溃疡性结肠炎诊断和治疗

关于溃疡性结肠炎诊断和治疗

流行病学资料

地区：北美和北欧发病率高，约2-10/10万人口； 亚非地区为低发区；中国远较欧美人少， 北协和(20)－400多例，国内本病实际上 并非罕见；

种族：犹太人和高加索人发病率高；白种人较有 色人种高4倍；

年龄和性别：任何年龄，20-40岁多见；无明显 性别差异；

病情和趋势：国内较轻，近年增加，重症常报道

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体内参与肠粘膜免疫炎症反应

细胞成分：中性粒细胞巨噬细胞肥大细胞 T和B淋巴细胞自然杀伤细胞等

细胞因子：IL-1、2、6、8，干扰素、TNF、 TGF、PAF等

炎症介质：白三烯血栓素组胺前列腺素等第3页,共61页，2024年2月25日，星期天

新的检测方法：

遗传学特征的血清抗中性粒细胞胞浆抗体 (ANCA)： UC（+）---80% CD、正常对照（+）---20%-30%

肠结核特异性引物的PCR检测；

今后从免疫病理学和分子水平寻找鉴别诊 断的标志是完全有可能。第4页,共61页，2024年2月25日，星期天

血清学及免疫病理学指标

ANCA：是针对中性粒细胞胞浆中的抗原成分 的自身抗体，其荧光类型分pANCA、 cANCA和aANCA

CD44V3、CD44V6：细胞表面跨膜糖蛋白，主 要参与细胞粘附

转化生长因子β1（TGFβ1）第5页,共61页，2024年2月25日，星期天

诊断

定义： 溃疡性结肠炎(UlcerativecolitisUC)是一种原 因不明的慢性结肠炎，病变主要限于结肠的粘 膜和粘膜下层，镜下表现为炎症或溃疡，多累 及直肠和远端结肠，但可向近端扩展，甚至遍 及整个结肠。第6页,共61页，2024年2月25日，星期天

诊断步骤---慢性腹泻、粘液便、血便 疑诊本病时，应作如下检查：

粪便涂片+培养：3次以上，涂片找阿米巴及血吸虫卵；

培养痢疾杆菌。

钡剂灌肠：目的检查病变的性质、程度及范围，并排除

其他疾病。

乙状结肠镜或结肠镜：观察病变的性质、程度及范围， 并作粘膜活检，取得病理依据。爆发型和重症病人应暂缓检查。第7页,共61页，2024年2月25日，星期天

诊断标准

Lennard-Joes标准：---国际常用 ⑴首先应排除下列疾病：

①感染性疾病；②缺血性结肠炎；③放射性结肠炎； ④孤立性结肠溃疡；⑤Crohn病。 ⑵必备条件：

①内镜或钡剂灌肠检查：炎症累及直肠和部分或全结 肠，病变从直肠开始，连续不断地由远端向近端逆行 发展。 ②活组织检查：弥漫性粘膜炎症，无肉芽肿形成。第8页,共61页，2024年2月25日，星期天

太原标准：1993年全国慢性非感染性 肠病学术研讨会

⑴临床表现：多样化，轻重不一，发病可缓渐或突发

①腹痛：多在下腹部或左下腹，持续性或反复发作；②粘液血便：持续性或反复发作；③里急后重：直肠受累；④肠外表现：关节痛、虹膜炎、皮下结节或结节性红斑等；⑤其他：腹胀、乏力、消瘦、发热等；

⑥注意：少数病人只有便秘或无血便。第9页,共61页，2024年2月25日，星期天⑵结肠镜所见：

① 粘膜多发性浅溃疡伴充血、水肿，病变多从 直肠开始，呈弥漫性分布---粘膜破坏

②粘膜粗糙呈细颗粒状，粘膜血管模糊，质 脆易 出血或附有脓性分泌物---粘膜炎症③ 可见假性息肉，结肠袋变钝或消失---粘膜增生第10页,共61页，2024年2月25日，星期天

溃疡性结肠炎的镜下表现:

粘膜破坏、炎症和出血(糜烂、溃疡、粘液或脓性分泌物渗出)

粘膜增生(粘膜桥、息肉)

