全科医学的历史与发展省公开课一等奖全国示范课微课金奖课件

第三章

全科医学历史与发展第1页第一节全科医学发展简史全科医学发展历程大致包含三个阶段一、通科医生阶段二、通科医疗衰落与专科医疗兴起阶段三、全科医学产生和发展阶段第2页一、通科医生阶段1.17世纪前欧洲医生2.通科医生诞生

3.通科医生命名及其资格标准建立4.通科医生服务特点第3页1.17世纪前欧洲医生因为宗教神学统治结果，医学从古希腊自然哲学医学倒退为宗教医学。依据圣经理论解释生命和疾病现象，重视神学推理而轻视实际观察与操作，更反对人体解剖和外科这些造成“流血”行为。致使外科医生在很长时间内被排斥出医生队伍，沦为剪发匠或绞刑吏等角色。第4页神灵主义医学模式这种把人类健康与疾病，生与死都归之于无所不在神灵，就是人类早期健康与疾病观，即神灵主义医学模式。第5页古希腊自然哲学医学自然哲学家从自然本身来说明宇宙自然。希波克拉底将自然哲学理念与医学有机结合，提出了四体液学说，即血液、粘液、黄胆汁、黑胆汁，四体液配合决定着人健康。第6页2、通科医生诞生

18世纪欧洲北美大陆“移民热”。为了适应小区居民对医疗服务需求，于是全部开业医生，都按照多面手方式进行工作，此时通科型医生就诞生了。第7页起源：18世纪欧洲

美洲移民

通科医生由来综合方便经济亲切generalpractitioner，GP通科医生第8页其它类型医生地位上升19世纪初在英国，外科医生、药剂师及其它类型医生地位快速上升。比如:以牛痘代替人痘预防天花创造者詹纳尔，他以自己对人类抵抗天花巨大贡献为这类“多面手”医生争得了社会地位。E.Jenner预防天花创造者1749-1823第9页3、通科医生命名及其资格标准建立

在19世纪欧洲，“通科医生”资格标准也建立：医学生毕业后若经过了内科医疗、药品、外科及接生技术考试，即可取得“通科医生”开业资格。第10页

19世纪初英国《Lancet》杂志首次将这类含有各种技能医生称为“generalpractitioner”，即通科医生——简称GP。所以，通科医生是诞生于18世纪美洲，而命名于19世纪欧洲。

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4、通科医生服务特点

通科医生在小区开业，从生到死陪同着居民及其家庭，真诚地为他们提供周到细致照料。比如经常出诊，查明病情，照料全家组员疾患。他们是小区民众亲密朋友、照料者和咨询者，在社会上备受尊敬。第12页二、通科医疗衰落与专科医疗兴起阶段

1.医学专科化与通科医疗衰落

（1）医学专科化.高特异性诊治伎俩-魔弹(早期代表青霉素-当代医学史上一座历程碑)（2）医学专科化对通科医生地位影响2.专科医学不足显现与通科医疗复兴

（1）专科医疗不足（2）通科医疗复兴与全科医学诞生（3）WONCA诞生与发展第13页在19世纪,生物学、解剖学、生理学和微生物学等基础医学学科快速发展,为当代医学奠定了科学基础。1910-1940年间医学经历了第一次专科化发展高潮。19眼科学会首先成立,今后各种专科医学会相继成立,医学从此走上了专科化发展道路。第二次世界大战以后,科技快速发展促进了生物医学研究深入深人,专科医疗成为医学主导。通科医生数量逐步降低,其与专科医生百分比从1930年4:1降到1970年1:4,通科医疗逐步衰落。第14页医学专科化时代特点）“以医院为中心，以专科医生为主导，以毁灭生物学疾病为目标”。）医生成为对疾病自然进程线索搜寻者，患者只能言听计从。）因为卫生资源配置不合理，通科医疗被冷落。）因为疾病谱改变，人们十分思念通科医疗。第15页三、全科医学产生和发展阶段从20世纪50年代后期起，因为人口老龄化进程和慢性病、退行性疾病患病上升，以及当代医学对此治愈乏术，基层医疗保健主要性重新显现。

第16页1960s～1970s，美国、加拿大两国又将全国性全科医师学会更名为家庭医师学会。familyphysician、familypractice、familymedicine。

