住培课件-低钾血症的诊疗-张晓暄

低钾血症的诊疗吉林大学第四医院肾内科张晓暄1234主要内容

钾代谢知识的复习

低钾血症的诊断思路

低钾血症的治疗

病例分析低钾血症1234主要内容钾代谢知识的复习

低血症的诊断思路

低钾血症的治疗

病例分析

生命进化过程中,留在细胞内留在细胞外【钠】【钾】CELL钾的作用作用：

1、参与细胞内的代谢

合成1克糖原约需K+0.15mmol

合成1克蛋白质需K+0.45mmol2、维持细胞内容量、离子、渗透压和酸碱平衡

3、维持神经、肌肉细胞膜的应激性

4、维持心肌的功能钾的代谢来源:

食物:蔬菜、肉类摄入量：2-4克/日体内分布：细胞内98%150mmol/L

细胞外2%5mmol/L钾在体内的含量与分布食物细胞外液K+2%正离子Na+142mmol/LK+5mmol/L负离子Cl-104mmol/L血钾3.5-5.5mmol/L正离子K+155mmol/L细胞内钾98%

Na+7mmol/L负离子磷酸盐硫酸盐蛋白肌肉70%皮下10%余下脑脊液和内脏每日需要钾0.4mmol/Kg即3～4克（75～100mmol/L）钠-钾泵在维持细胞内外钠钾离子浓度的作用4.当细胞外K+增高或细胞内Na+增高时，就会激活细胞膜上的Na+-K+ATP酶，消耗1分子ATP，可使3个Na+排出和2个K+进入细胞内钾的代谢1.钾的摄入1）.主要由饮食从胃肠道摄取肉类水果含钾丰富食物水果蔬菜种类含钾量种类含钾量种类含钾量稻米（粳）110西瓜124大白菜199小麦粉（标准）195葡萄（紫）124木耳773小米239柚257小白菜274玉米面494草莓135海带1503鲜碗豆425橙182油菜346豇豆200苹果110紫菜1649土豆502桃252菠菜502山药452香蕉472黄瓜234注：每100g食物的含钾量（mg）钾的代谢2）成人每日摄取钾盐2-4g即能够满足代谢之需。小肠（主要是回肠）吸收摄入K量的90%；其余10%左右随粪便排出体外。

吸收入血的钾80%进入细胞内，但血钾进入细胞内的速度较慢，约需要15小时才能达到细胞内外的平衡。因此从静脉大量快速输入离子钾可造成高血钾而致死。钾的代谢钾的代谢钾的排泄：肾脏消化道汗液浆膜腔“多吃多排，少吃少排，不吃也排”2.钾的排出主要从肾脏排出，其次粪便，少量由汗液排出肾调控K+主要通过重吸收和分泌来完成。正常人肾小球滤出的钾几乎全部再吸收，其65%在近曲小管主动吸收，27%在Henle袢吸收，只有8%在远端肾小管吸收。2)肾小管滤出的K+虽可完全被吸收，但K+在远曲小管和集合管又能主动分泌。钾的代谢钾在肾脏的代谢代谢平衡：体内外平衡：尿排泄20-30mmol

摄入补充细胞内外平衡:细胞膜钠-钾泵受缺氧、酸中毒等影响恢复慢-15小时

钾的代谢

低钾血症定义低钾血症：定义：血清钾低于3.5mmol/L缺钾（potassiumdepletion）

是指细胞内钾的缺失

低钾血症≠缺钾

低血钾症常见病因一、摄入不足（胃肠道）二、排除过多:

胃肠道（吐、泻）肾脏

其他途径损失：烧伤、腹腔引流、透析三、钾向细胞内转移:

周期性麻痹（低钾型）胰岛素治疗（DKA）碱中毒临床表现：神经-肌肉：肌无力、软瘫等循环系统：心律失常心电图：心动过速、U波泌尿系统：口渴、多饮，夜尿多消化系统：恶心、呕吐、厌食等中枢神经：倦怠、精神不振等低钾血症临床表现与原发病、低钾程度及发展速度、细胞内外钾的比率（[K+]i/[K+]e）密切相关。心律失常：轻度：窦性心动过速、期前收缩重度：房室传导阻滞、室上性或室性心动过速及室颤心肌功能损害——心衰低钾血症临床表现-心脏兴奋性增强自律性增加传导性下降收缩性增强心电图的变化+30

