重症医学资质培训课件

重症医学资质培训重症病人的评价和认识3课程目的早期识别重症病人早期信号：症状与体征早期干预的重要性病情严重性的评估与判断常用评分方法非特异性病情严重程度评分 特定器官功能障碍评分重症评分系统的评价4第一部分：发现重症病人病例

病史:73岁，男性，左半结肠切除术后3天，主诉呼吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能II级。查体:患者表现焦虑，体温37.7

C，血压120/55mmHg，脉搏105bpm，呼吸33bpm，吸氧2l/min，氧饱和度92%。记录:护理记录显示,2天正平衡3000ml化验：血气分析，BE-6,乳酸5治疗:

无创通气，强心，利尿56传统的诊治流程病史时间。。。。治疗诊断检查查体耗时漫长，不适用于重症病人！7早期识别重症病人致死性因素伴随情况基本疾病干预方法的影响利于判断?掩盖病情?8不易识别的重症病人年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚免疫抑制病人：炎症反应差创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重9早期诊断及治疗时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行明确重点，哪些生理指标要首先纠正初步判断，发现危及生命情况即使病因不清楚生命支持，为下一步检查治疗争取时间第二部分：重症病人的评价11评价步骤病史查体表格记录化验检查治疗12一病史采集第一阶段——第一分钟什么是主要生理问题？第二阶段——随后回顾什么是可能的病因？主要特点目击者、家属、医护主要表现更多细节信息主诉既往疾病，手术住院过程药物和过敏史家族史系统回顾13二查体第一阶段——第一分钟什么是主要生理问题？第二阶段——随后回顾什么是可能的病因？望，听，触（ABCs）气道呼吸和氧和循环神志按器官系统查体呼吸系统心血管系统腹部及消化道中枢神经肌肉系统内分泌及凝血系统14Airway气道病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统异常（软组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变听：呼吸杂音，完全阻塞没有声音感觉：气流减少或没有15Breathing呼吸中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍呼吸肌力下降：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等肺部疾病：气胸，血胸，COPD，哮喘，肺水肿，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧和听：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音感觉：胸廓活动，气管位置，捻发音等呼吸急促

涉及呼吸、循环、代谢等多方面必须高度注意无论何种程度是反映病情恶化最重要的、独立的，危险指标17Circulation循环病因：原发：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，心包填塞继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等听：心脏杂音感觉：脉搏节律，奇脉等18三表格记录第一阶段——第一分钟什么是主要生理问题？第二阶段——随后回顾什么是可能的病因？基础生命体征心率，心律血压呼吸频率，氧饱和度清醒程度病历记录查体记录诊断和鉴别诊断病程记录19四化验检查第一阶段——第一分钟什么是主要生理问题？第二阶段——随后回顾什么是可能的病因？血气分析动脉或者静脉快速血乳酸ScvO2血糖血常规，生化胸片心电图微生物检查代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标21五治疗第一阶段——第一分钟什么是主要生理问题？第二阶段——随后回顾什么是可能的病因？与上述步骤同时进行确保气道通畅和氧和充足建立静脉通道，输液评价即时的复苏治疗反应完善治疗，评价反应，回顾病情趋势提供器官功能支持治疗选择最适合的场所取得相关专家的建议和协助病例

病史:73岁，男性，左半结肠切除术后3天，主诉呼吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能II级。查体:患者表现焦虑，体温37.7

C，血压120/55mmHg，脉搏105bpm，呼吸33bpm，吸氧2l/min，氧饱和度92%。记录:护理记录显示,2天正平衡3000ml化验：血气分析，BE-6,乳酸5治疗:

无创通气，强心，利尿22总结早期识别是防止病情恶化的重点呼吸急促是早期最重要的独立预测指标代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始详细的了解病史非常重要注重指标对治疗的反应第三部分：ICU评分系统25评分系统的意义量化，公平评价疾病严重程度评价不同单位之间的治疗效果评价临床研究中不同组别的病情危重程度评价新药及新治疗措施的有效性质量控制，资源分配26评分系统模型的建立与评价建立方法临床经验总结，选择临床参数，并给以分值收集各种可能影响预后和病情的因素，进行Logistic回归分析，筛选出于病情和预后密切相关的指标评价指标AUROCC>0.8CAL拟合优度检验27ICU常用评分系统非特异性病情严重程度评分APACHEIITISSMODSSOFALODS特定器官功能障碍评分RansonRamsay28急性生理与慢性健康评分（APACHE）

AcutePhysiologyAndChronicHealthEvaluationKnaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHEII，至2005年推出第四代。APACHEⅡ简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前应用普遍。作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。29APACHEⅡ的结构和使用方法APACHE－Ⅱ由A项、B项及C项三部分组成。A项：急性生理学评分共12项。B项：年龄评分从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。C项：慢性健康评分。凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病行急诊手术或非手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。30生理指标不正常值高限0不正常值低限＋4＋3＋2＋1＋1＋2＋3＋41、体温（肛温）(C）≥4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9≤29.92、平均动脉压（mmHg）≥160130-159110-12970-10950-69≤493、心室率（次/分）≥180140-179110-13970-10955-69≤394、呼吸（次/分）≥5035-4925-3412-2410-116-9≤55、氧合a:A-aDO2(F!O2＞0.5)≥500350-499200-349＜200b:paO2(F!O2＞0.5)＞7061-7055-60＜556、动脉PH≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24≤7.157、血浆钠（mmol/L）≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119≤1108、血浆钾（mmol/L）≥76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9＜2.5319、血浆肌酐（mg/dl）急性肾衰评分加倍）≥3.52-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.610、HCT(%)≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9＜2011、白细胞（千/mm3)≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9＜112、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值A、总急性生理评分（APS）=12项评分总和C、慢性健康善评分；器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分；a、非手术或急诊手术者-5分b、择期手术者-2分APACHEⅡ评分；A+B+C的和A;APS评分B：年龄评分C：慢性健康状况评分B、年龄评分年龄（岁）