在美国，1969年家庭医学被同意为第20个医学专科，标志着家庭医学诞生。

第17页全科医生专业训练学历阶段医学教育全科/家庭医师专业训练

（3~4年）经过全科/家庭医师资格考试

继续教育与资格再认证考试第18页世界全科医师学会及其活动世界全科医师学会简称WONCA，在1972年澳大利亚墨尔本第五届世界全科医师大会成立，TheWorldOrganizationofNationalColleges,AcademiesandAcademicAssociationofGeneralPractitioners是WHO在小区卫生方面工作搭档；第19页世界家庭医生组织/学会WorldOrganizationofFamilyDoctors（WONCA）1972年于墨尔本成立发展趋势：-约有50个国家拥有国家级全科医生学术组织WONCA现有正式组员组织99个，覆盖全球约87%人口全科医生：专科医生＝1：1第20页医疗服务适应个人与小区；以人为中心，以健康为导向，以小区为基础。医疗与公共卫生体系紧密结合人人拥有家庭医生；持久信任关系家庭医生必须训练合格；提供优质基层服务

WONCA倡议第21页第二节全科医学产生基础*一、人口快速增加与人口老龄化进程加紧

二、疾病谱和死因谱变化

三、医学模式转变和健康概念扩展

四、卫生经济学压力与卫生改革需要

第22页一、人口快速增加与人口老龄化加紧7月11日－－世界人口日（1990年）

年代世界人口时间间隔1830年10亿1930年20亿11960年30亿30年1975年40亿1987年7月11日50亿1997年60亿第23页第24页我国人口增加速度年代总人口每增加1亿所用时间1949～19645亿7亿7年半1964～19747亿9亿5年1974～19959亿12亿7年第25页中国12亿人口日

－－1995年2月15日零时现在天天，就有近6万新生儿降临。水、耕地、森林、矿藏......几乎全部资源平均数都在缩小；从1974年到1995年间，人口增加了3亿。达14亿，本世纪中叶达峰值：16亿第六次全国人口普查数据我国60岁以上人口17765万，占总人口13.26%。“十二五”期间老年人突破2亿，占总人口15%。第26页人口老龄化对社会影响社会劳感人口百分比下降，老年人赡养系数显著增大，社会负担加重；老年人生理、心理方面特殊需求，医疗保健需求老年人生理功效衰退患慢性退行性疾病行为能力减退社会地位和家庭结构改变带来心里、情感障碍第27页全球人口老龄化趋势当前，全球老年人口总数为6.29亿到2050年，60岁以上老人总数达20亿，占总人口21%，人口老龄化指数>100%第28页二、疾病谱和死因谱改变①恶性肿瘤135.59/10万；②脑血管病111.01/10万；③心脏病95.77/10万；④呼吸系病72.64/10万；⑤损伤和中毒31.92/10万；⑥内分泌、营养和代谢及免疫疾病17.18/10万；⑦消化系病17.06/10万；⑧泌尿、生殖系病8.55/10万；⑨精神病5.37/10万；⑩神经系病5.20/10万。

第29页第30页新传染病不停出现与传统传染病复燃埃博拉病毒嗜肺军团菌汉滩病毒HIV朊病毒冠状病毒禽流感病毒第31页疾病谱和死因谱改变对卫生服务提出了新挑战：

（1）致病因子/危险因子复杂性；（2）病理过程长久性：多因多果；（3）医疗照料需要长久连续、就近、医患双方共同参加，照料重于医疗干预。

第32页三、医学模式转变和健康概念扩展

什么是医学模式？

医学整体上思维方式或方法。解释和处理医学问题方式。医学模式转变经历了以下几个阶段：神灵主义(spiritualismmedicalmodel)自然哲学(naturephilosophicalmedicalmodel)机械论(mechanisticmedicalmodel)生物医学模式(biomedicalmodel)生物－心理－社会医学模式(bio-psycho-socialmedicalmodel)第33页医学模式转变是医学发展必定，医学模式每一次转变都是医学科学进步标志！第34页问题：一个小孩在野外玩耍时头部撞伤，昏迷不醒，后被抬回家中。其父母又来到出事地点呼唤小孩名，希望以此使小孩清醒。此父母做法来自于

