护理文书书写规范 (13)课件

护理文书书写规范西宁市第三人民医院刘桂红护理文书书写规范(13)护理文书书写规范(13)护理文书是—

病历资料的重要组成部分，是护士在临床、护理活动过程中形成的文字、符号、图标等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及为解决患者问题而执行医嘱、实施护理行为过程的记录。护理文书书写规范(13)护理文书包括的种类体温单医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）入院护理评估单健康宣教实施、评价记录单护理记录单手术护理记录单(包括手术物品清点记录单)风险评估单（包括压疮、跌倒/坠床、日常生活能力评估表、手术安全核查单和手术风险评估单）待产记录单、分娩记录单、新生儿记录护理文书书写规范(13)

现状

据统计数据表明近年来的医患矛盾及医疗纠纷中，医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。《医疗事故处理条例》明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。护理文书书写规范(13)主要内容一、规范护理文书书写的重要性二、护理文书书写原则及基本要求三、护理文书书写格式及内容要求护理文书书写规范(13)规范护理文书书写的重要性1.完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。2.规范的护理记录是维护护患双方合法权益的有力保证。3.规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。4.规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促使护理学科的发展。5.规范护理记录既规范了护士的行为，又提高了护理质量，同时也保障了护理安全。6.规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。护理文书书写规范(13)护理文书书写原则·

客观就是将病人所患疾病实实在在地反映出来·

真实

是把对病人的观察、护理措施用医学术语描述，真实记录，杜绝伪造记录！！·

准确

指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其是病人主诉·

及时

护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，需保证记录的实效性（即在完成护理观察、评估或措施时应立即书写）·

完整

楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名护理文书书写规范(13)护理文书书写的基本要求·

正确使用中文和医学术语。·

护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。•护理文书书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，使用规定的点、线、圈，各栏目填写完整，书写者签全名。·

书写过程中如出现错别字时，应当用原色笔双横线划在错别字上，保留原纪录清楚、可辨，此后可在其右侧方书写正确的内容，每页修改不得超过三处，每处不超过5个字。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹

数字、时间、姓名禁止修改！！护理文书书写规范(13)护理文书书写的基本要求·

记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；

时间记录采用24小时计时制。如：午夜十二时为00:00；

早上七时为07:00；中午十二时为12：00；下午五时为17:00·

护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字书写，不要用汉字

但护理级别应用汉字，如二级护理·

护理文书按照规定的内容由注册护士书写，内容必须与医生

病例相关记录相吻合，书写人员签全名。

实习、进修、未注册护士书写的记录要由有资质的带教护士审阅、修改并复签名（带教老师姓名/学生姓名，保证签名及时，杜绝代签字），依法执业！！护理文书书写规范(13)护理文书书写的基本要求·

因抢救急危患者，未能及时书写记录的，有关医护人员在抢

救结束后6小时内据实补记·

护士长定期要对护理文书进行审阅。护理文书书写规范(13)护理文书书写内容包括·

体温单·

医嘱单（长期医嘱、临时医嘱）·

首次入院与出院护理评估单·

健康教育实施、评价记录单·

护理记录单手术护理记录单（包括手术物品清点记录单）·

风险评估单（包括压疮、跌倒/坠床、手术安全核查单和手术

风险评估单)转科病人交接记录单护士交班本输液执行单（双联）、翻身卡、吸氧卡等等护理文书书写规范(13)体温单为表格式用于记录患者的生命体征及有关情况内容包括护理文书书写规范(13)

按照体温单项目分为：楣栏、体温、脉搏、呼吸绘制栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色中性笔填写，数字除特殊说明外一律使用阿拉伯数字表示，不书写计量单位。一、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体填写。二、一般项目栏包括：日期：住院日期首页第一页及跨年度第一日，应填写—年—月—日，如2015-12-27。每页第一日及跨月的第一日应填写-月-日如12-30，其余只填写日期。住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

手术后天数：自手术或分娩次日为手术（分娩）后第一日，连续书写14天，若在同一张体温单上填写第二次手术，则用分子式表示，第一次手术天数为分母，第二次手术天数为分子，以此类推。三、特殊项目包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。各项标题内已注明单位，填写时只填写数字即可，均用蓝色中性笔填写。

四、体温、脉搏、呼吸绘制栏：体温绘制（1）在40℃—42℃之间的记录：用红笔竖向顶格填写入院、转入、手术、手术回房、分娩、外出、

出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，具体到分钟。转入时间由转入

科室填写，死亡时间应以“死亡于×时×分”的方式表述。

（2）体温符号：腋温以蓝“×”表示，口温以蓝“●”表示，肛温以蓝“○”表示。

（3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35—42℃之间,相邻温度用蓝线相

连.