评分值＜

44045-542APACHEⅡ总值评分；55-64365-745≥75632Glasgow昏迷评分(GCS)睁眼(E)语言(V)运动(M)自主睁眼4语言正常5遵嘱动作6语言刺激睁眼3语言混乱4疼痛定位5疼痛刺激睁眼2用词不恰当3疼痛刺激屈曲4不睁眼1声音无法理解2疼痛(异常)屈曲3无语言1疼痛伸展2疼痛无反应133APACHEⅡ的临床应用动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果医疗质量和医疗费用控制评价评估病情，有利于制定治疗方案。用评分选择手术时机科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性预测预后Ln(1/R－R)=-3.517+(APACHEⅡ得分×0.146)+病种风险系数+0.603（仅用于急诊手术者）34多脏器功能障碍病情评分多脏器功能障碍评分(MultipleOrganDysfunctionScore)Marshall1995年提出，Richard2001年改良参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确不足：只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态对其他影响预后的因素没有考虑35MODS器官衰竭变量0分1分2分3分4分呼吸系统PaO2/FIO2,mmHg≥301226-300151-22576-150<76血液系统血小板,109/L≥150<150<100<50<20肝脏胆红素,μmol/L≤2021–6061–120121–240>240PAHR压力调整心率HR·(CVP/MAP)≤1010.1-15

15.1-20

20.1-30

>30中枢神经系统Glasgowcomascore1513–1410–127–9≤6肾脏肌酐,μmol/L<100101–200201–350351–500>50036多脏器功能障碍病情评分全身性感染相关性器官功能衰竭评分（SepsisRelatedOrganFailureAssessment，SOFA）1994年欧洲重症医学会提出早期，动态监测6个器官，0-4分每日记录最差值趋向于使用最高评分和评分差值评价病情37SOFA器官衰竭变量0分1分2分3分4分呼吸系统PaO2/FIO2,mmHg≥400<400<300<200onMV<100onMV血液系统血小板,109/L≥150<150<100<50<20肝脏胆红素,mg/dL<1.21.2–1.92.0–5.96.0–11.9>12.0心血管系统平均动脉压,mmHg≥70<70

多巴胺,μg/kg-1·min-1

≤5>5>15

多巴酚丁胺,μg/kg-1·min-1

任何剂量

肾上腺素,μg/kg-1·min-1

≤0.1>0.1

去甲肾上腺素,μg/kg-1·min-1

≤0.1>0.1中枢神经系统Glasgowcomascore1513–1410–126–9<6肾脏肌酐,mg/dL<1.21.2–1.92.0–3.43.5–4.9≥5.0

尿量,mL/day≥500

<500<20038重症医学理论与技能39是卫生部在《医疗机构诊疗科目名录》中新增加的诊疗科目。重症医学科的主要业务范围为：急危重症患者的抢救和延续性生命支持；发生多器官功能障碍患者的治疗和器官功能支持；防治多脏器功能障碍综合征。

释义40重症医学科负责对危重患者及时提供全面、系统、持续、严密的监护和救治。重症医学科以综合性重症患者救治为重点，独立设置，床位向全院开放。

释义41重症医学科应具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。

重症医学科必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学的基本理念、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的医护人员。医师人数与床位数之比应为0.8:1以上，护士人数与床位数之比应为3:1以上基本条件42

重症医学科必须配置必要的监测和治疗设备，以保证危重症患者的救治需要。

三级综合医院重症医学科床位数为医院病床总数的2%-8%，床位使用率以75%为宜，全年床位使用率平均超过85%时，应该适度扩大规模。重症医学科每天至少应保留l张空床以备应急使用。

基本条件基本条件

医院相关科室应具备足够的技术支持能力，能随时为重症医学科提供床旁B超、血液净化仪、X线摄片等影像学，以及生化和细菌学等实验室检查。重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米；每个病房最少配备一个单间病房，使用面积不少于18平方米，用于收治隔离病人。重症医学科位于方便患者转运、检查和治疗的区域，并宜接近手术室、医学影像学科、检验科和输血科（血库）等。43基本设备每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持每张监护病床装配电源插座12个以上，氧气接口2个以上，压缩空气接口2个和负压吸引接口2个以上。医疗用电和生活照明用电线路分开。每个床位的电源应该是独立的反馈电路供应。重症医学科应有备用的不间断电力系统（UPS）和漏电保护装置；每个电路插座都应在主面板上有独立的电路短路器。44基本设备应配备适合的病床，配备防褥疮床垫。每床配备床旁监护系统，进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。为便于安全转运患者，每个重症加强治疗单元至少配备1台便携式监护仪。三级综合医院的重症医学科原则上应该每床配备1台呼吸机，每床配备简易呼吸器（复苏呼吸气囊）。为便于安全转运患者，每个重症加强治疗单元至少应有1台便携式呼吸机。45基本设备每床均应配备输液泵和微量注射泵，其中微量注射泵原则上每床4台以上。另配备一定数量的肠内营养输注泵。其他必配设备：心电图机、血气分析仪、除颤仪、心肺复苏抢救装备车（车上备有喉镜、气管导管、各种管道接头、急救药品以及其他抢救用具等）、纤维支气管镜、升降温设备等。三级医院必须配置血液净化装置、血流动力学与氧代谢监测设备。46基本技能要求经过严格的专业理论和技术培训并考核合格掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，要对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速反应能力要掌握复苏和疾病危重程度的评估方法常用评分系统：APACHEⅡ、Rammsay镇静、Glasgow昏迷评分具备独立完成监测与支持技术的能力47APACHEⅡ评分APACHEⅡ由A项、B项及C项三部分组成A项：即急性生理学评分（APS），共12项生理参数。B项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0~6分。C项：即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分48APACHE－Ⅱ的临床应用评估病情，有利于制定治疗方案用评分选择手术时机用动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果危重疾病评分与质量控制危重疾病评价与入住ICU时间危重疾病的评分与医疗费用用危重疾病评分控制组间的可比性科研需要通过APACHE－Ⅱ评分可以指导ICU资源的合理利用，把监测、治疗的重点放在真正需要的病人预测预后49Rammsay镇静评分临床状态ClinicalStatusScore焦虑，激动或不安1合作，服从及安静2入睡，仅对命令反应3入睡，对轻度摇晃或大的声音刺激反应4入睡，对伤害性刺激如用力压迫甲床反应5入睡，对上述刺激无反应650Rammsay镇静评分解释•1:镇静不足•2-4:恰当•5或6:镇静过度51Glasgow昏迷评分52指令内容反应情况积分图示睁眼（Eyeopening）自动睁眼4呼吸睁眼3