粘膜破坏、炎症和出血＋粘膜增生

中国内镜杂志2000.1(6)北京军区总医院（1976-1999）第11页,共61页，2024年2月25日，星期天

正常肠粘膜

结肠镜达回盲部，粘膜光滑、色泽正常，粘膜表面 附少量透明粘液，镜下见散在的反光斑点。粘膜下 血管网清晰可见。结肠袋正常。 第12页,共61页，2024年2月25日，星期天

正常粘膜与炎症粘膜

正常粘膜粘膜光滑，表面见少量淡黄色透明粘液伴反光点。粘膜下血管网清晰可见。

炎症粘膜粘膜充血，局部呈细颗粒状，见散在点状红斑，粘膜下血管网不清。第13页,共61页，2024年2月25日，星期天

轻度初发型溃疡性结肠炎直肠炎（急性期）

右半结肠：回盲部及升结肠粘膜光滑，色泽正常

左半结肠：病变仅限于直肠，见多处溃疡灶，附 脓性分泌物。溃疡灶间粘膜充血水肿

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轻度慢性溃疡性结肠炎左半结肠炎（活动期）

右半结肠：回盲部及升结肠粘膜光滑，色泽正常

左半结肠：粘膜浅表溃疡，附白苔。结肠袋变浅第15页,共61页，2024年2月25日，星期天

中重度慢性复发型UC直肠乙状结肠炎 （活动期）

右半结肠：回盲部及升结肠粘膜正常

左半结肠：直肠及乙状结肠粘膜弥漫性息肉样增生 组织质地脆第16页,共61页，2024年2月25日，星期天

慢性溃疡性结肠炎 粘膜破坏、炎症+粘膜增生第17页,共61页，2024年2月25日，星期天⑶粘膜活检及组织病理学：

活动期：

固有膜：弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、 嗜酸性粒细胞浸润；

隐窝：上皮细胞间中性粒细胞浸润及隐窝炎， 甚至隐窝脓肿形成；

隐窝上皮增生，杯状细胞减少；

粘膜表层糜烂、溃疡形成及肉芽组织增生。

缓解期：

中性粒细胞消失，慢性炎症细胞减少；

隐窝大小形态不规则，排列紊乱；

腺上皮与粘膜肌层间隙增大；

潘氏细胞化生。

第18页,共61页，2024年2月25日，星期天⑷钡剂灌肠所见：

①粘膜粗乱及/或有细颗粒变化； ②多发性浅龛影或小的充盈缺损； ③肠管缩短，结肠袋消失可呈管状。⑸手术切除或病理解剖： 可见肉眼或组织学的溃疡性结肠炎特点。在排除细 菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染 性结肠炎及Cronh病结肠炎、缺血性结肠炎、放射性结 肠炎的基础上，可按下列标准诊断：第19页,共61页，2024年2月25日，星期天

UC诊断标准:

确诊标准：

Ⅰ临床表现+结肠镜所见之①、②、③三项中之一项及 /或粘膜活检； Ⅱ临床表现+钡剂灌肠所见之①、②、③三项中之一； Ⅲ临床表现不典型+典型的结肠镜或钡剂灌肠所见；

疑诊随访：

有典型症状或典型既往史+结肠镜或钡剂灌肠所见不典 型者

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2000年全国炎症性肠病（IBD）成都会议

肯定1993年太原标准；

明确诊断前应做排除诊断；

应用中注意病理诊断指标不明确、标准掌握过 宽，以免UC诊断有过头之虞；

强调UC完整诊断（临床类型、严重程度、病变 范围、病态分期）的重要性---以此选择不同治 疗方案和给药途径，评价疗效，估计预后。第21页,共61页，2024年2月25日，星期天

临床完整诊断形式：

病情程度

病程分型

病变范围

疾病分期第22页,共61页，2024年2月25日，星期天

病情程度分级： 轻度

中度

重度腹泻

＜4次/日，血便量少或无二者之间＞6次/日，血便明显

体温

正常、、＞37.5℃脉搏正常、、＞90次/分血红蛋白正常或轻度、、≤75g/L血沉正常、、＞30mm/第1h体重无减轻1-10%短期内＞10%病变范围局限于直肠和乙状结肠较广泛多为全结肠第23页,共61页，2024年2月25日，星期天

