肾上腺皮质类激素

关于肾上腺皮质类激素教学目标1、掌握肾上腺皮质激素的分类和主要生理作用2、掌握糖皮质激素的药理作用、临床应用和不良反应。第2页,共58页，2024年2月25日，星期天一、概述第3页,共58页，2024年2月25日，星期天位于肾脏的上方，左右各一。肾上腺分为两部分：外周部分为皮质，占大部分；中心部分为髓质，占小部分。肾上腺第4页,共58页，2024年2月25日，星期天肾上腺皮质激素：简称皮质激素，是肾上腺皮质所分泌的激素的总称。按生理作用分为三类：主要有盐皮质激素、糖皮质激素和性激素。通常所说的肾上腺皮质激素不包括性激素。肾上腺皮质激素第5页,共58页，2024年2月25日，星期天髄质球状帯束状帯网状帯

束状帯

糖皮质激素

网状带性激素皮质球状带盐皮质激素

第6页,共58页，2024年2月25日，星期天1、盐皮质激素（如醛固酮、去氧皮质酮）：由球状带分泌，主要影响水盐代谢，保钠排钾。受肾素-血管紧张素调节。。临床少用，主要用于慢性肾上腺皮质功能减退症（艾迪生病）。2、糖皮质激素（如氢化可的松和可的松）：由束状带分泌，受ACTH调节。主要影响糖、脂肪、蛋白质代谢，药理剂量时作用广泛。3、性激素（如去氢异雄酮和雌二醇）：由网状带分泌。第7页,共58页，2024年2月25日，星期天化学结构第8页,共58页，2024年2月25日，星期天（1）C3的酮基，C4-5的双键及C17的-β醇羟基是保持生理功能所必须的基团；（2）糖皮质激素的C17上有-OH，C11上有=O或-OH；（3）盐皮质激素的C17上无-OH，C11上无=O或有O与C18相联；（4）C1-2有双键或C6引入-CH3则抗炎作用增强,水盐代谢降低。如泼尼松龙；（5）C9引入-F，C16引入-CH3或-OH则抗炎作用更强，水盐代谢更弱。如地塞米松、曲安西龙。（6）C6,C9同时引入-F，抗炎作用和水盐代谢作用都明显。如氟轻松。构效关系第9页,共58页，2024年2月25日，星期天二、糖皮质激素（一）常用药物口服、注射：可的松、氢化可的松、强的松、强的松龙、曲安西龙、地塞米松、倍他米松外用：倍氯米松、氟轻松第10页,共58页，2024年2月25日，星期天