（4）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。

（5）测温时如患者临时外出，一定要补试，如确实请假外出，于相应时间格内用红笔竖写“外出”，下次体温与上次体温相连。(6)脉搏绘制:脉搏符号:以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红圈“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏、体温重叠时，先画体温，再用红笔

在体温符号外画红圈“○”。

（7）呼吸绘制：用红笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在呼吸栏内上、下交错记录，第一次的呼吸应记录在上方。❈体温、脉搏、呼吸绘制时间要求是什么？

新入院手术（分娩）患者:每天测4次，连续三天

一般患者：体温正常每天15:00测体温、脉搏、呼吸1次

低热：37.3℃—38.0℃患者每日测4次，正常后连续三天2次

中度热：38.1℃以上患者每4小时测量1次，正常后三日内每天4次，

-体温单

护理文书书写规范(13)·

高热：采取降温措施30分钟后测体温，在降温前体温的同一

纵格内，以红圈“〇”表示，并用红虚线与降温前体温相连·

脉搏以红点“●”表示，心率以红圈“〇”表示，相邻脉搏或

心率之间用红线相连·

脉搏短绌时

录入同时间测量的脉搏和心率

相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之

间均用红线相连·

脉搏与体温重叠时

蓝“×”表示体温，红“〇”画于其外，如相邻两次的体温

与脉搏均重叠时，中间用红线相连护理文书书写规范(13)·

“大便次数”栏

记录患者前一日24小时的大便次数，于当日下午测量体温时询问，并计入当日的大便次数栏内，用阿拉伯数字表示

人工肛门以“☆”表示、大便失禁（10次或以上）以“※”表示；灌肠以“E”表示。例如：“3/E”表示灌肠后大便3次；“1²/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后大便4次。·

“总入量、总出量、引流量”栏

记录患者前一日24小时的总入量/出量/引流量，以“ml”为单位，用阿拉伯数字填写在相应栏内。总入量/出量/引流量每24小时（7:00-7:00）总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写

总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量等；总出量包括大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其他排出物的总量护理文书书写规范(13)·

“体重”栏

“体重”记录患者实测体重，以“kg”为单位，填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，不能测量者记录“平车”或“轮椅”；以后每周测量一次或遵医嘱测量并记录。危重或卧床不能测量的患者，在该项目栏内填写“卧床”。

尿量记录频次：应将前一日24小时总尿量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写一次。特殊情况：不足24小时，记录尿量应具体到小时数，如：13小时800毫升记为13小时：800毫升。导尿以“C”表示，如保留导尿，用分子式表示，“C”做分母，尿量做分子，如24小时尿量共1200毫升，则表示1200/C；“C﹢”表示留置导尿；❈表示尿失禁。护理文书书写规范(13)护理文书书写规范(13)护理文书书写规范(13)医嘱和医嘱单医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单临时医嘱单。医嘱执行记录的书写要求：1.准确、无误，及时有效时间内完成2.客观、真实，原始执行人签全名、时间3.医嘱需要双人核对先临时后其他4.在处理转床、转科医嘱时，应更改使用中的体温单和其他护理记录中的床位号、科室等，同时记录转科患者交接记录单。护理文书书写规范(13)临时医嘱单内容及

要求药物过敏实验结果表示转科转床记录医嘱空格的处理办法辅助检查谁填写？口头医嘱执行的规定重整医嘱护理文书书写规范(13)护理记录单书写要求1.观察的角度：动态和连续地反映患者的客观情况。2.转科、手术、交接时的填写：患者转科时，应填写转科患者交接护理记录单，手术患者除填写手术清点记录外，交接时还应填写手术患者交接护理记录单。3.新入患者首先应填写首次与出院患者护理记录单，其次根据病情选择各专科病重（病危）患者护理记录单。4.笔记要求：所有护理记录，不论白班、夜班一律用蓝黑墨水钢笔书写。5.记录未设定的项目或设定项目不能表述清楚病情时，用文字记录在病情观察及措施栏内。6.记录形式：记录中的时间使用24小时制，记录时间具体到分钟。呼吸、脉搏记录为“×次/分”，所有括号均用圆括号。护理文书书写规范(13)护理文书书写规范(13)护理记录单的书写内容及记录要求

各科室结合本专业特点，以简化适用为原则。1.楣栏填写完整、无缺项漏项2.日期/时间栏第一格应记录年、月、日，其余记录月、日，跨年的应加记年份；记录“时间”应具体到分钟3.护理记录栏内首行空两个字符书写4.转科患者页码接着连续编写（如从ICU转入普通科室，ICU共5页，普通科室