刺痛激睁眼2不能睁眼1Glasgow昏迷评分53指令内容反应情况积分图示语言回答（Verbalresponse）回答切题5答非所问

4用词错乱

3只能发音2不能发音1Glasgow昏迷评分54指令内容反应情况积分图示运动反应（Mortorresponse）按指示运动6对疼痛能定位

5对疼痛能逃避

4刺激后双上支屈曲3刺激后四肢强直2对刺激无反应1需要掌握的基本技能休克呼吸功能衰竭心功能不全严重心律失常急性肾功能不全中枢神经系统功能障碍严重肝功能障碍胃肠功能障碍与消化道大出血、急性凝血功能障碍严重内分泌与代谢紊乱水电解质与酸碱平衡紊乱肠内与肠外营养支镇静与镇痛严重感染多器官功能障碍综合症免疫功能紊乱55基本监测与支持技术心肺复苏术颅内压监测技术人工气道建立与管理机械通气技术深静脉及动脉置管技术血流动力学监测技术持续血液净化纤维支气管镜等技术5657急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统功能衰竭，经过严密监护和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。在慢性器官或者系统功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密监护和治疗可能恢复到原来或接近原来状态的患者。其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者。

收治范围58

慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患者，一般不是重症医学科的收治范围。收治范围转出标准总论急性器官或系统功能衰竭已基本纠正，需要其他专科进一步诊断治疗；病情转入慢性状态；病人不能从继续加强监护治疗中获益。5960心搏骤停休克急性呼吸功能不全急性心功能不全急性心肌梗死和不稳定型心绞痛严重心律失常高血压危象急性肾功能不全大出血

收治标准总论61危重创伤、多发伤重大、高危手术患者围手术期管理急性中毒严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调多器官功能障碍综合征(MODS)其他

电击伤、溺水、自缢、中暑、妊娠中毒症、播散性血管内凝血(DIC)、甲状机能亢进危象、甲状腺机能减退危象、肾上腺危象、非酮症性昏迷等需入ICU监护治疗。

收治标准总论62具有以下体征之一心率<40次/分钟或>150次/分钟；收缩压<80mmHg，原为高血压者收缩压<90mmHg，或者从原有水平降30%以上；平均动脉血压<60mmHg；舒张压>120mmHg;呼吸>35次/分钟。

体征及辅助检查指标63

实验室有以下指标者：血清钠<110mmol/L或>170mmol/L;血清钾<2mmol/L或>7mmol/L;PaO2<50mmHg(<6.67kPa);pH<7.1或>7.7;血糖>800mg/dl(44.4mmol/L);血清钙>15mg/dl(3.75mmol/L);药物或其他化学物质血液浓度达中毒水平并导致神经系统或血流动力学方面的临床危险

体征及辅助检查标准64

超声或CT成像1.脑出血，同时伴随意识障碍或呼吸、血压不稳定者；2.内脏破裂（膀胱、肝病性食管静脉曲张、子宫）同时伴血流动力学不稳定3.主动脉夹层动脉瘤ECG1.心肌梗死伴有心率失常、血流动力学不稳定或急性充血性心脏功能衰竭2.心室纤颤或持续性室性心动过速3.完全性心脏阻滞伴有血流动力学不稳定体征及辅助检查标准65其他1.各种多脏器功能衰竭/休克/昏迷2.复合性外伤伴出血/患者昏迷且瞳孔大小不等者3.中度以上中毒的抢救和观察4.高危病人术后/大中型手术后5.烧伤总面积超过体表面积50%，III度烧伤面积超过10%6.消化道大出血、重症胰腺炎、肝昏迷7.甲状腺危象、糖尿病危象

体征及辅助检查标准66

8.气道阻塞和呼吸衰竭使用气管插管或气管切开使用呼吸机患者9.严重感染/败血症10.癫痫持续状态11.心包填塞12.其他需要加强监护和治疗的疾病

体征及辅助检查标准67

收治标准

•SBP＜90mmHg

•尿量＜30ml/h

•需要应用升血压药

•需要血液动力学监测

心脏68转出标准

无休克症状

不需要有创监测

心律稳定并无致死性心律失常

SBP＞90mmHgHR＞45次/分RR＞12次/分x12小时无发热

心脏69

收治标准

活动性出血

BP＜90/60mmHg尿量＜30ml/h

需要应用升血压药物

需要血液动力学监测

血液70转出标准

明确出血部位并且控制出血达24小时

BP＞90/60mmHgx24小时

静脉升压药不持续应用x24小时

不需血液动力学监测

Hb≥10g/dl

血液71

收治标准

急性呼吸困难伴呼吸暂停或Pco2＞60mmHgPH＜7.35急性CHFPco2＞60mmHg需要辅助通气急性肺栓塞手术后肺部合并症不能有效排出气道分泌物气胸

急性呼吸窘迫

72转出标准

自主通气、氧饱和度＞92%x24小时呼吸功能稳定x24小时不伴有机械辅助通气

(ABG’s正常范围或代偿正常范围)肺部分泌物通过普通护理单位和呼吸治疗可以控制稳定抗凝治疗,并且PT及PTT处于可接受的范围终末及即将发生终末状态无主要心律失常、无致死性心律失常可终止监护转出ICU进行辅助机械通气(家庭呼吸机)

急性呼吸窘迫

73

收治标准

体温过高/体温过低酮症酸中毒严重的电解质紊乱K＜2.5mmol/L或＞5.5mmol/L；Ca＜7.5mg/dl或＞11mg/dl；PO4＜1.5或＞5.5；Na＜120mmol/L或＞150mmol/L损伤的LOC(ImpairedLOC)

内分泌系统74转出标准

体温处于可按受范围正常电解质神经系统功能完整x24小时(无神经系统功能损伤)x24

内分泌系统

75收治标准

•

胸痛•

心律失常•

EKG/心肌酶改变•

需要溶栓治疗•

需要血液动力学监测•

需要主动脉内泵反博•

生命体征不稳定

急性心肌梗塞

76转出标准

•胸痛消失x24小时,并且被诊断非心源性胸痛•尿量在25-30ml/h•可行性远距离遥测•生命体征稳定并无致死性改变达24小时•无危胁生命(致死性)心律失常或传导障碍达24小时•心肌酶有所改善•无进展性EKG改变•溶栓治疗已不持续x24小时•血液动力学监测已不持续•IABP已不连续x24小时