0-30-60-9001234PQRSTP波：增宽；QRS波：增宽，幅小；ST段：压低，缩短；T波：增宽，低平；U波：明显增高。低钾分级轻度低钾：K+3.0-3.5mmol/L；中度低钾：K+2.5-3.0mmol/L。恶心，呕吐，肌无力，易激怒，嗜睡，抑郁；重度低钾：K+<2.5mmol/L。无力，心律不齐，麻痹，呼吸衰竭，精神异常，肠梗阻，横纹肌溶解。

肾脏排钾过多定义：血钾<3.5mmol/L，尿钾>25mmol/d

血钾<3.0mmol/L，尿钾>20mmol/d1234主要内容钾代谢知识的复习

低血症的诊断思路

低钾血症的治疗

病例分析1.注意是持续低钾还是发作性低钾。2.持续低钾的原因是摄入不足还是丢失过多。3.若无摄入不足则应鉴别是胃肠道丢钾或是肾丢钾。4.若为肾丢钾则注意是否伴高血压。5.有高血压者注意是高肾素性、低肾素性、正常肾素性。6.无高血压者注意有无酸中毒。低钾诊断的思路根据血压高低对低血钾进行鉴别

低血钾测血压测血清HCO3¯测血清HCO3¯低或正常高低高高低消化道丢利尿剂肾小管酸中毒呕吐高醛固酮糖皮质激素分泌失摄入少应用糖尿病酸中毒利尿剂血症过多应用甘草正常高血压测尿钾测血浆肾素<20mmol/d>20mmol/d高低恶性高血压肾素瘤血浆醛固酮根据尿钾多少对低血钾进行鉴别

低血钾测尿钾<20mmol/d摄入少吸收不良胃肠道丢失>20mmol/d测定血pH碱中毒(pH↑)不定酸中毒(pH↓)肾小管酸中毒糖尿病酸中毒药物:乙酰唑胺肾间质-小管病低血镁药物引起:锂盐测尿氯<20mmol/d呕吐腹泻高碳酸血症>20mmol/d测血压正常利尿药Bartter综合征高血压测血醛固酮高醛固酮正常或低醛固酮低肾素高肾素原发醛固酮增多症肾素瘤肾动脉狭窄

低肾素正常或高肾素Liddle综合征柯兴综合征

低钾血症鉴别诊断肾性低钾血压正常高血压PH低PH高RTADKAFanconiBartterGitelman肾素高肾素低肾素瘤肾A狭窄肾实质病变恶性高血压原醛Liddle17α-羟化酶缺乏症11β-羟化酶缺乏症肾素正常Cushing异位ACTH综合征PH正常周期性瘫痪利尿剂高钙血症镁缺乏急性白血病常见低血钾的病因及检验结果原醛Liddle急进性失盐性肾素柯兴氏Bartter肾小管综合征高血压肾炎分泌瘤综合征综合征酸中毒血压↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑—↑或-肾素↓↓↑↑↑↑↓↑—AngII↓↓↑↑↑↓↑↑醛固酮↑↓↑↑↑—↑↑血钾↓↓↓↓↓↓↓↓尿钾↑↑↑↑↑↑↑↑口渴尿多++—————+HCO3↑↑↓↓↑↑↑↓Ph↑↑↓↓↑↑↑↓肾脏排钾过多血压正常或偏低：

1.利尿剂：噻嗪类，速尿渗透性利尿剂（甘露醇、葡萄糖）吲达帕胺（寿比山）

2.肾小管酸中毒（Ⅰ型和Ⅱ型），棉酚中毒

3.范可尼(Fanconi)综合征

4.巴特(Bartter)综合征

5.缺镁，高钙血症，DKA治疗中

6.其他：白血病原发性醛固酮增多症诊治进展1954年原醛症的发现JeromeW.Conn，Michigan大学内科教授在查病房时见到一例“典型的失钾性肾炎”病例 一位34岁女性患者，伴严重高血压严重低血钾，伴碱中毒怀疑患者可能患“原发性醛固酮增多症”经周密检查，与外科医师合作，发现右肾上腺有一直径4cm、切面为金黄色的产生醛固酮的腺瘤(aldosterone-producingadenoma)ConnJW1955Primaryaldosteronism:anewclinicalsyndrome.JLabClinMed,45:3-17JeromeW.ConnMD-1907-1994