从第6页开始编写页码）5.使用中文医学术语，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文6.药物名称应用汉字书写，但不能简写，如“硝酸甘油”只写“硝甘”；7.病情动态记录客观、准确，书写内容具有专科特点，病情变化时的处理，是否及时向医生报告8.根据医嘱记出入量，白天小结书写为“白班小结”，时间为17:00，全天总结

书写为“24小时总结”，时间为7:00，两类均需分类小结，统计总量

精确到

每毫升，并在出入总量数字下用红笔划双横线（﹦）标识，统计不足24小时，

按实际

时间记录。护理文书书写规范(13)病情记录1.从护理观察的角度动态和连续反映患者的客观情况，生命体征、手术时间、死

亡时间、病情发生变化时间、伤口引流量、

引流液性质、压疮大小等描述，必

须与医生病历记录相吻合2.内容描述应当简明扼要、突出重点，能反映病情动态变化；采用的治疗、护理措施要有效果评价。比如：心梗患者，要体现出患者胸痛的症状是否缓解，观察有无心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症出现，保持大便通畅的措施及心理护理是否到位3.如为病人的主观感受，必须注明“患者诉……”。4.能量化的尽量量化，如不要写“病人血压偏高”，应写血

压值；“患者发热”，应记录体温；心悸要记录脉搏或心率；

呼吸急促或困难要记录生命体征等5.不要用模糊不清的词或概念，如夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时

生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值记录）；病情好转（何为好转？）要用具体症状、体征说明护理文书书写规范(13)病情变化与医生沟通应注意的问题1.患者病情变化时，应及时报告医生2.医生有医嘱，应记录遵医嘱采取的措施3.医生无医嘱，应写告知×××医生，遵医嘱继续观察，记录观

察到的症状、问题，而不可以写“报告医生，未给处置”的

字样4.只有医生可以嘱患者……，护士应写告知患者……5.护理级别更改时，应写遵医嘱给予（或执行）×级护理。改

饮食治疗也是一样护理文书书写规范(13)将注意事项融入护理记录中1.瘫痪患者指导良姿位摆放，定时翻身，预防压疮等2.留置导尿的患者要妥善固定，告知防止导管滑脱3.吸氧患者，告知吸氧注意事项，禁止吸烟，禁止随意调节氧流量4.拔尿管患者，要写遵医嘱拔出尿管，指导其有效接尿，观察排尿情况。随

后观察记录（拔尿管2小时左右）患者是否能自主排尿5.尿潴留留置尿管患者，一定要分次放尿。如：下腹胀满，尿液不能自主排

出，遵医嘱留置尿管，引流深黄色尿液500ml，夹闭尿管30分钟后，再写

开放尿管，引流尿液××ml6.大小便失禁患者，记录大小便功能训练的方法和指导等；卧床患者如何预

防便秘等7.抢救患者：应着重书写抢救时间、抢救经过、抢救结果8.死亡患者：应重点叙述抢救时间、抢救过程、死亡时间——“经积极抢救，患者呼吸心跳仍未恢复，双侧瞳孔散大固定，心电图呈一直线，死亡于几时几分”***谨记：一定要和医疗记录一致！！！护理文书书写规范(13)输血患者的护理记录1.遵医嘱经两人核对无误后输入“××”型悬浮红细胞2u,血袋号××××××，20滴/分2.床边观察15分钟，未见输血不良反应，调输血速度60滴/分。（成人60-80滴/分，小儿20-40滴/分；失血性休克者需快速滴

注；2u的血要求1h内输完；血小板30分钟输完，心功能不全

者除外）3.每隔20分钟巡视一次，直至输完。（记录：巡视一次，未见

输血不良反应）4.输血完毕，生理盐水100ml冲洗输血管护理文书书写规范(13)各种风险评估表单及首次入院与

出院护理单护理文书书写规范(13)护理文书书写规范(13)首次与出院患者护理单的书写要求此记录单为表格式正、反两面，基本以打勾形式书写，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断、记录日期和时间、页码、生命体征、意识、精神状态、皮肤、饮食、排泄、此次入院原因、出院小结及护理指导，执行护士签全名，记录时间应当具体到分钟。

1.填写完整，不漏项缺项，在本班次内完成。2.主诉：要写病人的主观感受，主要症状。3.疼痛:要写疼痛的部位、性质。4.皮肤情况:破损要写面积、伤面情况；有手术切口或擦伤者需

在其他栏内注明。5.有过敏史者：要详细填写过敏的药物或食物名称。并于评估单上、体温单上、床头