临床病程分型---各型可相互转变， 除暴发型外

初发型

慢性复发型

慢性持续型

急性暴发型第24页,共61页，2024年2月25日，星期天

病变范围：

直肠炎

直肠乙状结肠炎

左半结肠炎

全结肠炎

倒灌性回肠炎

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病情分期：

活动期

静止期

临床书写方法---“五定”—定性、 定 位、定型、定期、定度

如：轻度初发型溃疡性结肠炎直肠炎

（活动期）第26页,共61页，2024年2月25日，星期天

鉴别诊断---UC缺乏特异的临床表现和实验性 检查，目前仅能采取排除法来诊断

重视与CD的鉴别；

特别注意与感染性结肠炎的区别：有报道初诊UC 大约有1/3最终证实为感染性结肠炎(IC)；

与寄生虫性结肠炎（阿米巴、血吸虫）的鉴别；

与缺血性结肠炎的鉴别；

与放射性结肠炎的鉴别

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鉴别诊断：

与结肠Crohn病鉴别：---根据1960年Lockhart-Mummery和 Morson所提出的标准

Ulcerativecolitis Crohndisease

起病状态缓渐或突然缓渐隐匿临床症状脓血便多见有腹泻，脓血便少见病变分布连续呈节段性直肠受累绝大多数受累较少末段回肠受侵少见多见瘘管形成罕见较多见内镜表现溃疡浅，充血出血明显，孤立分散的溃疡，有鹅卵粘膜脆，有假息肉石样改变病理改变病变主要在粘膜和粘膜节段性全壁炎，有裂隙状下层，有浅溃疡、隐窝溃疡、肉芽肿、粘膜下层脓肿、杯状细胞减少等血管扩张、淋巴细胞聚集第28页,共61页，2024年2月25日，星期天

UC与CD

粘膜破坏、炎症+增生：

弥漫性大小不等的溃疡灶附白色厚苔，溃疡间粘膜充血、增生，息肉形成

纵形溃疡+粘膜铺路石改变、粘膜增生第29页,共61页，2024年2月25日，星期天

与阿米巴性结肠炎鉴别：

诊断依据：找到溶组织阿米巴的滋养体

方 法：在溃疡面的分泌物中或多次检查病人的 新鲜大便（含血粘液）并保温送检（1- 2h）

内镜特征：溃疡较深、孤立、散在，形态多呈三角形

粪 检:

大量粘集成团红细胞和少量白细胞，活动 的、吞噬红细胞的滋养体（已发病）和夏- 雷晶体。慢性病者仅能见到包囊（受染指 标）第30页,共61页，2024年2月25日，星期天

