药代动力学。第29页,共95页，2024年2月25日，星期天30奥氮平1999年在国内完成进口药注册临床研究并上市。与5-HT2A和M1受体亲和力较高，与D1、D2、H1、а1的亲和力相对低一些，与а2有低度亲和力。半衰期约30小时，每日一次与分次给药的疗效与耐受性近似。当药物被切开或碾碎时因片衣被剥离后该药会在空气中迅速氧化。生物利用度不受食物影响，因由CYP1A2酶代谢，吸烟可缩短半衰期而需加大剂量。第30页,共95页，2024年2月25日，星期天31奎的平（Quetiapine）2000年国产奎的平完成II期临床试验被批准上市，进口奎的平同年也完成进口药注册研究，近期可能在国内上市。该药对5-HT2A，

1和H1有高度亲和力，对D2与

2有中度亲和力，对D1和M1为轻度亲和力。奎的平对边缘系统有选择性作用。稳态的消除半衰期为近7小时，每日需2次给药。日剂量为300-600mg，老年人有效剂量低于此剂量。主要由CYP3A4代谢，吸烟不影响血药浓度第31页,共95页，2024年2月25日，星期天32药物选择（一）权衡治疗作用与不良反应两方面控制幻觉妄想为主：所有抗精神病药（主要考虑不良反应的差异）控制兴奋、敌意、攻击：优先考虑具有镇静的药物，C.P.Z,氯氮平,C.P.Z和氟哌啶醇可以肌肉注射达到快速镇静以阴性症状为主:选用舒必利，第二代抗精神病药第32页,共95页，2024年2月25日，星期天33药物选择（二）对老年患者或伴有躯体疾病的患者:选用奋乃静、第二代抗精神病药（氯氮平除外）对服药依从性差的患者:选用长效注射剂或第二代抗精神病药对难治性精神分裂症:

氯氮平（血象监测防止粒细胞缺乏症）第33页,共95页，2024年2月25日，星期天34总结传统抗精神病药：对阳性症状有效价格低廉高EPS和高泌乳素血症需要逐渐增加调整剂量对阴性症状的疗效不理想第34页,共95页，2024年2月25日，星期天35总结第二代抗精神病药：阳性症状疗效与传统药相似，对阴性症状优于传统药EPS和高泌乳素血症发生率低安全性较高使用方便价格较昂贵第35页,共95页，2024年2月25日，星期天36第二代抗精神病药

临床新用途痴呆的行为与精神病性症状器质性精神病性症状双相情感障碍（氯氮平较肯定，其他药物尚待证实）儿童行为障碍（奎的平，奥氮平，利培酮）第36页,共95页，2024年2月25日，星期天37第二代抗精神病药

优点提高生活质量改善医患关系减少住院时间降低住院次数便于长期维持治疗一线药物（不等于最佳药物）首选：帕金森病、锥外症状敏感、迟发性运动障碍、因药物出现月经不规律的女性推荐：对药物敏感的青年、老年、儿童第37页,共95页，2024年2月25日，星期天38三、抗抑郁药定义：治疗抑郁障碍、缓解抑郁心境的药物，但不提高正常人的情绪，不是精神兴奋剂药物种类三环类抗抑郁药(TCAs)单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)新一代抗抑郁药:SSRIs,SNRIs,NaSSA

第38页,共95页，2024年2月25日，星期天39抗抑郁药的发展历史19501960 1970 1980 19902000非选择性三环抗抑郁药TCASSRI选择性五羟色胺再摄取抑制剂SNRI去甲肾上腺素及五羟色胺再摄取抑制剂单胺氧化酶抑制剂MAOI去甲肾上腺素和特异性五羟色胺抗抑郁药阿米替林丙咪嗪马氯贝胺百优解塞乐特左洛复怡诺思博乐新疗效好副作用大副作用少疗效好起效快，疗效好副作用小NaSSA第39页,共95页，2024年2月25日，星期天40抗抑郁药抗抑郁药可能作用的受体及其可能后果

药理作用可能的后果抑制NE回收消除抑郁、震颤、心动过速、竖阳及射精困难。抑制5-HT回收消除抑郁、胃肠道功能障碍、焦虑、性欲抑制。阻断H1受体镇静或嗜睡、体重增加、血压降低。阻断α受体口干、便秘、视力模糊、记忆障碍、心动过速、尿潴留。阻断Ach受体体位性低血压、头晕、反射性心动过速。第40页,共95页，2024年2月25日，星期天41作用机理三环类与四环抗抑郁药:非选择性抑制