急性心肌梗塞77

收治标准

•气道梗阻•需要辅助通气•需要血液动力学监测•在术前及术后期间,需要护士密切观察•活动性出血或休克•生命体征或者神经系统功能处于变动或超出可接受参数之处

多系统损伤

78转出标准

•

呼吸不需要机械通气辅助达24小时

(ABG’s处于正常或代偿正常范围之内•

血液动力学不需持续监测•

生命体征,神经系统功能及肾功能处于可接受的范围内•

BUN及肌酐有所改善或无明显改变x24小•

无发热•

DNR

多系统损伤

79

收治标准

明确的恶性心律失常

心律失常（致死性心律失常）

80转出标准

•遥测技术可以应用•生命体征稳定x24小时•酶无明显变化(阴性)x36小时•无发热

心律失常（致死性心律失常）

81收治标准

•

持续惊厥需要持续性监护护理•

气道梗阻需要辅助通气•

需要心脏监护•

生命体征不稳定•

明显神经系统功能障碍

癫痫持续状态

82转出标准

•无惊厥活动x24小时•自主呼吸氧饱和度＞92%x24小时•稳定心脏,神经及呼吸功能达x24小时

癫痫持续状态

83

收治标准

•不稳定生命体征需要经常评估•

慢性肾功能不全(CHF)的症状及体征需要紧急透析•

电解质不平衡K＞5.5PH＜7.3•

因电解质不平衡导致心律失常需要进行心脏监护观察

肾功衰竭

84转出标准

•生命体征稳定x24小时•电解质稳定•BUN及肌酐有所改善•ABGpH为7.25•无严重心律失常

肾功衰竭

85

收治标准

•术后麻醉需要辅助通气•心脏监测x24小时•术后期间需要医护人员密切观察进行药物处理

主要外科病例

86转出标准

•

自主通气x24小时

•

生命体征稳定x24小时主要外科病例

87

收治标准

•需观察呼吸状态并需要辅助通气者•

心脏心律监护x24小时

药物中毒

88转出标准

•自主呼吸功能不需要辅助通气•无心脏心律失常x24小时•神经系统功能完整x24小时•

BUN/肌酐/肝酶学有所改善或未改变x24小时

药物中毒

重症肺栓塞的识别与处治临床病例介绍重症肺栓塞的识别重症肺栓塞的处治介绍目录

CONTENTS临床病例[1]ICU病史1患者，男性，64岁，因双下肢浅表静脉蚓状突起10余年于2013-10-23入院；2现病史10年来双下肢蚓状突起逐渐加重，无下肢跛行，无下肢肿胀疼痛，无畏寒、发热，无胸闷、气促，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，10余年来曾多次行“局部注射治疗（具体不详）”，ICU一般情况及主诉3诊断大隐静脉曲张（双侧）

1234胸部正位：提示两肺纹理增多。ICU心脏彩超：左室舒张功能减退

；双侧下肢深静脉(US)：双侧下肢深静脉血流通畅肝胆脾(US)：脂肪肝。血生化各值在正常范围

。出凝血系列正常，D-二聚体0.41mg/L

。术前辅助检查ICU治疗情况ICU2013-10-25在腰硬联合+

局麻下行双下肢大隐静脉剥除术，第1阶段第2阶段术后予头孢唑啉针抗感染，血栓通针、丹参川芎嗪针活血化瘀防止血栓形成及补液等对症治疗，前期指导其床上双下肢活动促进静脉回流，其后督促其下床活动。ICU2013-10-297：27上卫生间小便，出现头晕、四肢无力，随后出现呼吸困难，口唇发绀，即刻将患者扶起后卧平板床，查体：神志模糊，口唇发绀，两瞳孔等大等圆，直径0.25cm，对光反射存，呼吸运动微弱，脉搏极弱，予心电监护显示血氧饱和度66%，心率68次/分，血压93/58mmHg。即刻予面罩给氧，建立静脉通道，随后面罩加压给氧支持呼吸，并通知麻醉科气管插管，经上述抢救措施后，自主呼吸仍极弱，并伴血氧饱和度仍进行性下降，难以测出。ICU2013-10-29继续抢救7：38心率降至约30次/分，立刻行胸外按压，并请ICU，心内科急会诊。予肾上腺素1mg

iv每5分钟1次，甲强龙针80mg

iv

st，7：45自主心律恢复，心率约120次/分，去甲肾上腺素微泵维持；8：00再次出现心脏骤停，予以气管插管，胸外按压，肾上腺素1mg

iv

每5分钟1次，共4次，同时5%碳酸氢钠针150ml

ivgtt，8：15自主心律再次恢复，心率约90次/分。ICU心脏呼吸骤停原因？紧急检查血气分析系列：PH值：6.82↓；氧分压：44↓mmHg；二氧化碳分压：106↑mmHg；乳酸：9.1↑mmol/L；碳酸氢根：17.4↓mmol/L；肺泡动脉氧分压差：428mmHg；血生化：钾：4.8mmol/L镁：1.11↑mmol/L钙：2.14mmol/L；磷：2.68↑mmol/L钠：142.8mmol/L血常规：白细胞：15.1↑*10^9/L中性粒细胞百分率：68.4%；血红蛋白：112↓g/L；血小板计数：112*10^9/L；ICU图片或者表格文字说明内容说明图片或者表格文字说明内容说明图片或者表格文字说明内容说明图片或者表格文字说明内容说明图片或者表格文字说明内容说明图片或者表格文字说明内容说明心电图PHOTOICU图片或者表格文字说明内容说明图片或者表格文字说明内容说明图片或者表格文字说明内容说明图片或者表格文字说明内容说明图片或者表格文字说明内容说明图片或者表格文字说明内容说明心电图PHOTOICU2013-10-29，8：30心超LA：18mmLVDd：31mmLVDs:21mmIVS：10mmLVPW：10mmAO：26mmPA：20mmSV：24mlEF：61%左室（横径）26mm，右室（横径）39mm，左房（横径）19mm，右房（横径）51mm，心脏：左房较小，右心明显增大，腔内未见异常回声。心肌厚度正常，活动协调。房室间隔结构完整。CDFI:三尖瓣见中度返流,返流速度2.8m/s,估计肺动脉压力(mmHg)=36。

主动脉内径正常，活动协调。主动脉瓣回声纤细,启闭无殊。肺动脉内径正常，活动协调。肺动脉瓣回声纤细，启闭无殊。CDFI:瓣口未见明显返流信号。心包未见分离。提示：左房较小，右心增大，三尖瓣见中度返流，肺动脉高压（中度）ICU2013-10-29，8：30心超LA：18mmLVDd：31mmLVDs:21mmIVS：10mmLVPW：10mmAO：26mmPA：20mmSV：24mlEF：61%左室（横径）26mm，右室（横径）39mm，左房（横径）19mm，右房（横径）51mm，心脏：左房较小，右心明显增大，腔内未见异常回声。心肌厚度正常，活动协调。房室间隔结构完整。CDFI:三尖瓣见中度返流,返流速度2.8m/s,估计肺动脉压力(mmHg)=36。

