婴幼儿健康问卷

文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.婴幼儿健康问卷文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.婴幼儿健康问卷以下内容需要选择做出回答的请在括号内以“√”或其他特殊符号做出标记调查日期：年月日编号：姓名：男（）女（）出生年月：年月（岁）父母姓名：籍贯:通信地址：邮编:头围：厘米体重:斤身高：厘米血压：高压mmHg低压mmHg心率：次/分血型:出生史：胎次足月（）早产（）顺产（）难产（）剖腹产（）窒息有（）无（）喂养史：喂养方式：母乳（）奶粉（）生长发育史：预防接种史：乙肝（）麻疹（）乙脑（）百白破（）水痘（）甲肝（）流脑（）既往史：腮腺炎（）中耳炎（）隐睾症（）疝气（）小儿黄疸（）家族遗传史：高血压（）冠心病（）糖尿病（）脑卒中（）哮喘（）风湿、类风湿性疾病（）精神分裂症（）抑郁症（）癫痫（）先天性心脏病（）消化性溃疡（）静脉曲张（）青光眼（）结石（）过敏性疾病（）肿瘤其他其它重要既往史：传染病史：手足口病（）麻疹（）百日咳（）水痘（）脊髓灰质炎（）结核（）肝炎（）SARS（）艾滋病（）其它过敏史：无（）有（）螨虫（）羽毛（）食物（）白蛋白（）花粉（）光敏感（）动物(毛发)（）灰尘（）婴幼儿健康问卷全文共1页，当前为第1页。其它婴幼儿健康问卷全文共1页，当前为第1页。近三个月的用药史：手术史：无（）有（）具体:体检史：无（）有（）：个月一次总共次现病史：佝偻病（）川琦病（）脊柱弯曲异常（）多动症（）新生儿疾病：目黄（）身黄（）哭闹不安（）呕吐腹胀（）乳食不思（）小便黄（）大便不调（）神疲纳呆（）小儿热惊厥（）肝炎（）小儿肺炎（）动作发育情况：爬【能（）不能（）】坐【能（）不能（）】走路【稳（）不稳（）】跑【能（）不能（）】拿笔写画【能（）不能（）】高难度动作【有障碍（）无障碍（）】语言表达能力：流利说话能力【能（）不能（）】听力：能听懂（）大概能听懂（）完全不懂（）大小便控制能力：能（）不能（）骨骼发育情况：良好（）较差（）现在身体的健康状况：1.头颅五官：龋齿（）近视眼（）沙眼（）囟门不合（）中耳炎（）儿童早衰症（）药物性耳聋（）2.呼吸系统：流涕（）鼻塞（）咳嗽（）流泪（）声音嘶哑（）咽痛（）发热（）恶寒（）无汗（）多汗（）少汗（）口渴（）身重困倦（）胸闷（）心烦（）气急鼻煽（）喉中痰鸣（）口唇紫绀（）面赤舌红（）肺结核（）肺炎（）哮喘（）支气管炎（）3.循环系统疾病：乏力（）苍白（）多汗（）心悸（）胸闷（）气短（）心前区痛（）手足凉（）拒食（）发绀（）四肢凉（）双眼凝视（）心动过速（）婴幼儿健康问卷全文共2页，当前为第2页。心电图异常（）婴幼儿健康问卷全文共2页，当前为第2页。4.消化系统疾病：鹅口疮（）疱疹性口炎（）小儿腹泻（）其他：5.泌尿系统疾病：浮肿（）多尿（）隐睾（）包茎（）疝气（）小儿鞘膜积液（）肾炎（）先天性阴道闭锁（）其他：6.神经系统疾病：头痛（）关节痛（）高热（）呕吐（）耳聋（）斜视（）癫痫（）脑瘫（）多动症（）病毒性脑炎（）脑膜炎（）中毒性脑病（）7.造血系统疾病：缺铁性贫血（）营养不良（）甲床苍白（）不爱活动（）头晕眼花（）食欲减退（）消化不良（）烦躁不安（）智力减退（）心脏增大（）呕血（）自发性皮肤黏膜出血（）嗜睡（）抽搐（）紫癜（）8.结缔组织病及免疫系统疾病：支气管哮喘（）关节肿痛（）关节游走性疼痛（）头重身困（）疲乏无力（）纳呆（）舞蹈病（）皮下结节（）环形红斑（）心脏炎（）川琦病（）牛皮癣（）白癜风（）9.营养性疾病：消瘦（）生长迟缓（）体重低下（）佝偻病（）惊厥（）手足抽搐（）喉痉挛（）面肌震颤（）肥胖（）微量元素缺乏症（）铅中毒（）10.传染性疾病：麻疹（）风疹（）水痘（）猩红热（）腮腺炎（）细菌性痢疾（）11.寄生虫病：蛔虫病（）蛲虫病（）12.肿瘤白血病（）胸腺瘤（）畸胎瘤（）纤维瘤（）神经纤维瘤（）脑瘤（）神经细胞瘤（）淋巴瘤（）骨肿瘤（）肺癌（）肾癌（）其他13.症状补充：14.B超检查报告：心电图检查报告：尿常规检验报告婴幼儿健康问卷全文共3页，当前为第3页。血常规、乙肝五项、肝肾功能及血脂检验报告婴幼儿健康问卷全文共3页，当前为第3页。微量元素检测：在健康、智力发育方面的顾虑：在紧急情况下，请联系：家人姓名：关系：手机：（必须填写）家庭电话：传真：