A、神灵主义医学模式

B、自然哲学医学模式

C、机械论医学模式

D、生物一心理一社会医学模式

E、生物医学模式

第35页生物医学模式

人们从生物学观点来认识生命现象以及健康与疾病关系。生物医学主要观点：

疾病含有微观生物学基础。

其还原论：疾病含有微观物理和化学基础，疾病治疗最终都归结于采取物理和化学方法进行治疗。

从医学历史看,生物医学模式对当代医学发展影响最大。

第36页生物医学模式特点生物－心理－社会医学模式特点还原论（单因单果）1.无法解释一些疾病心理社会病因，以及疾病造成种种不适2.无法解释生物学与行为科学相关性，更无法解释慢性病人心身疾患和生活质量下降等问题整体论、系统讨论（多因多果）将还原论整合到系统论框架中，认为人生命是一个开放系统，经过与周围环境相互作用以及系统内部调控能力决定健康情况第37页WHO1991年全球主要死因归类调查行为生活方式卫生服务8％生物原因15％环境17％原因60％第38页1948年世界卫生组织明确指出:“健康是一个躯体上、精神上和社会适应上完善状态,而不但仅是没有疾病或虚弱现象”。新健康概念受到了人们广泛认同,并促进了以维护和促进人类健康为目标全科医学应运而生,使其得到飞速发展。第39页四、卫生经济学压力与卫生改革需要（一）卫生经济学压力医疗卫生费用过快增加卫生资源不合理使用“健康是一项基本人权”？第40页美国不一样年代卫生经费占GDP百分比第41页英国卫生经费占GDP百分比第42页我国卫生总费用改变年份总费用占GDP％19803.281990700亿元3.8719995WHO最低标准4764亿元5.75.3为世界平均水平第43页卫生资源分布不合理1）.1961年KerrWhite等对小区居民患病与利用医疗资源情况调查2）.理想卫生保健体系：正三角形（金字塔形），不一样级别医疗保健机构各司其职，提升卫生资源利用成本效益。其它人在基层处理了问题

第44页居民患病对医疗资源利用其它人在基层处理了问题

1000个成人750人患病250人就医5人专科会诊9人住院第45页理想医疗保健系统－－正三角形基层医疗二级医疗三级医疗常见健康问题高危人群健康人群需专科医疗会诊疑难杂症现有医疗保健系统－－倒三角形矛盾！第46页世界范围全科医学发展概况第三节第47页国外全科医学发展全科/家庭医疗当前已在世界50多个国家和地域实施第48页一、美国全美85%以上医学院校都设置了家庭医学会或专业，全部医学生必须接收最少两周家庭医学训练，医学院毕业后需接收三年家庭医疗住院医师训练，考评合格后可取得专科医师证书，使用期为六年。第49页(一）美国小区卫生服务美国卫生服务系统由小区卫生服务和医院两大部分组成。小区卫生服务主要由开业家庭医生（个体或集体）负责,居民就诊先找家庭医生，需住院由家庭医生转诊小区卫生服务主要内容是家庭保健服务和长久护理服务。小区卫生服务网络比较完备分为三种类型：综合性小区卫生服务中心、以小区护理和照料为主小区卫生服务中心、专科小区卫生服务中心小区卫生服务经费起源：国家拨款、健康保险、自费等。第50页(二)美国家庭医师学会和美国家庭医学委员会

1.美国家庭医师学会:美国通科医生学会成立于1947年,1971年更名为美国家庭医师学会(AmericanAcademyofFamilyPhysiciaoms,AAFP)。AAFP是美国最大医疗专业组织之一,拥有超出9.4万名会员。其目标是促进和维持家庭医师高质量地向公众提供连续性、综合性基层医疗卫生服务。

AAFP要求其会员必须每三年完成150个课时继续医学教育,包含参加继续医学教育项目学习、发表论文或做科研汇报、负担医学院校或毕业后教学活动、参加住院医师训练项目等,到达要求者才能维持其会员资格。第51页2.美国家庭医学委员会:

美国家庭医疗委员会(ABFP)成立于1969年2月,是美国第二大医学专业委员会,20更名为美国家庭医学委员会(AmericanBoardofFami1yMedicine,ABFM)。ABFM是一个独立非营利组织.