主动脉内径正常，活动协调。主动脉瓣回声纤细,启闭无殊。肺动脉内径正常，活动协调。肺动脉瓣回声纤细，启闭无殊。CDFI:瓣口未见明显返流信号。心包未见分离。提示：左房较小，右心增大，三尖瓣见中度返流，肺动脉高压（中度）ICU心超相关数据改变表项目LALVDdIVSSVEF10月23日33mm51mm10mm81ml66%10月29日18mm31mm10mm24ml61%超声检查双下肢深静脉：双侧股总静脉及股浅静脉增宽，内径16mm－14mm，可见血流通过，未见明显血栓。ＣＤＦＩ：血流频谱异常。下腔静脉上段增宽，内径19mm，未见明显血栓。ICU胸片CASE1标题内容CASE3标题内容ICU2013-10-2492013-10-24肺动脉栓塞，心肺复苏术后液体复苏、去甲肾上腺素维持血压；大剂量甲强龙针；重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）50mg+NS250ml静滴2小时；对症支持治疗。ICU2013-10-29，17：00ICU2013-10-29，17：00心超LA：18mmAO：26mmPA：20mm左室（横径）38mm，右室（横径）33mm，心脏：左房较小，右心室较前缩小，左心室较前增大，腔内未见异常回声。心肌厚度正常，活动协调。房室间隔结构完整。二尖瓣回声纤细，开放自如。三尖瓣回声纤细，开放自如。CDFI:三尖瓣未见明显返流。ICU左室（横径）26mm→38mm；右室（横径）39mm→33mm重症肺栓塞的识别[2]ICU肺栓塞的症状尸检研究60-95%的肺栓塞来自下肢深静脉血栓，大部分无症状（<30%有症状）肺栓塞很难诊断非特异性症状和体征很多患者无症状传统PTE的“三联症”（呼吸困难、胸痛、咯血）同时存在者不足1/5。--非特异性！实验室评价-肺栓塞

1.

非特异性-白细胞升高，血沉和乳酸脱氢酶升高

2.典型-血气分析

低氧血症，低碳酸血症和呼吸性碱中毒但是 --18%的肺栓塞患者PO2介于85-105 --6%患者肺泡动脉氧分压差正常 --如果是大面积肺栓塞

低血压

高碳酸血症由于

呼吸性+代谢性酸中毒

3.肌钙蛋白I和T—在30-50%中到大的肺栓塞患者中升高（由于右心高负荷）

4.脑钠肽-对诊断没帮助，可能有预后作用；<50pg/ml95%患者临床预后良好

--非特异性！心电图表现

70%的肺栓塞患者心电图异常非特异性表现非特异性的ST段和T波改变

房性和室性心律失常，右束支传导阻滞Q波和T波倒置，胸导联ST改变--非特异性！胸片表现I

88%异常（PIOPED研究）：

肺不张肺实质阴影

血量减少

肺动脉段突出

以胸膜为基底的阴影

血管的重分布胸腔积液

横隔抬高肺门增大--非特异性！通气/灌注肺扫描Ventilation/Perfusionlungscan

通气/灌注肺扫描正常结果可以排除肺栓塞高度可能扫描-敏感性42%；特异性86%30%肺栓塞患者-中度可能扫描14%肺栓塞-低度可能扫描大部分已被CT动脉造影取代

重症患者无法急诊完成！无创的下肢检查

彩色多谱勒压缩B超敏感性89-100%

特异性89-100%forDVT深静脉血栓

问题-仅29%肺栓塞患者的深静脉血栓B超呈阳性D-二聚体在肺栓塞临床低度可能，并且D二聚体阴性的患者中，不进行其他检查并不增加静脉血栓疾病的发生率最佳的D二聚体排除诊断值还不明确(250-500ng/ml)

依赖于医生个人观点和临床评估的方法

排除意义大于诊断意义！CT动脉造影（CTA）

已经取代核素通气灌注扫描

绝大部分具诊断性价值

阴性结果-很好的预后

可与常规肺动脉造影相匹敌但严重血流动力学不稳定者无法完成！肺动脉造影诊断肺栓塞的金标准大约20%的肺栓塞患者需要行肺动脉造影

放射剂量>螺旋CT造影阴性可以排除肺栓塞但严重血流动力学不稳定者无法完成！磁共振动脉造影

受呼吸和心脏运动伪影的影响，是次选的检查Sensitivity敏感性77%LobarPE叶肺栓塞—100%Segmental段肺—84%Subsegmental亚段40%心超30%-40%的肺栓塞患者心超异常右室大小或功能三尖瓣反流局部室避运动异常（右心尖活动减弱）

在大面积肺栓塞患者中有快速的推测诊断作用心超能用来诊断其他疾病

心包填塞心梗主动脉破裂总结和建议最重要—在鉴别诊断时要考虑到肺栓塞--肺栓塞无特异性的症状和体征

--肺栓塞诊断中，影象学检查应该与临床可能性评估相结合

--严重血流动力学不稳定者床旁急诊心超、胸片、心电图等综合检查至关重要！重症肺栓塞的处治[3]ICU肺栓塞治疗原则

肺栓塞治疗目标抢救生命,稳定病情,使肺血管再通。肺栓塞药物治疗策略-主要是抗凝和溶栓,只有少数急危而又不适合药物治疗的患者,可采用介入或手术治疗。-抗凝治疗为基本治疗,通过抑制血栓的扩展,依靠内源性纤溶物质溶解血栓或栓子,从而有效地防止血栓再形成,达到降低病死率和复发率的作用。对于血液动力学不稳定的病人目前应用的溶栓药物可以分为纤维蛋白特异性:常用药物如重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA),具有纤维蛋白特异性,溶栓作用强,半衰期短,减少了出血的不良反应,用药后不会发生过敏反应.非纤维蛋白特异性:链激酶(SK)、尿激酶(UK),其特征是溶栓作用较强,但缺乏溶栓特异性,即在溶解纤维蛋白的同时也降解纤维蛋白原,易导致严重的出血反应。对于血液动力学不稳定的病人静脉溶栓疗法