原发性醛固酮增多症特点高血压高醛固酮、低肾素活性－－不受容量、体位调节肾上腺病变－－腺瘤或增生低血钾－－不必备JeromeW.Conn的预言，1964“……原醛症中在低血钾变得明显以前的许多年，高血压已存在了……”“……可能我们目前只诊断出了已发展至此病后期的患者……”“……在所谓原发性高血压患者中，可能有20%属于可用外科手术切除肾上腺分泌醛固酮肿瘤而被治愈者……”原醛患病率以往认为高血压人群中PA并不常见，约1.0%近年研究显示5~13.0%的高血压患者为PA难治性高血压患者中高达20%国际原醛诊治指南10%筛选人群，WHO?伴有低血钾的高血压一般降压药疗效不显著的高血压或顽固性高血压儿童、青少年高血压高血压伴肾上腺偶发瘤伴左心室肥大的高血压原醛症的筛查试验

立位ARR(醛固酮－肾素活性比值)立位血浆醛固酮(ng/dl)肾素活性(ng/ml/h)比值注：血醛固酮1ng/dl=27.7pmol/L国际指南推荐

立位ARR(醛固酮－肾素活性比值)＞３０高度怀疑

做确诊试验立位ARR(醛固酮－肾素活性比值)＞５０基本可以确诊原发性醛固酮增多症：分型1.肾上腺皮质腺瘤（APA，aldosterone-producingadenoma）2.双侧肾上腺皮质增生（特醛症,IHA,idopathichyperaldosteronism）3.糖皮质激素可抑制性醛固酮症（GSHA，glucocorticoidsuppressiblehyperaldosteronism）4.原发性肾上腺增生症（PAH，primaryadrenalhyperplasia）5.对肾素有反应的醛固酮分泌腺瘤（AP-RA，aldosterone–producing-reninresponsibleadenoma）6.肾上腺皮质癌（aldosteroneproducingcarcinoma）7.异位醛固酮分泌（少数卵巢恶性肿瘤）1234主要内容钾代谢知识的复习

低血症的诊断思路

低钾血症的治疗

病例分析低钾血症治疗常用的钾盐含钾量每g含钾量（mmol)

氯化钾13枸橼酸钾8醋酸钾6谷氨酸钾4.5低钾血症的治疗治疗原发病，切断病因补钾方式：口服→静脉滴注原则：

20mmol=1.5g

四不宜—过多(<40-120mmol/D)

过快(<10-20mmol/h)

过浓(<40mmol/L)

过早(见尿给钾，尿量＞500ml)补血清钾易，补细胞内钾难低钾多伴有低镁，应同时补镁应注意防止低血钾的发生,有大量消化液丢失、应用利尿剂和激素时应注意补钾。补钾：轻者可口服果汁、牛奶，亦可口服含钾药物。严重缺钾或不能口服者需静脉补充无尿时不补钾，尿量在30-40ml/h或每天大于500ml时才补低钾血症的治疗心外科严重低钾的病人最高的补钾浓度达到6%

安全补钾的关键不是浓度，而是速度有下列情况时需立即补钾①严重低钾血症（<2.0mmol/L)②伴心脏病,如应用洋地黄类药物、室性心律失常、急性心肌梗死③肌麻痹④糖尿病酮症酸中毒⑤肝性脑病⑥存在促进K+进入细胞内的其它因素,如胰岛素低钾血症的治疗低钾血症的治疗补钾量:

无酸碱平衡紊乱等影响K+细胞内外分布的因素时,血清K+下降1mmol/L,K+约丢失300mmol补钾种类：

①氯化钾:最为常用,每克含K+13.4mmol。可口服或静脉用药，胃肠道副作用大，引起血氯升高，加重酸中毒，不宜用于肾小管酸中毒等伴高氯血症的情况。

②枸橼酸钾：每克含K+9mmol。经肝脏代谢生成碳酸氢根，可同时纠正酸中毒。肝功能明显受损者不宜应用

③谷氨酸钾：每克含K+4.5mmol。适用于伴肝功能衰竭者。

④门冬氨酸钾：每克含K+3.0mmol和镁3.5mmol。门冬氨酸可促进K+进入细胞内，而Mg2+和K+有协同作用。有利于纠正细胞内低钾，尤其适用于伴低镁血症时。补钾浓度和速度：①一般补钾浓度为20-40mmol/L（相当于氯化钾1.5-3.0g/L②严重低钾时尤其是补液受限制时,钾浓度可提高到40-60mmol/L。③补钾速度为10mmol/h左右，不超过20mmol/h，可使血钾升高0.1-0.2mmol/L·h④每天补钾量一般不超过200mmol⑤有呼吸肌麻痹或严重心律失常等危重情况时,补钾速度应加快,在心电等密切监护下予5-10mmol氯化钾于15-20min内快速滴注,使血清钾上升至3.0mmol/L,以后减慢补钾低钾血症的治疗注意事项：①静脉补钾液的选择,要考虑患者血糖、容量等因素。②补钾速度和补钾量的决定还要考虑到钾的继续丢失情况和尿钾排泄情况，对尿量减少者要慎重③钾进入细胞内为一缓慢过程，细胞内外钾平衡约需15h，补钾速度较快时可出现一过性高血钾④严重低钾治疗期间每3-6h测定血清K+浓度一次。⑤对顽固性低钾血症需注意有无低镁血症、碱中毒。⑥如系利尿剂引起，应合用保钾利尿剂⑦需要时可合用β受体阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂。低钾血症的治疗高浓度补钾方法及注意事项

男性，27岁，主因四肢渐进性乏力7d，加重2h急诊入院。患者7天以来无明显诱因始出现四肢无力，下肢明显，无其他主诉或不适。曾在多家医院就诊，检查三大常规、脑CT、心电图（未查血电解质）等，除心率稍快（108次/分），其他均未见异常。入院当晚与人打牌至21时许，感觉四肢无力，不能行走，由家人护送入院。近期患者饮食、二便正常，无感冒病史；既往身体健康，无特殊病史。

典型病例入院查体：T36.5℃，P110bpm，R15bpm，BP130/70mmHg。神清，精神差，言语流利，头颅查体无异常，双肺呼吸音清，无干湿性罗音；心率110bpm，律齐，各心脏瓣膜区未及病理性杂音。腹部无阳性体征。双下肢肌力3级，双上肢肌力4级。初步诊断：低钾血症（转移性）。入院后立即采血行血常规、血电解质及床边心电图检查，同时给予5%GS500ml+10%KCl10ml静脉滴注，40滴/分。半小时后检查结果提示：血K+1.43mmol/L，Na+、Cl-及CO2正常。当即加大补液速度至60-80滴/分。同时让患者口服10%KCl20ml。因患者恶心，呕吐1次，给予胃复安10mg肌注。入院90分钟左右患者突然出现心脏骤停，经气管插管、胸外心脏按压、电除颤、静注肾上腺素等积极抢救4小时，无效死亡。问题对该患者的抢救有何不当？如何补钾才能避免患者死亡？2005国际心肺复苏与心血管急救指南

有心律失常或严重低钾（血钾＜2.5mmol/L）是静脉补钾的适应症。在紧急情况下补钾是经验性的，有补钾指征时，静脉补钾的最大剂量可以达到10-20mmol/h，输入过程中要有心电图连续监测。如果中心静脉开放，补钾溶液的浓度可以更大，但要避免导管的顶端伸入右心房低钾血症造成的心脏停搏情况十分危急（尤其是出现恶性室性心律失常时），常需要快速补钾。起始剂量10mmol静脉注射，5分钟推完；如有必要可重复一次。国外文献综述

在低钾血症伴有心律失常或严重的肌肉病变，推荐静脉补钾。此时，患者应该收入ICU，静脉输注液体为NS1L含KCl100mmol（相当于0.75%KCl），输注速度为100ml/h（相当于0.75gKCl/h）。同时持续监测。很少输注速度可能为20mmol/h或40mmol/h（此时KCl浓度为1.5-3.0%）。一旦窦性心律恢复或呼吸肌力正常，静脉输注减量，以致停止，代之以口服KCl。（MandalAK.Hypokalemiaandhyperkalemia.MedClinNorthAm.1997;81:611-639.）通常补钾液体含钾浓度为3‰，（即500ml液体内含10%氯化钾15ml）。但由于心衰病人可能需要补钾量较大，却不能承受过多的液体负荷。此时则需要补充高浓度含钾液体，以达到在较短的时间内、应用较少的液体量完成补钾目标。高浓度钾液是指液体内含钾浓度＞6‰。高浓度补钾方法及注意事项目的：减少静脉入液量快速达到所需血钾水平必须条件：建立中心静脉输液泵或注射器泵装置高浓度补钾方法及注意事项高浓度补钾步骤一、计算补钾量二、补钾液体配制三、补钾通路、设备装置四、补钾速度一、计算补钾量缺钾量的估计一般血清钾低于3.5mmol/L时，体内缺钾约300～400mmol若血清钾低于2.0mmol/L时，体内缺钾约400～800mmol补钾量的计算补钾量（mmol）=（目标血钾浓度－测得血钾浓度）×0.3×体重+尿中失钾尿液含钾量：尿100ml=2~4mmol成人心脏病100ml≈2~4mmol先天性心脏病小儿100ml≈1~2mmol