5-HT和去甲肾上腺素的再摄取MAOIs:抑制MAO酶的活性，使单胺神经递质的降解减少SSRIs:选择性抑制5-HT的再摄取（selectiveserotoninreuptakeinhibitors）SNRIs:选择性抑制5-HT和去甲肾上腺素的再摄取（selective5-HTandnoradrenalinereuptakeinhibitors）第41页,共95页，2024年2月25日，星期天42TCA的常用药物与适应症阿米替林（Amitriptyline）:具有镇静作用，多用于伴有焦虑、激越、失眠的抑郁症病人丙米嗪（Imipramine）:较少镇静但有激活作用，多用于精神运动性迟滞的抑郁症病人，避免夜间服用而引起失眠氯丙米嗪（Clomipramine）:具有抗抑郁和抗强迫作用，是治疗强迫症的一线用药第42页,共95页，2024年2月25日，星期天43用法与用量低剂量开始，1-2周逐渐加至有效治疗剂量急性期治疗有效剂量：150-300mg/d,口服4-8周稳定巩固期治疗：症状消失后保持治疗剂量4-6周维持期治疗：使用1/2or1/4的治疗剂量持续6个月以上以预防复燃儿童、老年、脑损伤患者的治疗剂量要低第43页,共95页，2024年2月25日，星期天44不良反应抗胆碱能不良反应：包括自主神经系统与心血管系统自主神经系统:口干，尿潴留，便秘，加重青光眼心血管系统:

心悸、心律失常、低血压、ECG异常、房室传导阻滞神经系统:震颤,共济失调，癫痫发作其它少见的有：皮疹,黄疸,粒细胞减少第44页,共95页，2024年2月25日，星期天45过量中毒心血管:室颤,传导阻滞,低血压呼吸系统:呼吸抑制CNS:激越,惊厥,谵妄,昏迷严重的抗胆碱能不良反应第45页,共95页，2024年2月25日，星期天46TCA抗抑郁药的禁忌症粒细胞减少症青光眼心脏疾患前列腺肥大严重肝脏疾患第46页,共95页，2024年2月25日，星期天47单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)MAOIs只作为第二线抗抑郁药，因为：与药物和食物的相互作用引起高血压危象（酪胺效应）肝脏毒性第47页,共95页，2024年2月25日，星期天48选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）SSRIs的优点(与TCAs比较):几乎无抗胆碱能不良反应抗组胺作用若，镇静作用少，不增加食欲无拮抗alpha1肾上腺受体的不良反应：很少引起体位性低血压、心悸、ECG异常、房室传导阻滞极少有药物过量的危险性每天服药1次，很少需要调整剂量，使用方便适用人群广泛第48页,共95页，2024年2月25日，星期天49常用药物与适应症氟西丁（Fluoxetine）:抑郁障碍,强迫症,神经性贪食症帕罗西汀（Paroxetine）:抑郁障碍,强迫症,惊恐发作,社交恐怖症舍曲林（Sertraline）:抑郁障碍,强迫症,惊恐发作西酞普兰（citaprolam）：抑郁障碍,强迫症第49页,共95页，2024年2月25日，星期天50SSRIs的不良反应消化道5-HT兴奋症状:恶心,呕吐,腹泻、口干CNS:神经质,激动,失眠,震颤,头痛性功能障碍:

抑制性兴奋高5-HT综合征(SSRIs与MAOI或高剂量的TCAs合用时发生):激越,不安,肌阵挛，反射亢进，大量出汗，手抖，震颤，腹泻，腹痛，共济失调,惊厥,昏迷，甚至死亡第50页,共95页，2024年2月25日，星期天51治疗强迫症的药物TCAs:仅有氯丙米嗪所有的选择性5-HT再摄取抑制剂治疗剂量高于抗抑郁的剂量巩固治疗的时间更长，容易复燃第51页,共95页，2024年2月25日，星期天52NE及5－HT再摄取抑制剂（SNRIS类）