←←下丘脑→垂体→

肾上腺轴（CRH）（ACTH）（皮质醇，可的松）1、糖皮质激素的分泌受ACTH负反馈调节。2、正常人糖皮质激素的分泌有昼夜节律性：凌晨开始上升，上午8-10时氢化可的松血浓度到高峰，然后逐渐下降。午夜12时最低。3、应激状态分泌量可高于正常10倍。（二）分泌调节第11页,共58页，2024年2月25日，星期天下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质调节系统第12页,共58页，2024年2月25日，星期天吸收口服，肌注，皮下注射均可，吸收快而完全。可经皮肤吸收。分布氢化可的松约90%与血浆蛋白结合,主要与皮质激素结合球蛋白（皮质激素转运蛋白，运皮素）结合，少量与白蛋白结合。肝中分布最多。代谢肝脏，合成品代谢少排泄与葡萄糖醛酸或硫酸结合后由尿排出（三）体内过程第13页,共58页，2024年2月25日，星期天生理效应：生理剂量下主要影响正常物质代谢过程，维持其自身稳定。1、糖代谢：糖异生↑，糖原合成↑，摄取利用↓→血糖↑2、蛋白质代谢：皮肤、肌肉等蛋白质合成↓，分解↑3、脂肪代谢：分解↑，合成↓。4、水和电解质代谢：保钠保水，排钾磷钙（四）生理效应第14页,共58页，2024年2月25日，星期天1.抗炎作用2.抗免疫3.抗内毒素4.抗休克5.血液系统6.消化系统7.影响代谢8.中枢作用（五）药理作用（主要为四大抗）第15页,共58页，2024年2月25日，星期天糖皮质激素具有很强的抗炎作用，增加机体对炎症的耐受性，降低炎症的血管反应与细胞反应。特点：强大、非特异性；无抗菌、抗病毒作用，各种炎症，各个阶段均有效1.抗炎第16页,共58页，2024年2月25日，星期天各种炎症：抑制感染性炎症和非感染性炎症（如物理性、化学性、机械性、过敏性）各阶段：炎症早期（急性阶段）：降低毛细血管通透性，减轻充血、渗出、白细胞浸润，改善红、肿、热、痛症状；炎症后期：抑制成纤维细胞增生和肉芽组织形成，减轻组织粘连和瘢痕形成弊端：使病灶扩散，伤口愈合延缓。第17页,共58页，2024年2月25日，星期天1.抑制磷脂酶A2：抑制PLA2,减少炎症介质的生成与释放；2.稳定溶酶体膜：减少水解酶的释放，减轻细胞和组织的损伤性反应;3.收缩血管，降低毛细血管的通透性；4.抑制吞噬细胞功能；5.抑制中性粒细胞、单核细胞和巨噬细胞向炎症区域的聚集；6.抑制某些细胞因子（如白介素、肿瘤坏死因子等）黏附分子及NO生成；7.诱导炎症细胞凋亡；8.抑制炎症后期肉芽组织的增生:抑制成纤维细胞DNA的合成，抑制胶原蛋白及人结缔组织粘多糖的合成。抗炎机制第18页,共58页，2024年2月25日，星期天2.抗免疫抗免疫机制：①抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；

②破坏和解体淋巴细胞；

③小剂量抑制细胞免疫；④大剂量抑制体液免疫。主要抑制浆细胞产生抗体，干扰补体参与免疫反应过程。抗过敏机制：免疫反应可引起肥大细胞脱颗粒而释放组胺、5-HT等，GCS可减少过敏物的释放。第19页,共58页，2024年2月25日，星期天提高机体对细菌内毒素的耐受力，缓解毒血症。

①不能中和、破坏内毒素；②对外毒素无对抗作用，须合用抗毒血清；③稳定溶酶体膜，减少致炎物质产生以及内源性致热源释放，具有退热作用并改善中毒症状。④合用足量而有效的抗菌素；

3.抗内毒素第20页,共58页，2024年2月25日，星期天机制：①是抗炎、抗毒、抗免疫的综合结果。②降低血管对某些缩血管活性物质（AD、NA、加压素、血管紧张素）的敏感性。解除小血管痉挛，改善微循环。③稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（MDF）的形成。4.抗休克第21页,共58页，2024年2月25日，星期天增强骨髓造血功能，RBC、Hb、嗜中性粒细胞、血小板、纤维蛋白原↑；嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞↓5.影响血液与造血系统第22页,共58页，2024年2月25日，星期天胃酸和胃蛋白酶分泌↑，减少胃黏液分泌↓6.消化系统第23页,共58页，2024年2月25日，星期天1、糖代谢：糖异生↑，糖原合成↑，摄取利用↓→血糖↑2、蛋白质代谢：合成↓，分解↑3、脂肪代谢：分解↑，合成↓。4．水和电解质代谢：保钠保水，排钾磷钙7.影响代谢第24页,共58页，2024年2月25日，星期天1、糖代谢：糖异生↑，糖原合成↑，摄取利用↓→血糖↑过量时：引起血糖明显升高，加重或诱发糖尿病2、蛋白质代谢：合成↓，分解↑过量时：皮肤变薄，肌肉萎缩，生长减慢，伤口愈合不良7.影响代谢第25页,共58页，2024年2月25日，星期天3、脂肪代谢：分解↑，合成↓。过量时：可使四肢皮下脂肪减少，脂肪重新分布，向心性肥胖。

