2020年冠心病心脏性猝死的防治EPCI(全文)

2020年冠心病心脏性猝死的防治:EPCI（全文）  根据世界卫生组织的定义，心脏性猝死（SCD）指的是出现症状后1小时内的无明显心外原因的意外死亡。在我国，每年有超过54万人死于SCD。而其中，超过60％的SCD患者的基础疾病为冠心病。  在SCD的患者中，缺血性心脏病是最常见的基础疾病。其中，急性冠脉综合征（ACS）约占60％，慢性心力衰竭约占25％，其余为慢性病变。我们知道，对于冠心病而言，及时的血运重建对于患者的预后发挥着不可小觑的作用效果。但SCD的发生，仍然是冠心病血运重建后面临的一大挑战。  由于SCD发病突然，进展迅速，且无法预测，发生心脏骤停的患者经心肺复苏后生存的机会极低，因此心脏性猝死的预防尤为重要。基于此，中华医学会心血管病学分会、中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会三大学会联合发起了“EPCI”项目（EffectivePracticeofCardiologyIntervention，即冠心病血运重建后心脏性猝死的预防），该项目于2016年9月于起搏电生理双年会上正式颁布草案，于2017年2月发表于《中华心律失常学杂志》。该项目的颁布与实施，切实对有效遏制和预防血运重建后的心脏性猝死事件的发生起到了很大的作用。  所谓EPCI，结合其所具备的意义，更直观的理解则为“EP+PCI”，主要针对于缺血性心肌病，达到了血运重建的目标后，对于SCD防治的举措。而对于SCD的救治，除了适时充分的药物治疗外，体外除颤器或埋藏式心脏转复除颤器(implantablecardioverterdefibrillator,ICD)的植入是唯一有效的防治措施。即电生理治疗与冠脉治疗的结合，进行冠心病血运重建后心脏性猝死的预防。该指南的制定，主要基于以下几个大型临床试结果：  1.MUSTT研究：为第一个一级预防的随机对照试验，研究纳入196例左室射血分数(leftventricularejectionfraction,LVEF)≤35％、合并非持续性室速的缺血性心脏病患者，通过电生理试验诱发室速，结果显示，ICD植入组与常规药物治疗组比较，死亡风险下降54％。  2.MADIT研究：该研究纳入704例LVEF≤40％、并伴有非持续性室速的心梗后患者，通过5年的随访，发现ICD的植入显著降低了SCD风险。  3.MADITII试验：该试验研究，纳入1232例心梗后超过30天、LVEF≤30％的患者，通过随访20个月，发现ICD植入组与对照组相比，全因死亡风险降低28％，因此试验提前终止。与之前的研究不同之处在于，该研究的纳入标准仅为LVEF的显著降低，而基于此，也更简单地筛选出了SCD高危患者。  4.SCD－HeFT试验：为规模巨大的具有里程碑意义的心力衰竭心脏性猝死的临床试验，研究纳入2521名LVEF≤35％、心功能II或III级（NYHA分级）的心衰患者，通过3.8年的随访，显示在最佳药物治疗的基础上，ICD植入组与对照组相比，全因死亡风险降低23％。  其他一些研究结果均表明，冠心病及心衰患者中，SCD为常见的死因。因此，在冠心病患者，尤其是近期发生过ACS的患者中，尽早进行危险分层，适时植入ICD是十分重要的。并且有研究表明，不管有无进行过血运重建，即使只是单纯的LVEF的降低，ICD的植入对于SCD的预防仍具有重要意义。  同时，对于这部分患者也不建议在心梗后的30天内进行ICD的植入，原因主要在于：随着缺血心肌恢复和坏死区域的瘢痕形成，心律失常的基质会发生进展；随着这种生理性演变，非持续性室性心动过速(nonsustainedventriculartachycardia,NSVT)和左室功能等风险分层测试的结果和意义也会改变，所以梗死后早期异常发现的预后意义并不确定。因此，EPCI专家共识中强调，血运重建90天后，进行NYHA心功能的评估和LVEF的测量，决定是否进行ICD的植入。  综上所述，对于缺血性心脏病患者，包括冠心病血运重建后的患者，90天后进行评估，NYHA心功能分级Ⅱ或Ⅲ级，LVEF≤35％的患者、NYHA心功能分级Ⅰ级，LVEF≤30％的患者、以及LVEF≤40％，合并非持续性VT，电生理检查能诱发出持续性室速或室颤的患者，植入ICD均为Ⅰ类推荐。此外，合并晕厥，电生理检查能诱发出持续性室速或室颤并明显影响血流动力学，临床推断与晕厥有关，亦应植入ICD。  总而言之，SCD仍是导致目前全球成人死亡的重要