万拉法辛（venlafaxine），有普通型制剂（IR）及缓释剂（XR）两种。具有NE和5-HT双重摄取抑制作用，还有轻度的DA再摄取抑制作用，三种递质再摄取的抑制作用与药物剂量相关。低剂量时以DA为主，兼有轻度的5-HT作用。中等剂量以5-HT和NE作用为主，高剂量时则NE作用最强。万拉法辛对M1、H1、αl受体作用轻微，相应不良反应亦少。第52页,共95页，2024年2月25日，星期天53使用方法：最小有效量50mg／d，范围为75mg～300mg/d，一般为150mg～225mg／d，分2～3次服。万拉法新缓释胶囊（怡诺思）每粒75mg／150mg，有效剂量75mg～300mg用，日服1次。不良反应：万拉法辛安全性好，不良反应少，常见不良反应有恶心、口干、出汗、乏力。焦虑、震颤、阳痿和射精障碍，不良发生与剂量有关，中至高剂量时血压可能升高。第53页,共95页，2024年2月25日，星期天54选择性NE再摄取抑制剂（NRIs）

瑞波西汀（reboxitine）：主要抑制NE的再摄取与拮抗α2自受体，升高突触间隙的NE浓度而发挥抗抑郁作用。对M1、H1、αl受体几乎没有兴奋或抑制作用。成人治疗抑郁症剂量为4mg，bid。一日高量不超过12mg。不良反应有：口干、便秘、出汗多、勃起困难、排尿困难、心动过速、静坐不能、眩晕或体位性低血压。第54页,共95页，2024年2月25日，星期天55α2-拮抗和5－HT2、5－HT3拮抗剂

米氮平（mirtazapine）：是近年开发的具有NE和5-HT双重作用机制的新型抗抑郁药，被称为NE和特异性5－HT抗抑郁药（NaSSA）。米氮平在对NA和5-HT的调节方面不同于其他抗抑郁剂，不阻断神经递质的再摄取，其独特的抗抑郁机理在于阻断NA神经元突触末梢的肾上腺素

2自受体和突触前5-HT神经元末梢有抑制作用的

2异受体，可同时增加NA和5-HT的释放，使突触间隙中两种递质的浓度增高。第55页,共95页，2024年2月25日，星期天56四、抗躁狂药

（心境稳定剂）定义：用于治疗躁狂，并对躁狂与抑郁复发具有预防作用，不会引起躁狂与抑郁两种临床互相转变的药物。主要药物有：碳酸锂（Lithiumcarbonate）抗惊厥药，包括：卡马西平（Carbamazepine）丙戊酸盐（Valproatesodiumormagnesium)第56页,共95页，2024年2月25日，星期天57适应症治疗躁狂与轻躁狂与抗精神病药或苯二卓类药联合使用治疗急性躁狂兴奋预防双相障碍躁狂与抑郁的复发与抗抑郁药联合使用治疗双相抑郁，并预防抗抑郁药引起转躁第57页,共95页，2024年2月25日，星期天58锂盐的剂量与血锂浓度监测锂盐的治疗剂量与中毒剂量接近，因此在治疗期间需要监测血锂浓度以指导调整剂量。在治疗头3周需要根据血锂来调整剂量。在早晨服药前取血测定血锂的谷浓度。急性期治疗有效浓度范围为0.8-1.2mmol/L，预防复发的血锂浓度范围为0.5-0.8mmol/L，中毒血锂浓度为>1.4mmol/L，服药方法：逐渐增加剂量至有效血锂浓度，在饭后服药以减少碳酸锂对胃的刺激，减少消化道反应。小孩与老年的剂量应低。第58页,共95页，2024年2月25日，星期天59碳酸锂的不良反应早期不良反应:口干,多饮,多尿,震颤，疲劳乏力后期不良反应:手细震颤(粗大震颤是锂中毒的先兆),多尿及肾浓缩功能减弱,甲状腺增大与甲低,记忆损害,ECG改变(T波低平,QRS增宽)第59页,共95页，2024年2月25日，星期天60碳酸锂的中毒症状严重恶心,呕吐,腹泻手与肢体的粗大震颤共济失调,构音不清肌束震颤,反射亢进意识模糊,昏迷惊厥肾功能衰竭心功能紊乱第60页,共95页，2024年2月25日，星期天61锂中毒的预防与治疗定期监测血锂浓度,特别是高危人群避免低盐饮食一旦中毒，立即停药，补水补钠促进锂的排泄,严重病例进行透析，对症处理第61页,共95页，2024年2月25日，星期天62卡马西平与丙戊酸盐主要用于：锂盐治疗无效的双相患者快速循环的双相患者（对锂盐不敏感）不能耐受锂盐的患者丙戊酸盐的安全性相对比卡马西平高第62页,共95页，2024年2月25日，星期天63不良反应卡马西平:头晕、嗜睡、恶心、呕吐、复视、粒细胞缺乏症丙戊酸盐:镇静,疲劳,震颤,消化道反应第63页,共95页，2024年2月25日，星期天64抗焦虑药苯二氮卓类药：药理作用：抗焦虑镇静催眠抗惊厥肌肉松弛作用第64页,共95页，2024年2月25日，星期天65治疗焦虑的药物基本抗焦虑药:苯二氮卓类药丁螺环酮其他具有抗焦虑作用的药物:一些TCAs,SSRI

