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文档简介

新冠疫苗接种意愿调查问卷一、基本信息您的性别为？[单选题]*○男○女您的年龄为？[单选题]*18岁以下○18岁~29岁○30岁~39岁○40岁~49岁○50岁~59岁○60岁及以上3.您居住在济南的哪个区？[单选题]*○济阳区○平阴县○商河县4.您的学历是？[单选题]*○初中及以下○高中○专科○本科○硕士及以上*○食品行业人员（餐饮/冷链行业）○医护人员○国家机关，党群组织，企业、事业单位的负责人○专业技术人员（律师/会计/教师等）○办事人员及有关人员（行政办公人员/安保人员/业务人员等）○商业/服务业人员（除餐饮、医疗人员）○生产、运输设备操作人员及有关人员○自由职业者（作家/艺术家/摄影师等）○军人○农民○退休人员○学生○其他____ 二、市民对新冠疫苗的认知现状*○非常了解○了解○一般○基本不了解○不了解您了解新冠疫苗的适用范围吗？（如年龄段、接种人群）[单选题]*○非常了解○了解○一般○基本不了解○不了解*○非常了解○了解○一般○基本不了解○不了解您听过/题]*○经常○偶尔○不关心○很少看过○没看过*○非常关注○比较关注○一般○不太关注○不关注*□电视□网络媒体□广播□杂志期刊□亲朋好友传述□其他____ *○是(请跳至第20题)○否三、市民对新冠疫苗的接种意愿*1515○观望中/无所谓(请跳至第15题)○不太愿意○很不愿意*○认为疫情不会再次爆发○不了解接种流程、地点等信息○认为接种程序太麻烦○认为集中接种有感染新冠肺炎的危险○不满足接种条件○认为疫苗存在安全隐患○其他____ *○强烈支持○支持○没谈过相关话题/无所谓○反对○强烈反对*○正规医院○社区卫生服务中心○街道临时接种站○其他____ *□便利□保存疫苗的条件较好□接种人员较少，等候时间短□交叉感染的风险较小□其他____ 给新冠疫苗配备什么服务会增加您的接种意愿？[多选题]*□预约上门接种疫苗□接种疫苗后的定期检查□确保接种站的卫生安全□确保疫苗的安全性□公布新冠疫苗相关实验数据□其他____ *适用性○○○○○有效性○○○○○*请您填写完本题后结束作答。四、已接种人群的接种体验调查您接种的原因为？[单选题]*○单位统一○工作/学习需要○自愿申请○其他____ 您接种的地点为？[单选题]*○医院○社区服务中心○街道临时接种点○其他____ *非常满意满意比较满意一般不满意医护职业素养○○○○○接种效率○○○○○23.您是否有不良反应？[单选题]*○有○无(请跳至第27题)24.您接种后的不良反应为？[多选题]*□恶心呕吐□接种部位红肿□畏寒□发热□疲惫、嗜睡□其他____ 25.此不良反应持续时间为？[填空题]*____26.此不良反应对您的生活状态产生消极影响的程度？[单选题]*○非常严重○严重

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