--rt-PA50mgivgtt2h--UK2-4万IU/kgivgtt2h

溶栓治疗有效的主要指标(1)症状减轻,特别是呼吸困难好转；(2)呼吸频率和心率减慢,血压升高,脉压增宽；(3)动脉血气分析,PaO2上升,PaCO2回升,合并代谢性酸中毒者pH回升；(4)心电图示急性右心室扩张的表现减轻；(5)胸片显示,肺血管纹理减少或稀疏区血流变多,肺血分布不匀改善；(6)超声心动图表现:室间隔左移减轻，右心房室内径变小，右心室运动机能改善。抗凝治疗对高度可疑肺栓塞者包括高龄患者无禁忌症应即开始抗凝治疗,防止血栓蔓延和复发；低分子肝素(LMWH)副作用小,疗效好,适应证广；华法林(warfarin)2.5-15mg/dPOqd起效慢,抗凝疗程应足够长,抗凝强度的国际化比率(INR)应保持在2.5；4抗血小板药物如阿司匹林不适合单独作为静脉血栓栓塞症的抗凝治疗。抗凝治疗

肝素首先给予5,000U静脉注射，随后18U/(kg.h)维持，尽快达到APPT并维持于正常对照值的1.5-2.5倍；低分子肝素：重症患者的营养支持目录一、重症病人为什么要开展营养支持：发生率很高与预后相关营养支持目的二、重症患者营养评估三、重症病人营养支持治疗的原则四、肠内营养支持五、肠外营养支持一、重症病人为什么要开展营养支持

营养不良在ICU患者中常见营养不良在ICU患者中的发生率~营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.营养不良造成的危害ICU患者营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.需要营养支持治疗营养不良的后果

EffectsofMalnutrition呼吸功能正常营养不良呼吸肌变薄营养不良的后果

EffectsofMalnutrition心脏功能正常营养不良心肌变薄营养支持目的在重症患者的综合治疗中，保证灌注与氧合是我们的重要措施。灌注与氧合的目的是维持与改善全身各器官组织的新陈代谢，而代谢的底物以及部分代谢过程的调理，需要营养物质。重症患者营养支持目的1.供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。2.调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。3.减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其并发症。发挥着“药理学营养”的重要作用.ICU患者营养支持治疗的意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.二、重症患者营养评估二、营养评估

重症患者营养不良发生率高，营养不良已成为预测重症患者预后不良风险的重要因素，影响并发症和病死率。实施营养治疗前，首先要对患者营养状况进行评估。临床常用的营养风险评估方法：营养状态传统评估营养主观整体评估（SGA）营养风险筛查（NRS-2002）营养不良风险评估微型营养评估表（MNA）简易营养精选法（MNA-SF）缺点：适用于普通患者、围术期患者，方法繁琐、耗时，实际应用性不高。营养获益评估（NUTRIC）：针对重症病人营养状态传统指标评估六大方面的评估：病史与诊断实验室营养相关指标体格检查人体测量学指标食管/营养摄入情况功能学评估营养评估初筛ⅠBMI＜20.5KG/㎡Ⅱ在过去的3个月中体重是否减轻Ⅲ在过去的1周饮食是否减少Ⅳ患者是否有严重的疾病（例如：在ICU）注：1.如果以上任一回答“是”，请继续进行营养评估终评。

2.如果全部为否，则应每周评估一次，如拟行一次大手术，需要制定营养支持计划来预防营养不良的发生。营养评估终评（NRS-2002)营养状态受损无0分正常状态轻1分在近3个月内体重下降＞5%，或者在最近一周内饮食减少到正常需求的50%~75%中2分在近2个月内体重下降＞5%或者BMI在18.5~20.5之间，一般情况受训或者最近一周内饮食减少到正常需求的25~60%重3分在近一个月neutral体重下降5%（3个月内＞15%）或者BMI＜18.5，一般情况受损或者最近一周内饮食减少到正常需求的0~25%疾病严重度无0分正常营养需求轻1分髋骨骨折；慢性病尤其是存在急性并发症；肝硬化；COPO；慢性血液透析；糖尿病；肿瘤。中2分腹部大手术；卒中；重症肺炎；血液系统恶性肿瘤重3分头颅伤；骨髓移植；重症监护（APACHE＞10）营养状态受损总分+疾病严重度总分=最终评估总分营养评估终评（NRS-2002)年龄如果≥70岁，在总分基础上+1=年龄校正总分注：总分≥3分，患者具有营养风险，实施营养支持计划。总分＜3分，每周进行筛查。如果患者拟行一台大手术，需要制定营养支持计划来预防营养相关风险的发生，亦应进行评分。2011年，首次提出了专门针对重症患者的营养获益评估—NUTRIC评分。有些医院未开展白介素-6的检测，故推出了改良的NUTRIC评分改良NUTRIC评分变量范围分数总分年龄＜5000-9**50-<751≥752APACHEII<15015-<20120-282≥283SOFA<606-<101≥102并存疾病数量0-10≥21入ICU天数0-<10≥11IL-6*0-<4000≥4001说明：*IL-6指标为NUTRIC评分改良前指标（可不作为常规指标）；**≥6为高分值，与临床不良预后（病死率，机械通气）相关，而这些患者最有可能从积极的营养治疗中获益；≤5为低分值，意味着有较低的营养不良风险。营养获益评估的意义：能识别出那些可能存在营养不良的高危患者，这些患者可能获益于积极的营养支持，从而降低患者的死亡率。三、重症患者营养支持原则1.重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。2.重症病人的营养支持应尽早开始。3.重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。4.只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。5.任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）。6.重症患者营养支持治疗：足量喂养、容许性低热卡还是滋养型喂养？足量喂养仍然是大多数重症患者的主要营养方式，静息能量消耗（REEl）：间接能量测定法、还是热卡公式计算有着不同的差异，足量喂养是足量吗？存在着一定程度的不确定性，甚至可造成过度喂养。容许性低热卡（40-60%）可能适用于营养不良风险或营养状况良好（如肥胖）者，肠内营养高度不耐受以及代谢指标（如血糖）控制不理想者的早期肠内营养。重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20～25kcal∕kg•day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30～35kcal∕kg•day）。滋养型喂养：是一种既能防止肠粘膜功能受损，又能显著改善肠内营养耐受性的小剂量低速喂养方式。10-20ml/h。大约为目标量的25%。可应用于血流动力学不稳定（如脓毒性休克），急性胃肠功能严重受损（如中重度急性胰腺炎）以及ARDS的重症患者。