受体拮抗剂（心得安等）第65页,共95页，2024年2月25日，星期天66如何使用BZs抗焦虑：短效作用(<12hrs):劳拉西泮(tid)长效作用(>24hrs):安定（diazepam）,氯硝安定（chlorazepate）,阿普唑仑（alprazolam）(bidortid)用于催眠:短效:三唑仑,米哒唑仑（用于入睡困难）长效:硝基安定,氟安定（用于易醒和早醒）第66页,共95页，2024年2月25日，星期天67不良反应嗜睡，眩晕运动协调性,大剂量影响驾驶及操作机器撤药症状:焦虑,失眠,震颤,感觉过敏，抽搐(罕见)第67页,共95页，2024年2月25日，星期天68丁螺环酮5-HT1A

受体弱激动剂与BZ受体无亲和力不引起镇静和依赖起效慢维持治疗好兼有抗抑郁作用（高剂量）坦度螺酮第68页,共95页，2024年2月25日，星期天69电抽搐治疗

一、电抽搐治疗方法概述电抽搐治疗(ECT)是一种利用短暂适量的电流刺激大脑，引起患者短暂的意识丧失和全身抽搐发作，以达到控制症状的一种治疗方法.

安全、有效第69页,共95页，2024年2月25日，星期天70始于30年代，在40～50年代曾是治疗精神分裂症及其它精神疾病的主要方法。随着精神药物的广泛应用，ECT在精神分裂症治疗中的地位已逐渐让位于抗精神病药，应用渐少。第70页,共95页，2024年2月25日，星期天71电抽搐治疗适应症和禁忌症适应症

抑郁症躁狂症精神分裂症禁忌症

脑器质性疾病严重肝脏疾病严重心血管疾病严重骨关节疾病青光眼严重消化性溃疡１２岁以下儿童，６０岁以上老人及妊娠期妇女第71页,共95页，2024年2月25日，星期天72电抽搐治疗操作方法患者体位：仰卧，四肢伸直，两肩胛间垫沙枕；患者一侧上下臼齿间垫牙垫；用手紧托患者下巴；注意保护四肢电极放置：双侧：头部两侧外眦和外耳屏连线中点上方垂直距离１cm处单侧：一个放在和上述位置相同的地方，另一电极放在百会穴和同侧耳廓连线的中点第72页,共95页，2024年2月25日，星期天73电流调节：90~110mA，通电时间1~3秒治疗次数：8~10次一疗程；前3~6次每1~2天一次；以后每周两次直至完成抽搐发作：潜伏期、强直期、阵挛期、恢复期第73页,共95页，2024年2月25日，星期天74电抽搐治疗不良反应和并发症记忆障碍骨折和骨关节脱臼呼吸系统合并症其他死亡第74页,共95页，2024年2月25日，星期天75改良的电抽搐治疗方法：（一）单测电抽搐治疗（unilateralECT）除将电极置于患者的非优势半球侧外，其余操作方法、注意事项均与常规电抽搐治疗相同。（二）无抽搐性电休克（non—convulsiveECT）是在常规电抽搐基础上发展起来的，只是在通电前先给予静脉麻醉和肌肉松驰药，通电后不产生全身性强直一阵挛型发作。发作终止时立即给予吸氧、人工呼吸、直至自主呼吸恢复为止。第75页,共95页，2024年2月25日，星期天76