感染性结肠炎(IC)鉴别

临床指标： 病程、起病、诱因、便血、腹痛、 呕吐、发热、血色素、白细胞

内镜UC： 弥漫性分布、颗粒变、袋囊变浅、 肠管短缩；

IC： 灶性分布

组织学UC: 隐窝结构异常、绒毛状表面、 弥漫性炎症、基底浆细胞增多少；

IC: 隐窝结构正常、灶性炎症第31页,共61页，2024年2月25日，星期天

血清学及免疫病理学指标

ANCA、CD44V3、V6：均具有敏感性较低， 特异性很高的特点，鉴别两者有一定价值

pANCA：可能是UC遗传易感性的标志

CD44v3、v6：在UC隐窝上皮表达增高支持隐 窝上皮是UC免疫介导炎性反应靶目标的这一 假说

TGFβ1、TGFβ1mRNA

：UC与IC结肠粘膜 TGFβ1及TGFβ1mRNA表达无显著性差异第32页,共61页，2024年2月25日，星期天

UC与IC诊断流程图：结肠性腹泻疑诊ＵＣ及ＩＣ其他内镜及粘膜活检典型ＩＣ临床表现ＩＣ疑诊ＵＣ典型ＵＣ内镜及临床表现ＵＣ不典型患者计算综合积分ＵＣ

？积分值提示ＵＣ

ＣＤ４４Ｖ３、Ｖ６、血ＡＮＣＡ第33页,共61页，2024年2月25日，星期天

UC与缺血性结肠炎的鉴别 结肠缺血 UC起病状态 快、急性常见 缓慢，偶快疾病进展 急、变化快 慢性50岁以上 80% 《10%直肠出血 一次，量多 每次便血狭窄形成 常见 罕见相关病史 血管病常有，破行 虹膜炎、关节炎、皮肤 绞痛、中风 化脓、恶性变累及部位 脾区及其相邻的横、降结肠。 左侧结肠或全结肠，常 直肠很少，肛门不发生。 犯直肠。节段受累罕见钡剂灌肠 狭窄 缩短、溃疡、巨结肠拇指印征 常见 罕见

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治疗

治疗前应解决问题：

⑴病变部位及范围：---与治疗方法选择、药物反应及预后相关

⑵病变活动及严重：---不同程度病变采用不同给药方法治疗

⑶疾病的病程：---初发—反应好；复发—差；7-10年以上—癌变⑷全身情况与并发症：---有经验内外医生共同监护或专科随访

治疗原则：

⑴尽早控制症状；⑵维持缓解，预防复发；⑶评价内科治疗效果，确定内外科治疗的界限；⑷防治并发症。第35页,共61页，2024年2月25日，星期天

UC的治疗进展：

治疗主药：水杨酸类药物、皮质类激素和免疫抑制剂；

方案要求：强调综合性和个性化，再三强调分级、分期、分部治疗概念；

药物新剂型：5-ASA的口服控释、缓释药物；皮质类固醇的局部用药；免疫抑制剂的静脉用药。

特别重视营养治疗：美国约70%病人获益；

内外科会诊：重型病人要求对方案的选择很重要；

维持疗法：主张以水杨酸类药物为主，部分病人合用免疫抑制剂，维持时间至少1-2年，甚至要终生维持；

癌变：特别警惕，长期随访，积极防治；

新药：粘附分子家族成员和血栓素酶抑制剂与肝素第36页,共61页，2024年2月25日，星期天

支持疗法：

休息： 活动期---强调充分休息 静止期---适当增加活动量，避免重体力劳动

饮食和营养：少渣、易消化、营养丰富、热量足饮食，忌食牛乳、 乳制品。长期腹泻---补钙、镁、锌等微量元素。

完全胃肠外营养：①严重脱水、极度消瘦伴营养不良；②严重腹泻一般疗法不能奏效；③营养状态差的病人术前准备；

纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱：低钾---补钾；脱水---补液等

对症治疗： 严重腹泻---慎用复方苯乙派啶 麻醉剂及大剂量抗胆碱能药---急性结肠扩张和中毒性巨结肠第37页,共61页，2024年2月25日，星期天

药物治疗

皮质激素：常用---强的松、强的松龙、氢化可的松琥珀酸钠 其他---丁地去炎松、ACTH、10%考的松泡沫剂等

氨基水杨酸盐类制剂：常用---Sulfasalazine(SASP)、5-ASA制剂其他---奥沙拉秦钠(ADS)、巴柳氮(balsalazine)

免疫抑制剂：常用---硫唑嘌呤(AZA)、环孢菌素A、甲氨喋呤其他---抗TNF-α抗体、重组IL-10和粘附因子抑制剂等

抗菌药物：常用---喹诺酮类（氟哌酸、环丙沙星）、灭滴灵其他---克拉霉素

其他药物：中药中锡类散(珍珠、牛黄、象牙屑、冰片)、黄连素；肝 素、别嘌呤醇、二亚枫、短链脂肪酸中丁酸盐及微生态制剂 (整肠生、金双歧、培菲康)第38页,共61页，2024年2月25日，星期天