机制：

激活脂酶：CA和其他激素通过cAMP-依赖性激酶激活脂酶，提高细胞内cAMP浓度，促进脂肪分解；本激素能促进激酶的合成，具有“允许作用”；大剂量长期应用会升高血浆Ch，激活四肢皮下脂酶，使脂肪重新分布，产生向心性肥胖。第26页,共58页，2024年2月25日，星期天4．水和电解质代谢：保钠保水，排钾磷钙与噻嗪类合用易引起低钾血症。促进肾脏排钙、抑制小肠吸收钙，长期大量使用导致骨质疏松。第27页,共58页，2024年2月25日，星期天欣快、激动、失眠，偶致精神失常，大剂量诱发惊厥和癫痫发作8.中枢兴奋第28页,共58页，2024年2月25日，星期天1.替代疗法2.严重急性感染3.自身免疫性疾病和过敏性疾病4.休克5.血液病（六）临床应用第29页,共58页，2024年2月25日，星期天

适用于脑垂体前叶功能减退症、肾上腺皮质功能减退症(艾迪生病)、肾上腺次全切除术后等。1.肾上腺皮质功能不全（替代疗法）第30页,共58页，2024年2月25日，星期天（1）严重急性感染用于严重感染并伴有明显毒血症或休克者，如中毒性菌痢，爆发型流行性脑膜炎、中毒性肺炎等。利用其抗炎和抗过敏、增强机体应激的耐受力等作用，迅速缓解症状，防止脑、心等重要器官的损害，有助于病人渡过危险期。注意：①细菌：必须与足量、有效的抗菌素合用②病毒、肺结核：一般不用；急性症状缓解后，先停用糖皮质激素，直至感染完全控制再停用抗生素。2.感染第31页,共58页，2024年2月25日，星期天(2)用于特殊部位的炎症，抑制疤痕形成,防止后遗症如结核性脑膜炎，心包炎，风湿性心瓣膜炎，损伤性关节炎及烧伤后疤痕挛缩等。眼科：虹膜炎，角膜炎，视网膜炎和视神经炎早期:防止或减轻炎症损害；炎症后期:抑制粘连、阻塞，改善疤痕过度形成造成的功能障碍。第32页,共58页，2024年2月25日，星期天(3)皮肤病：接触性皮炎、湿疹、牛皮癣、肛门骚痒等。局部用药。第33页,共58页，2024年2月25日，星期天3.自身免疫性疾病和过敏性疾病（1）自身免疫性疾病：缓解症状，常综合治疗。（2）过敏性疾病：其他抗过敏药无效时应用，如支哮、血清病、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、过敏性休克（3）异体皮肤或脏器移植后的排斥反应：与环孢素(免疫抑制药)合用可增效。主要应用其免疫抑制作用来缓解症状，但停药后易复发。

第34页,共58页，2024年2月25日，星期天4.休克适用于各种休克，有助于病人渡过危险期。但必须同时采用综合性治疗措施。（1）感染性休克（首选）：有效足量的抗生素治疗下，及早大量突击使用糖皮质激素，产生效果后立即停药。（2）过敏性休克（次选）：起效慢，应首选肾上腺素，再合用糖皮质激素。（3）心源性休克要结合病因，低血容量休克补液。第35页,共58页，2024年2月25日，星期天5.血液病再障、粒细胞减少症、血小板减少症，急性淋巴细胞性白血病。能改善症状，停药后易复发。第36页,共58页，2024年2月25日，星期天（七）不良反应

持续超生理剂量应用引起：医源性肾上腺皮质功能亢进诱发或加重感染、消化性溃疡诱发或加重糖尿病，高血脂、动脉硬化、冠心病，肌肉瘦削、皮肤变薄、生长发育迟缓，高血压、低血钾、骨质疏松。诱发或加重精神异常停药反应：医源性肾上腺皮质功能不全反跳现象与停药症状第37页,共58页，2024年2月25日，星期天