无抽搐电痉挛治疗需要在病人肌肉松弛的条件下进行，故治疗前需要对病人进行诱导麻醉。因此，可能会出现各种麻醉意外情况。如：偶有对静脉诱导麻醉药物过敏。对肌肉松弛剂过敏，可导致病人发生恶性高热；此药可引起心律失常，窦性心动过缓；

可引起短暂的高血钾；可使眼压、胃内压、颅压升高；部分胆碱酯酶减少的病人可有电痉挛后肌张力恢复时间延长。偶有在静脉麻醉过程出现呼吸、循环系统的各种意外。第76页,共95页，2024年2月25日，星期天77无抽搐电痉挛意外及副反应罕见有对肌松剂不敏感的病人可能会出现骨折和关节脱位。无抽搐电痉挛后，部分病人短期内会出现可逆性头痛、恶心、肌肉疼痛及近事记忆障碍。第77页,共95页，2024年2月25日，星期天78家属配合治疗前一天晚上，尽量避免让患者服用长效安定类的镇静安眠药物，以免影响治疗的效果。治疗前6小时必须让患者严格禁食、禁水，以避免在治疗过程中发生呛咳、误吸、窒息等意外事故。治疗前陪护者必须如实向医生反映患者的情况。治疗前必须取出义齿及各种饰品，排空大小便。治疗后，患者在恢复室休息观察15—30分钟，待患者完全清醒，经医生同意后方可由陪护者陪同离开治疗室。第78页,共95页，2024年2月25日，星期天79第79页,共95页，2024年2月25日，星期天80电抽搐治疗前的护理患者准备及护理了解患者各种检查结果解释说明并签同意书治疗前一日洗头

禁食６～８小时，禁饮４小时生命体征测量治疗前半小时肌注阿托品０.５mg排空大小便平躺、松领口腰带、取下义齿、发卡、眼镜等环境及物资准备治疗室安静整洁治疗相关药物准备治疗相关器械准备第80页,共95页，2024年2月25日，星期天81第81页,共95页，2024年2月25日，星期天82

心理治疗一、概念心理治疗(psychotherapy)一般指在特定的心理学理论指导下通过语言和非语言手段改变人的不正确的认知和异常行为的专门技术。一般认为弗洛伊德的精神分析是第一个专业性心理治疗，心理治疗至今只有100年左右的历史。但无论是在东方还是西方，心理治疗的思想和技巧是渊远流长的，我国《黄帝内经》等医学典籍记载了大量的心理治疗案例，古埃及和古希腊时代就已经运用暗示疗法来治疗疾病。近百年来，随着心理学的发展，原有的心理治疗方法不断改进和完善，并涌现出许多新的心理疗法，尤其是50年代以后行为疗法、询者中心疗法等相继出现，不仅丰富了心理治疗方法，而且大大扩展了心理治疗的服务范围。1980年美国出版的《心理治疗手册》收集的心理疗法就有250种之多。第82页,共95页，2024年2月25日，星期天83二、心理治疗与心理帮助心理治疗和心理咨询不同于在日常生活中广泛存在的同情、劝解、安慰、指导等心理帮助。心理治疗要经过专门职业训练的人员实施，治疗过程要有相应的心理学理论，并按照这一理论设计的方法和技巧来实施。三、心理治疗与心理咨询

1.心理治疗与心理咨询的差异表现在历史渊源不同心理治疗主要从治疗神经症等开始，带有明显的医学色彩，重点解决心理障碍、行为异民常等；心理咨询起源于职业指导、心理卫生运动等，它强调教育与发展模式，具有极为广阔的服务范围，表现出更强的哲学和社会学倾向。

2.心理治疗与心理咨询的共同性表现在其目的、过程、指导理论和技术手段等方面甚至是服务内容方面。考察心理治疗与心理咨询的意义，可以发现两者之间有相当大的共性：(1)都是运用心理学的理论和方法；(2)都是由受过专业训练的专业人员(治疗家或咨询家)实施；(3)服务对象都是需要给予心理帮助的人(患者或求询者)；(4)都要在良好的人际关系下进行；(5)目的都是为了改变不良认识和行为，增强身心健康等。