UC的治疗药物分类：

作用 药物 给药途径

抑制炎症反应

皮质类固醇ivgtt、p.o、clyster

促皮质激素（ACTH）ivgtt、i.m、 SASP p.o、clyster

5-ASA p.o、clyster

调节免疫反应

硫唑嘌呤 p.o

环孢菌素Ap.o、clyster

甲氨喋呤i.m、p.o

抑制致病菌

抗生素ivgtt、p.o

微生态制剂p.o第39页,共61页，2024年2月25日，星期天

根据病变部位和严重程度选择方案：

直肠炎

1.5-ASA灌肠或5-ASA栓剂或口服5-ASA或皮质 类固醇类药物 2.强的松或免疫抑制剂3.结肠切除术

中-重度

1.口服5-ASA2.口服强的松

全结肠炎

3.活动或激素依赖者，加用免疫抑制剂或结肠切 除术

重度-爆发

1.皮质类固醇类药物（静脉）2.CSA(静脉）或

性全结肠炎

结肠切除术

维持治疗

5-ASA（口服或局部）

第21版Cecil内科学表135-1第40页,共61页，2024年2月25日，星期天

治疗方案：按临床病情严重程度分型指导治疗⑴轻型：药物---①SASP1.0tid-qid(3.0-4.0/d)p.o②5-ASA1.0tid-qid(2.0-4.0/d)p.o③氢化可的松琥珀酸钠50-100mg灌肠qd-bid

SASP---起效时间：2-3W;病情稳定3-4W后减量使用3-4W,

用维持量

及时间：1.0-1.5/d---6-12月；少数病人可间断给药。副反应：

10-15%；①

剂量相关：恶心、呕吐、纳差、头痛、网质细胞增多、皮下出血、溶血及可逆性男性不育等。多见于8W内。

②

过敏反应：皮疹、肝毒性、哮喘、WBC及再障等。脱敏

疗法：先停药1-2W，从小剂量250mg/d或更小剂量开始，每 7-10天增250mg/d，至2.0mg/d维持。加叶酸10-20mg/d减轻

副反应。溶血、粒细胞缺乏及肝肺毒性---停药。第41页,共61页，2024年2月25日，星期天⑵ 中型

SASP或5-ASA治疗无效时，口服皮质激素：

强的松：

剂量：30-40mg/d,最大60mg/d;

见效时间：10-14天；

疗效维持时间：2W；

减量方法：起初每7-10天减5mg,用至20mg/d后，每2W减

2.5-5mg至维持量。

维持量大小及时间：视病情和治疗反应而定，通常为10mg/d。第42页,共61页，2024年2月25日，星期天⑶ 重型---因范围广，发展快，治疗要及时，给药剂

量要足

一般疗法：﹡纠正水电解质及酸碱平衡失调、低蛋白血症、贫血；

﹡补充多种维生素；

﹡短期禁食，全胃肠外营养---严重腹泻和脓血便；

皮质激素：氢化可的松琥珀酸钠300mg/divgtt；急性症状控制后

即可改用相应剂量的口服激素；ACTH120mg/日；

免疫制剂：环孢素2-4mg/kg/日，应严格检测血药浓度；

广普抗生素：主要争对肠道致病菌---氨苄青、硝基咪唑及喹诺酮类

住院监测：﹡药物疗效观察；

﹡病情密切观察；

手术治疗：入院经24-72小时治疗病情恶化或5-7日无效；第43页,共61页，2024年2月25日，星期天⑷ 静止期治疗---维持疗法

维持药物：SASP、5-ASA、6-MP或硫唑嘌呤

维持时间：至少1年，近来更多作者主张长期维持

类固醇激素无维持治疗效果

SASP或5-ASA维持剂量为1-3g/日

6-MP或硫唑嘌呤仅用于上述药物不能维持或对类 固醇激素依赖者第44页,共61页，2024年2月25日，星期天⑸ UC的分级药物治疗 用法 轻度 中度 重度

ivgtt 首选皮质类固醇p.o次选首选次选

clyster首选首选首选SASP或5-ASAp.o首选首选次选

clyster次选中药clyster首选首选次选抗生素次选首选输液输血次选首选第45页,共61页，2024年2月25日，星期天新型5-ASA制剂

美沙拉秦(masalazine、艾迪沙）---高分子材料 如乙烯纤维素或丙烯酸树脂包裹制成缓释片。

急性UC和禁止期UC；

4.0/d剂量能使74％轻中度UC患者获得症状和/或内镜改善；

维持治疗：1.5/d≈SASP2-4/d疗效相当，对左半结肠或远端UC患者和缓解期短患者，高剂量疗效较好；

顺应性良好：不耐受SASP患者，91％可耐受1.5-3.0/d的剂量，长期服用较为安全；

罕见不良反应：急性胰腺炎、白细胞减少症、心包炎和心肌炎上述症状必须停药。第46页,共61页，2024年2月25日，星期天5-ASA前药：

奥沙拉秦(Olsalazine):二分子5-ASA以偶氮键连接

0.99gOlsalazine≈1.0gmesalazine;