ABFM最主要任务是制订考试标准,组织统一考试,并给考试合格者颁发家庭医师资格证书。全部参加考试人员必须符合ABFM制订标准。在全美二十多个医学专业委员会中,ABFM是第一个实施再认证考试专业委员会。家庭医师资格证书使用期为7年,家庭医师需要在取得家庭医师资格证书第6年参加ABFM再认证考试,且过去6年里修满300个课时继续教育学分是参加再认证考试必需条件。第52页二、英国固定：负责人/每个全科医师守门人:全科医师首诊，转诊专科，全科医师三级服务：医院、全科医师、小区服务第53页（一）英国小区卫生服务

1.世界上最早实施国家医疗卫生服务体制国家（1948年）。国家卫生服务制度是一个含有社会福利性质公费医疗制度。（税收筹资）2.卫生服务制度分为三个层次：初级卫生保健、二级医疗服务和三级医疗服务。初级卫生保健由全科医生提供，经过签署协议管理。医院门诊不直接向患者开放，必须经过全科医生转诊。

第54页（二）英国皇家全科医师学会

英国皇家全科医师学会(RoyalCollegeofGeneraIPractiuoners,RCGP)成立于1952年,是全世界成立最早全科医学/家庭医学学术组织之一。

其宗旨是改进医疗卫生服务、制订临床标准以及加强全科医师培训和教育。第55页(三)英国全科医学教育

英国是最早开展全科医学教育国家之一,英国全科医学教育包含本科阶段教育、毕业后教育和继续教育三大部分。

毕业后教育是全科医学培训重点。整个培训连续3年,每个阶段都有对应要求。

培训结束到达要求并经过专科学会考试者,可取得毕业证书和全科医生专科学会会员资格。

成立于1976年全科医学毕业后培训联合委员会,主要由代表全科医生两大团体英国皇家全科医师学会和英国医学会全科医疗服务委员会派出代表组成。是毕业后培训主管部门,负责制订培训标准、认定教师及教学基地资格、颁发合格证书及监督等工作。第56页三、澳大利亚将全科与专科分开GP守门：处理90%以上健康问题住院：专科医师第57页（一）澳大利亚小区卫生服务澳大利亚从1984年开始实施全民医疗保险制度——公费医疗保险制度提供服务。占总费用75%-85%。卫生筹资主要：政府税收（占70%）、健康保险、自费等。澳大利亚卫生服务体系由医院和小区卫生服务机构两大部分组成小区卫生服务机构提供机构内服务、家庭服务、小区服务和协调性服务四种。第58页（二)澳大利亚皇家全科医生学会

澳大利亚皇家全科医生学会(RACGP)成立于1958年,是澳大利亚最大全科医学专业组织。其主要任务是制订全科医学培训及服务标准、制订全科医学课程计划、举行会员考试、开展质量保障和连续职业发展活动、出版全科医学相关杂志等。

1973年,澳大利亚皇家全科医生学会建立了全科医学毕业后培训项目,项目标对象是打算从事全科医疗服务或在农村和偏远地域提供全科诊疗服务医学毕业生。培训机构按照RACGP制订标准来进行培训。全科医学毕业后培训项目由澳大利亚政府资助。第59页(三)澳大利亚全科医学教育

澳大利亚是开展全科医学教育较早国家之一。1958年澳大利亚皇家全科医生学会开始全科医学培训。20世纪90年代以后,全科医学培训由自愿逐步转为强制。在法律层面要求,全科医生必须参加澳大利亚皇家全科医生学会组织培训。