第83页,共95页，2024年2月25日，星期天84四、心理治疗的分类

1.根据治疗对象多少分为个别心理治疗和集体心理治疗；

2.按主要治疗方法分为言语心理疗法、非语言心理疗法和行为疗法；

3.按照治疗的场所可分为门诊治疗、家庭治疗和社会治疗；

4.按照理论深度和技巧的复杂程度可分为一般性心理治疗和专业性心理治疗等。第84页,共95页，2024年2月25日，星期天85五、几种主要的心理治疗方法

(一)一般性心理治疗一般性心理治疗又称支持性心理治疗(supportivepsychotherapy),最早由Thorne于1950年提出。一般性心理治疗在理论深度和方法以及程序等方面不一定非常严格，它运用于心理咨询、医学临床和心理卫生等服务中，从各种心理问题、心理障碍到心理疾患等广泛的范围。一般性心理疗法是心理咨询和专业性心理治疗的基础。虽然在形式上看来比较简单，但心理医生必须同样具备广阔的心理学知识、技巧和经验。一般性心理治疗可根据其主要方法进一步分为解释性心理治疗、知识性心理治疗、疏导性心理治疗、安慰性心理治疗等，在具体实施中，可以灵活选用或综合运用。第85页,共95页，2024年2月25日，星期天86心理治疗的原则

1．和谐性2．针对性3．计划性4．综合性5．保密性6．灵活性7．中立性8．回避性

第86页,共95页，2024年2月25日，星期天87

(二)暗示疗法暗示疗法(suggestivetherapy)是指用暗示对心理施加影响以达到治疗目的过程。暗示疗法是一种古老的心理治疗方法。一些原始的占卜、求神治病活动中就明显存在着暗示作用。凡是医生特别是那些影响大的名医，都有意或无意地对病人产生过暗示性治疗作用。

1.直接暗示直接暗示是医生以技巧的言语或表情，给病人以诱导和暗示。

2.间接暗示指通过某种媒介进行暗示如通过对病人的躯体检查操作，或使用某一些仪器或注射某些药物，以及使病人处在某些特定的环境之中，再结合医生的言语态度进行暗示，例如，用静脉注射10％的葡萄糖酸钙的方法，结合言语暗示治疗癔症性失语等。

3.自我暗示以病人自己把某一观念暗示给自己。例如因过分激动、紧张而失眠者，选择一些能使人放松、安静的语词进行自我暗示。但不良的暗示却可造成或加重疾病的症状。第87页,共95页，2024年2月25日，星期天88(三)催眠疗法

用言语或其它心理手段使人进入催眠状态的过程称为催眠术，使用催眠术使病人进入催眠状态，通过暗示和疏泄等手段治疗疾病的过程称为催眠疗法(hypnotheray)。催眠疗法实际上是在催眠状态下的暗示疗法，故也称为催眠暗示疗法(hypnoticsuggestion)。催眠方法源于18世纪末叶麦斯麦(MesmerFA,1733～1815)的磁铁催眠术，以后逐渐发展成为现代催眠疗法。催眠疗法应用范围很广。如在催眠状态下可使病人重新经历和体验过去曾经发生的东西，从而使病人恢复已遗忘了的记忆。但催眠疗法主要用于各种神经症、心身疾病和其它某些心理行为障碍，包括癔病、焦虑和恐惧、神经性呕吐、厌食、顽固呃逆、性功能障碍、某些疼痛病例等。第88页,共95页，2024年2月25日，星期天89

(四)精神分析法精神分析法(psychoanalytictherapy)又称心理分析，是建立在弗洛伊德所创立的心理动力学理论基础上的治疗方法。该理论认为，很多疾病都与人的潜间识中的矛盾冲突有关，如果把压抑在潜意识中的矛盾冲突、早年的心理创伤和焦虑体验用内省的方法挖掘出来，使之成为意识的东西加以认识和疏导，就达到了治疗目的。具体方法有：

1.自由联想(freeassociation)

2.抗拒(resistance)，又称阻抗

3.移情(transference)

4.渲泄(abreaction)，又称发泄

5.释梦(dreamanalysis)

6.阐释(interpretetion)和疏泄(catharsis)

第89页,共95页，2024年2月25日，星期天90

(五)行为疗法

行为疗法(behaviortherapy)也称为学习