每日所需能量的粗略估算：基础代谢：20kcal/kg（84kJ/kg）安静基础值：25～30kcal/kg（105～126kJ/kg）轻活动：30～40kcal/kg（126～168kJ/kg）发热或中等活动：35～45kcal/kg（146～188kJ/kg）热卡需要量A3a

如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议应用间接能量测定(间接测热法，indirectcalorimetry，IC)确定能量需求。A3b

根据专家共识，当没有IC时，我们建议使用已发表的预测公式或基于体重的简化公式(25–30kcal/kg/day)确定能量需求。2016年美国肠外肠内营养学会（ASPEN）重症患者营养支持新指南根据专家共识，我们建议在全身性感染早期给予滋养型喂养策略（定义为10-20kcal/h或不超过500kcal/day），如果耐受良好，则24-48小时后开始增加喂养量，第一周内达到80%目标量。我们建议蛋白质供给量为1.2-2.0g/kg/天。7.营养风险较低及基础营养状况正常、疾病较轻（例如NRS-2002≤3或NUTRIC评分≤5）的患者：即使不能自主进食，住ICU的第一周不需要特别给予营养治疗。8.高营养风险患者（如：NRS-2002≥5或不考虑IL-6情况下NUTRIC评分≥5）或严重营养不良患者：1）、只要能耐受，应在24–48小时内尽快达到目标量，同时注意监测再喂养综合征。2）、为了让患者在住院第一周内从EN获益，应努力争取于48–72小时内提供>80%蛋白质与能量目标量。9.应用喂养流程，推动重症营养实践（由李维勤教授牵头的工作组拟定草案）

喂养流程预计不能经口进食3天以上或者存在营养不良风险血流动力学稳定（MAP>65mmHg，Lac<4mmol/L，且血管活性药物逐渐减量至NE<0.2ug/min/Kg）评估胃肠功能24h内胃肠功能正常或轻度损害（如AGI≤I级）初始25ml/h整蛋白EN配方胃肠功能中度损害（如AGIII-III级）初始10-15ml/h预消化EN配方胃肠功能重度损害（如AGIIV级）暂时不给予肠内营养误吸风险低经鼻胃管入误吸风险高*经鼻肠管入高营养风险低营养风险3-5天内启动PN从小剂量开始7-10天后再启动PN评估肠内营养耐受性（耐受性评分或GRV，每4-6小时评估，至少持续2次）加量*（EN耐受性评分0-1分）维持原速度（EN耐受性评分1-2分）减慢速度*（EN耐受性评分3-4分或GRV≥500ml1次）暂停或者更改EN途径*（EN耐受性评分≥5分或GRV≥500ml*3次）每天评估肠内营养耐受性，逐渐增量（目标热卡25-30kcal/kg/d，蛋白质1.2-2.0g/kg/d）实际热卡摄入量（7-10天）≥目标量的60%继续增量，达到目标量每天评估EN耐受性添加SPN，渐至目标量每天评估EN耐受性减慢速度*（EN耐受性评分3-4分或GRV≥500ml1次）暂停或者更改EN途径*（EN耐受性评分≥5分或GRV≥500ml*3次）是否ASPEN肠外肠内营养实施路径

StandardsforNutritionSupport:AdultHospitalizedPatients[J].NutritioninClinicalPractice.2010,25(4):403-414营养途径：更加倾向ENB2G1G2G3

对于需要营养支持治疗的危重病患者，我们建议首选EN而非PN的营养供给方式。

对于低营养风险（如：NRS-2002≤3或NUTRIC评分≤5）、不适宜早期肠内营养、且入ICU7天仍不能保证经口摄食量的患者:7天后给予PN支持。

根据专家共识，确定存在高营养风险（如：NRS-2002≥5或NUTRIC评分≥6）或严重营养不良的患者，如果EN不可行，我们建议入ICU后尽早开始PN。

无论低或高营养风险患者，接受肠内营养7-10天，如果经EN摄入能量与蛋白质量仍不足目标的60%，我们推荐应考虑给予补充型PN。在开始EN7天内给予补充型PN，不仅不能改善预后，甚至可能有害。四、肠内营养支持肠内营养的优越性1.全面、均衡，更符合生理，操作简便；2.维护胃肠道功能，促进肠蠕动恢复和胃肠激素分泌，保护肠屏障，防止细菌移位，促进肠黏膜修复；3.有利于改善肝胆功能，没有TPN长期应用导致的肝脏功能障碍；4.有利免疫调控5.经济又安全；6.较PN更易控制血糖营养剂形瑞代瑞能瑞素能全力百普力维沃瑞先肠内营养种类要素膳（elementaldiet）氨基酸单体：爱伦多、Vivonex(维沃）短肽类：百普素非要素膳(non-elementaldiet)整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等匀浆饮食组件膳(modulediet)特殊应用膳食不同肠内营养制剂比较百普系列游离氨基酸制剂整蛋白制剂消化功能无需无需需要吸收功能需要需要需要渗透压吸收通道双单双吸收率残渣无无有肠内营养禁忌症肠梗阻、肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合症严重腹泻，经一般处理无改善

肠内营养耐受性评分表肠内营养不耐受的处理肠内营养不良反应的处理持续腹痛暂停EN，体格/CT检查存在肠梗阻、肠缺血否停用EN腹泻喂养相关性疾病相关性药物相关性鉴别原因：疾病、喂养和药物相关性三大类治疗原发病减慢喂养速度、稀释营养液、保持营养温度（三度）连续2-3天留取粪常规阴性大量WBC大量RBC对症治疗2日若无改善大便培养及CD检查大便培养、CD及肠镜检查明确为CD感染甲硝唑（口服，200-500mg，q6或口服，500-750mg，q8）或万古霉素（口服，125-500mg，q6）呕吐、腹胀确认床头抬高30-45°，予以促胃动力药物（如胃复安或红霉素）排除肠梗阻并予以四次促动药后仍无效，考虑幽门后喂养并且停用促动力药物继续滋养喂养，并反复评估是五、肠外营养1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品.