学员完成全科医学毕业后培训项目后,还必须经过RACGP举行考试,考试合格可取得会员资格,即被认可为开业医生,并享受政府资助医疗保险系统中相关全科医生待遇。在全科医学执业过程中,全科医生还必须接收RACGP组织继续医学教育,即连续职业发展项目。第60页5、欧洲全科医学会十大目标（1）在全部大学内强制性教授全科家庭医学（2）在全部大学内设置全科家庭医学部门（3）要求全科医学为取得医学学位后之基础必修训练第61页（4）全科医生最低程度应接收为期三年之欧洲全科医学会所订立之专业训练课程（5）从事家庭医学研究及证据为本家庭医学发展（6）开拓以证据为本之优质服务5、欧洲全科医学会十大目标第62页（7）设置强制性连续医学教育及定时重新判定资格？（8）设置专责部门去提供连续教育及研究其成效？（9）设法平衡疾病之预防、诊疗、治疗及护理服务（10）促进全科医生在社会上责任感5、欧洲全科医学会十大目标第63页6.香港全科医学发展概况(-)香港医疗卫生服务体系1.香港卫生服务事务由食物及卫生局负责,该局负责制定卫生政策;2.医院管理局是政府全额资助非政府机构,主要负责管理全部公立医院,经过食物及卫生局向政府负责。该局下辖多家医院、诊所等,为患者提供医疗及康复服务。3.卫生署是执行政府健康护理政策部门，与私营卫生服务机构合作，为市民提供健康促进、预防疾病、医疗护理和康复服务等各种初级卫生保健服务,保障市民健康；第64页4.香港当前已经形成了比较完善基层医疗卫生服务网络体系:提供基层医疗卫生服务机构包含:1）.普通科门诊诊所;2）.母婴健康院;3）.妇女健康中心;4）.长者健康中心;5）.胸肺科诊所.。第65页(二)香港家庭医学教育

1.香港家庭医学教育起步较早。1977年7月,香港家庭医学学院(HKCFP)成立,开始举行继续医学教育、家庭医生培训及专业审核等活动,以提升基层医疗从业人员整体素质。2.香港医学生在本科教育阶段就接触了家庭医学相关知识。3.香港家庭医学教育也是以毕业后教育为重点。医学生毕业后，最少具备1年临床经验才可成为香港注册医生。4.已取得资格家庭医生，香港将继续医学教育与家庭医生专业资格认证挂钩,即对家庭医生能力进行连续性评定。第66页7.我国台湾省家庭医学及其教育台湾家庭医学发展简况1977年起台大医学院创办二年制“普通科医师训练计划”，接着各医学院都成立了家庭医学科。1995年台湾实施“全民健康保险”，赋予基层医疗医生部分“守门人”功效。第67页

台湾家庭医学会负责家庭医师培训工作，全台湾有73所医院被认定为合格家庭医师培训基地，年训练130余人，训练期亦为3年。

家庭医学会並设置家庭医师继续教育课程，要求家庭医师每年参加各类学术活动，以取得学分，证实家庭医师在继续学习之中。第68页8.我国全科医学培训方兴未艾

我国发展全科医学瓶颈是全科医学人才缺乏。“发展全科医学、培养全科医生”成了国策。

国家卫生部明确指出全科医学培训应为毕业后继续教育；並制订了规范化培训纲领，医科院校毕业生经过３年规范化培训，考试合核发给证书。

大多数医科院校在本科生教育階段开设了全科医学选修课程，开启了医学生对全科医学认识。

少数医科院校开设全科医学专业本科教育。大量基层医务人员经过在岗培训，学习全科医学知识和技能。第69页第四节我国发展全科医学必要性一、发展全科医学适应小区卫生服务发展需要1997年起我国小区卫生服务快速发展。当前，已基本建成覆盖城镇小区卫生服务网络。但人才相对缺乏，数量不够。按国际上低标准,每名全科医生应服务三千人左右,则我国需要三十余万名全科医生,但当前我国只有几千名全科医生,数量缺口较大。3月国家发改委等六部委联合印发《以全科医生为重点基层医疗卫生队伍建设规划》指出,到202O年,我国将经过各种路径培养30万名全科医生。第70页二、发展全科医学是实现人人享受基本医疗卫生服务目标需要