如果超过每小时补钾极量时，第一小时补充计算量的二分之一，复查电解质再做调整。补钾过程中注意监测血钾浓度变化。二、补钾液体的配制配置含钾溶液时10%氯化钾的需要量（ml）含钾溶量30‰15‰12‰9‰6‰3‰250ml7537.53022.5157.5100ml30151296350ml157.564.531.510ml31.51.20.90.60.315%氯化钾10ml=20mmol10%氯化钾15ml=20mmol100ml液体中含钾量

10%氯化钾ml总钾含量mmol每10ml液体含钾量mmol3‰3ml4mmol0.4mmol6‰6ml8mmol0.8mmol9‰9ml12mmol1.2mmol12‰12ml16mmol1.6mmol15‰15ml20mmol2mmol30‰30ml40mmol4mmol三、补钾途径补钾途径深静脉：锁骨下、颈内、股静脉，可补充任何浓度的钾溶液（但必须经静脉泵输入，控制速度在安全范围内）。外周静脉：一般不超过6‰浓度。口服补钾：10%枸橼酸钾四、补钾速度

补钾速度——常规1、速度：

成人：≤20mmol/h配置任何补钾浓度均不超过此数值。

小儿：0.2～0.3mmol/kg/h2、浓度：

现在的医疗环境下,小医生一般只能用0.3%浓度(药典)。

只用在绝对限液,严重低钾或合并有呼吸肌麻痹或有室早、短串室速者，如果你是上级医生，在ICU监护下你可以这样用：10%氯化钾溶液30ml＋25%硫酸镁溶液10ml＋生理盐水60ml配成含钾400mmol/L的溶液；以40mmol/h的速度经静脉微泵推注；注意监测血钾、生命监护，血管选择中心静脉/较粗的周围静脉，疗效很好；

补钾速度——危急处理静脉补钾方案一般重症危重浓度（KCl）20-40mmol/L（0.15-0.3%）40-60mmol/L（0.3-0.45%）速度（KCl）10mmol/h（0.75g/h）20mmol/h（1.5g/h）每日补钾量（KCl）<200mmol<15g10mmol（0.75g）/15-20min滴注（3.0g/h）危重是指呼吸肌麻痹或严重心律失常；快速滴注应在密切监护下，使血清钾上升至3.0mmol/L。（笔者依据王吉耀编：七年制内科学教科书第一版内容制表）1234主要内容钾代谢知识的复习

低血症的诊断思路

低钾血症的治疗

病例分析病例一男性，34岁；高血压1.5年，血压150-170/100-110mmHg；发作性肢体无力2月；血钾在2.9-3.4mmol/L，最低2.6mmol/L，补钾后下肢乏力症状可好转；夜尿次数增多（2-3次/晚），体重无变化，无服甘草及食用棉籽油；父亲及3个哥哥均患高血压病例摘要血压150/100mmHg钾2.78mmol/L，尿钾58.9mmol/24h钠145.5mmol/L，氯101.9mmol/L血气分析：PH7.482，BE2.9mmol/LHCO3-30.3mmol/L病例摘要根据尿钾多少对低血钾进行鉴别

低血钾测尿钾<20mmol/d摄入少吸收不良胃肠道丢失>20mmol/d测定血pH碱中毒(pH↑)不定酸中毒(pH↓)肾小管酸中毒糖尿病酸中毒药物:乙酰唑胺肾间质-小管病低血镁药物引起:锂盐测尿氯<20mmol/d呕吐腹泻高碳酸血症>20mmol/d测血压正常利尿药Bartter综合征高血压测血醛固酮高醛固酮正常或低醛固酮低肾素高肾素原发醛固酮增多症肾素瘤肾动脉狭窄

低肾素