1992年4月8日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。

适应证:1）胃肠道功能障碍的重症病人；2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等相对禁忌证（不宜给予肠外营养支持）：①早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡；②严重肝功能衰竭，肝性脑病；③急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；④严重高血糖尚未控制。临床应用不建议早期PNL6N2O5解读

根据专家共识，我们建议当重症急性胰腺炎患者不能给予EN时，在胰腺炎发病一周后应考虑使用PN。

在严重全身性感染或感染性休克的急性期，无论营养风险程度如何，我们不建议给予TPN、或在早期EN的同时添加补充性PN。

根据专家共识，对于上消化道大手术且不能接受EN的患者，仅在预计需要PN治疗7天以上时才给予PN;除非患者存在高营养风险，否则PN不应在术后立即开始，而应延迟至5-7天后开始。1、严重的全身性感染、感染性休克早期，SAP发病一周内，不应给予PN(无论是TPN，还是补充性PN.)2、按照指南意见，胃肠外科择期手术后给予7天以内的PN,是不必要的行为。PN剂量H7根据专家共识，当EN耐受性提高，达到目标能量60%以上时，我们建议经PN途径供给的能量可逐渐减量至终止。H2对于高营养风险或严重营养不良、需要PN支持的患者，我们建议住ICU第一周内给予低热卡PN（≤20kcal/kg/day或能量需要目标的80%），以及充分的蛋白质补充（≥1.2g/kg/day）。肠外营养成分TextTextTextText碳水化合物脂肪乳剂复方氨基酸注射液电解质维生素微量元素水碳水化合物碳水化合物是供能的基本物质，每克能提供16.72kj(4kcal)能量。可供静脉输注的碳水化合物有单糖类（葡萄糖、果糖），双糖类（麦芽糖、蔗糖）及醇类（山梨醇、木糖醇、乙醇）。葡萄糖能够在所有组织中代谢，提供所需要的能量，是蛋白质合成代谢所必需的物质，是脑神经系统、红细胞等所必需的能量物质，每天需要量＞100g。其他乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作为能量的来源，其代谢过程不需要胰岛素的参予，但代谢后产生乳酸、尿酸，输注量过大将发生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血症。机体对葡萄糖的利用率为0.5g/h/kg，每天最大的利用率为750g，但实际用量每天以200～400g为宜，占总热量的50%-60%.碳水化合物3.葡萄糖的充分利用必须依赖于胰岛素，正常机体胰岛素分泌功能良好，对糖代谢能自动调节，所以输入糖不必补充外源性胰岛素。严重应激时胰岛素受体与葡萄糖载体（GLUT4）的作用受到抑制，导致其氧化代谢障碍和利用受限，出现一系列内分泌和代谢紊乱，TPN支持时需加用外源性胰岛素，一般用量为8～10g糖加1unit胰岛素。4.过多热量与葡萄糖的补充（overfeeding），增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等。5.推荐意见2：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状态进行调整。（C级）脂肪脂肪乳剂是PN支持的重要营养物质和能量来源，提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参予细胞膜磷脂的构成。占总热量40-50%。临床输注安全，一般用量为每天1～1.5g/kg。高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少输脂肪乳剂有以下几个优点：①供能量大，产热量高达37.62kj/g(9kcal/g)；②溶液等渗，对血管内无损伤，可供周围静脉输注；③促进脂溶性维生素的吸收，同时提供必需脂肪酸；④在创伤应激状况下也可全部被机体利用；⑤代谢后不增加呼吸商，因此不增加肺的功能负担；⑥与葡萄糖合用有更明显的节氮效果。脂肪3长链脂肪乳剂（longchaintriglyceride，LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCT∕LCT）是目前临床上常选择的静脉脂肪乳剂类型（ω-6PUFA）。其浓度有：10％，20％，30％。LCT提供必需脂肪酸（EFA），由于MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体，有较高氧化利用率，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成。4.脂肪乳剂输注速度＞0.12g∕kg·h时，将导致血管收缩的前列腺素（PGF-2α，TXA2）水平增加。关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（totalnutrientsadmixture，TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应＞12小时。推荐:脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％；摄入量可达1～1.5g∕kg·d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级）氨基酸一般以静脉输注的氨基酸作为肠外营养蛋白质补充的来源，含各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA与NEAA的比例为1∶1～1∶3。推荐意见4：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2～1.5g∕kg•day，约相当于氮0.20～0.25g∕kg·day；热氮比100～150kcal∶1gN。（B级）疾病不同，氨基酸的需要（量与种类）也有差异。临床常用剂型有：为一般营养目的应用的配方为平衡型氨基酸溶液，含有各种必需氨基酸及各种非必需氨基酸，且各种氨基酸间的比例适当，具有较好的蛋白质合成效应。谷氨酰胺制剂（力肽）作为肠外营养的一个组成部分，是对氨基酸溶液的补充，它被用于那些需要补充谷氨酰胺的病人。

必须氨基酸：异亮；亮；赖；缬；蛋；苯丙；苏；色氨酸非必须氨基酸：精；组；甘；丙；天门冬；脯；丝；铬；胱；半胱氨基酸等

谷氨酰胺是人体内最丰富的游离氨基酸，肠粘膜和免疫细胞的能量来源，具有促进氮平衡，保持肠粘膜完整，防止细菌移位和肠毒素入血。正常状态下，具有非必须氨基酸特点，分解代谢状态下，，是一种必须氨基酸。维生素维持机体正常生理功能所不可缺少的营养素，能调节物质的新陈代谢。维生素分为脂溶性(A、D、E、K)和水溶性(C、B1、B2、B6、B12、烟酰胺、泛酸、叶酸等)两大类型。推荐意见5：维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素（C级）及硒的补充量。（B级）维生素（单位）联合国RDA（美国）美国医学会脂溶维生素注射液水溶维生素注射液A（IU）25004000~500033000.99mgD（IU）100200~3002005μgC（mg）3045100100E（IU）——12~15109.1mgB1（mg）1.0~1.41.0~1.533B2（mg）1.3~2.01.1~1.83.63.6B6（mg）——1.6~2.04.04.0烟酸（mg）15.8~23.8204040泛酸（mg）——5~101515叶酸（μg）200400400400B12（μg）2.0355生物素（μg）——150~3006060其他成分K1，大豆油，卵磷脂，甘油甘氨酸，乙二酸四乙酸二钠，对羟基苯甲酸甲脂成人每日维生素建议用量及常用临床制剂微量元素

一般微量元素在各种输液中仅以痕迹量存在而带入体内，对接受全肠外营养4周以上的病人必须供给微量元素。虽然人体对微量元素的需要量极少，但它们具有重要的特殊功能，应予补充。最常用的复方微量元素制剂是安达美(AddamelN)，内含铁、锌、锰、铜、铬、硒、钼、氟、碘的每天成人正常需要量。微量元素铁，总量3~5g，需要量1mg/d，排泄1mg/d。铜，总量100~200mg，排