20,胡锦涛同志在党十七大上提出了“20⒛年实现人人享受基本医疗卫生服务”战略目标。基本医疗卫生服务包含基本医疗服务和基本公共卫生服务。1.基本医疗服务是指在一定条件下,财政依据社会经济发展水平、卫生服务能力和大多数人卫生服务需求,确保向全体居民提供一定水平、负担得起成本低、效果好医疗服务。基本医疗服务强调使用基本服务设施、基本诊疗技术和基本用药等开展各项服务。第71页2.基本公共卫生服务包含城镇居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0-6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、传染病及突发公共卫生事件汇报和处理以及卫生监督协管服务等。基本医疗卫生服务内涵和标准与全科医学以及全科医疗相吻合,所以,发展全科医学、主动实施全科医疗服务是基本医疗卫生服务关键内容,是实现年人人享受基本医疗卫生服务战略目标关键所在。第72页三、发展全科医学是高等医学教育改革需要1.在教育目标上强调含有防治结合能力人才培养;2.在课程体系上逐步建立融预防、医疗、保健、康复、健康教育等于一体知识技能教育体系;3.在教学方法上,应力争调动学生主动性和自主性,加强学生小区实践能力培养;4.在教学内容上,应重视知识实用性,要能表达地方主要卫生问题以及居民卫生保健需求。第73页案例

20世纪70年代中期、90年代早期,卫生部在全国范围内分别开展过两次以恶性肿瘤为重点居民死亡原因调查,基本摸清了当初我国城镇居民死亡率水平及主要死亡原因。近年来,伴随我国社会经济快速发展,城镇居民生活水平、饮食营养、环境情况等发生了实质性改变,尤其是人口城市化、老龄化和生活方式改变等很多原因,城镇居民健康行为和疾病模式也发生了改变。卫生部和科学技术部于年在全国范围内进行了第三次居民死亡原因抽样调查。调查结果显示:第74页

第一,城镇和不一样区域死亡率差异较为显著。调查发觉,我国城镇居民死亡率水平存在显著差异。从调查地域死亡率来看,城镇之间差异显著,农村高于城市19%。不一样区域也存在着较大差异:中、西部城市分别高于东部城市22%和25%;中、西部农村分别高于东部农村13%和15%。

第二,传染性、营养不良性和母婴疾病死亡率连续下降,慢性非传染性疾病成为城镇居民死亡主要疾病,死亡原因组成发生显著改变。按照世界卫生组织对死亡原因分类,我国传染性、营养不良性及母婴疾病死亡率比⒛世纪90年代初第二次调查时死亡率下降了34.7%。第75页慢性非传染性疾病死亡率占总死亡率百分比从20世纪90年代初76.5%上升到82.5%。当前,心、脑血管疾病、恶性肿瘤和其它慢性退行性疾病成为我国城镇居民最主要死亡原因。调查结果表明,脑血管病、恶性肿瘤占我国居民死亡原因前两位,分别占死亡总数22.457和22.32%,第三、四位是呼吸系统疾病和心脏病,第五位是损伤和中毒,前五位原因所致死亡累计占死亡总数85%。我国城市前五位死亡原因依次是恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系统疾病、损伤和中毒;农村依次是脑血管病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病、心脏病、损伤和中毒。第76页与发达国家比较,我国居民死亡率水平显著偏高.慢性疾病尤为突出,脑血管病是欧美发达国家4-5倍,是日本3.5倍;恶性肿瘤与美国、英国、法国靠近,却高于亚洲国家(如日本、印度和泰国);心脏病靠近美国、英国,却显著高于法国、澳大利亚、日本和泰国。第三,我国恶性肿瘤死亡率属于世界较高水平,不一样性别、地域间差异显著。调查结果表明,我国城镇居民恶性肿瘤死亡率属于世界较高水平.而且呈连续增加趋势。与前两次调查结果相比,死亡率比⒛世纪70年代中期增加了83.1%,比20世纪90年代早期增加了22.5%。第77页

第四,我国部分恶性肿瘤死亡率出现显著下降,与生态环境、生活方式相关肿瘤展现连续性增加势头。我国城镇居民肿瘤死亡组成正在发生改变,部分恶性肿瘤死亡率显著下降,肿瘤组成日益趋向发达国家肿瘤死亡模式。我国恶性肿瘤改变趋势有以下特征:食管癌、胃癌、宫颈癌、鼻咽癌死亡率及其组成呈显著下降趋势,其中宫颈癌下降幅度最大;与生态环境、生活方式相关肺癌、肝癌、结直肠癌、乳腺癌、膀胱癌死亡率及其组成呈显著上升趋势,其中肺癌和乳腺癌上升幅度最大,过去30年分别上升了465%和96%。第78页资料起源:卫生部通报我国第三次居民死因抽样调查主要情