持续超生理剂量应用引起的不良反应第38页,共58页，2024年2月25日，星期天过量GCS引起物质代谢紊乱，表现为：高血糖，高血脂、满月脸、水牛背、向心性肥胖，皮肤变薄，高血压，痤疮、多毛、浮肿，低血钾。一般不需要特殊治疗，停药后可自行消退，必要时对症治疗，如用降压药、降血糖药、并采用低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾。类肾上腺素皮质功能亢进症（医源性）（库欣综合症）第39页,共58页，2024年2月25日，星期天第40页,共58页，2024年2月25日，星期天第41页,共58页，2024年2月25日，星期天糖皮质激素抗炎不抗菌，且降低免疫功能，容易诱发感染或导致原有病灶（结核、化脓性病灶）扩散恶化，必要时应合用抗生素。白血病、再障、肾病综合症、肝病患者（抵抗力减弱）更易引起或诱发感染。2.诱发或加重感染第42页,共58页，2024年2月25日，星期天可诱发或加重胃和十二指肠溃疡，甚至引起出血或穿孔。与水杨酸类合用更易发生。3.诱发或加重消化性溃疡第43页,共58页，2024年2月25日，星期天4.诱发或加重糖尿病5.诱发或加重高血脂、动脉硬化、冠心病6.诱发或加重肌肉瘦削、皮肤变薄、生长发育迟缓7.诱发或加重高血压、低血钾、骨质疏松（儿童、绝经期妇女、老人多见，严重者引起自发性骨折，补充维生素D和钙盐）第44页,共58页，2024年2月25日，星期天可诱发精神或癫痫，儿童大剂量可致惊厥。8.诱发和加重精神异常第45页,共58页，2024年2月25日，星期天

停药反应第46页,共58页，2024年2月25日，星期天原因：长期用药，通过负反馈抑制垂体分泌ACTH引起。突然停药或减量过快或停药半年内遇到严重应激情况（严重感染、创伤、出血）可发生肾上腺危象，表现为：恶心呕吐、肌无力、低血压、低血糖、甚至昏迷或休克。措施：①长期用药需逐渐减量停药；②停药前加用ACTH或采取隔日给药；③遇应激情况及时给以足量糖皮质激素。1.肾上腺皮质萎缩和功能不全第47页,共58页，2024年2月25日，星期天概念：指病人症状基本控制后，突然停药或减量过快，使原有症状复发或加重。2.反跳现象第48页,共58页，2024年2月25日，星期天停药时，出现一些新的症状：疲乏、发热、肌肉和关节疼痛等，称停药症状或戒断综合症。加大剂量重新使用，症状控制后逐渐减量→停药。3.停药症状第49页,共58页，2024年2月25日，星期天（八）用法和疗程宜因人因病而定，剂量随时调整1.小剂量替代疗法：用于垂体前叶功能减退、慢性肾上腺皮质功能不全，给予生理剂量2.大剂量突击疗法：用于严重中毒性感染及各种休克，一日量可达1g以上，疗程不超过3天。第50页,共58页，2024年2月25日，星期天（八）用法和疗程3.一般剂量长期疗法：用于一些慢性疾病，如风湿、类风湿、肾病综合症、顽固性支哮、各种恶性淋巴瘤、淋巴细胞白血病等。（1）每日晨给药法每日早晨7-8时1次给予（2）隔晨给药法每隔一日早晨7-8时1次给予

理论依据：皮质激素的分泌具有昼夜节律性，即早上8-10时为分泌高峰，午夜1-4时最低。清晨1次给药对下丘脑-垂体-肾上腺轴及肾上腺皮质功能的抑制较小。

4.中程疗法疗程较短，小于2-3月，适于病程长且患有其他病者。第51页,共58页，2024年2月25日，星期天（九）禁忌症

抗生素不能控制的病毒、真菌等感染，活动性结核病，、胃或十二指肠溃疡，严重高血压、动脉硬化，糖尿病，角膜溃疡，骨质疏松，孕妇、创伤或手术修复期，骨折，肾上腺皮质功能亢进症，严重精神病和癫痫，心或肾功能不全。当适应症和禁忌症同时存在时，全面分析，权衡利弊、慎重决定。一般病情危急的适应症，虽有禁忌症存在，仍不得不用，待危急情况过去后