维持治疗：左半结肠或远端UC，口服1.0/d优于口服缓释mesalazine1.2g/d;

循环系统5-ASA的负荷低，可能更适合长期安全使用；

特殊的副作用：回肠分泌性腹泻（使结肠粘膜能更好地与5-ASA接触，获得更好的疗效）第47页,共61页，2024年2月25日，星期天

颇得斯胺(Budsalazide)---5-ASA与4-氨基 苯甲酰-ß-丙氨酸以偶氮键连接

2.86gbudsalazibe≈1.0gmesalazine；

6.75g/d服药8W和12W后，缓解率较好。≈3.0g/dSASP；

维持治疗：budsalazibe2.0g/d等效SASP2.0g/d； 6.0g/d等效mesalazine1.5g/d；

耐受性：70％SASP不耐受者可耐受budsalazibe；

头三个月内能更有效预防复发；更好控制夜间症状。第48页,共61页，2024年2月25日，星期天新型皮质类固醇制剂

丁地去炎松(budesonide)

灌肠对急性远端UC患者安全有效；

口服10mg/d等效强的松40mg/d,且不抑制血浆cortisol水平；

类固醇激素依赖者改用budesonide9mg/d口服能显著降低活动 指数，对停用传统类固醇转换有帮助；

倍氯美松双丙酸酯(beclomethasone,BDP)

远端UC：BDP灌肠≈强的松灌肠，对下丘脑-垂体-肾上腺轴无影 响；

活动性直肠炎：BDP3mg灌肠+5-ASA2g灌肠联用优于单用；第49页,共61页，2024年2月25日，星期天新的免疫抑制剂

Cyclosporin(CSA):起效较AZA和6-MP快，主要治疗那些皮 质类固 醇激素治疗无效的急性爆发性UC患者，可迅速缓解症 状，帮助患者度过危险期以避免手术或作为一个桥梁待患 者情况

好转后 再行择期手术。副作用：肾毒性、高血压、牙龈 增生、 多毛症 肝损、癌变100％50％91％86％79％

短期有效率

长期有效率53％58％50％AlimentPharmacolTher,1998,12(10)AmJGastroenterol,1999,94(6)ZGastroentrol,1998,36(4)第50页,共61页，2024年2月25日，星期天

中医治疗

病因病机：

感受外邪饮食不节情志失调脾胃受损湿热蕴结脾虚湿滞肝旺脾虚传导失司腹痛腹泻肠络受损便下脓血久延不愈脾肾阳虚气滞血瘀肝湿疏泄横逆犯上酿湿生热第51页,共61页，2024年2月25日，星期天

中医辩证论治

湿热内蘊型：以葛根芩连汤＋白头翁汤加减

气滞血瘀型：以少腹逐瘀汤或膈下逐瘀汤加减

脾胃虚弱型：参苓白术散＋香砂六君子汤加减

脾肾两虚型：以四神丸＋附子理中汤加减

肝郁脾虚型：以四逆散＋痛泻要方加减第52页,共61页，2024年2月25日，星期天

中药保留灌肠： 经多年临床实践证实对远端结肠病变有明显疗 效的治疗手段之一

用法：

早晚或每晚睡前一次

灌肠前排空大便

灌肠后要变化体位

药液温度38℃第53页,共61页，2024年2月25日，星期天

常用中药灌肠配方：

SASP2.0g

强的松40mg

氢可25-50mg（或氢可50-60mg）

普鲁卡因300-400mg保留灌肠

云南白药1.0g保留灌肠

淀粉5-6gqNx14天庆大霉素8万UqNx14天

白芨粉9-12g生肌散1.0gNS加至200mlNS加至