出院小结督导检查反馈记录

检查时间 检查科室检查人员检查内容出院小结记录主要内容记录完整、出院小结与住院病历记录内容保持一致、出院小结有责任医师签名、相关医务人员主动告知出院记录中主要内容、出院小结交代复查时间五格方面检查结果及存在问题.抽查48份病历中，大部分出院小结书写规范，仅有1例书写较差，不符合规范（规范率为97.9%），表现在出院小结主要内容记录不完整，遗漏主要诊疗经过（详见附某骨科医师的出院记录）。.其他问题表现为3份病历的出院小结中未注明具体复查时间，仅有“异常随诊、有特殊情况复查”等字样，而无明确复查时间。3.1份病历中复查时间记录为“每周一次，共8次，每月一次，共6次，三月一次，共4次”，表述不明确，容易引起歧义。原因分析.对出院小结书写规范认识不够、责任心不足。.部分医师综合素质有待提高，尤其是医疗专业术语的掌握不足。.科主任及上级医师松于管理，不能起到很好的指导、监督作用。整改措施.加强病历书写规范学习及培训，提高我院医师的综合诊疗水平。.加强科主任及上级医师指导、管理，对于不规范出院小结，督促其及时修改。.加强职能部门监督、管理，对于病历书写不认真且屡教不改者，给于其一定经济处罚。效果评价检查时间 检查科室检查人员检查内容出院小结记录主要内容记录完整、出院小结与住院病历记录内容保持一致、出院小结有责任医师签名、相关医务人员主动告知出院记录中主要内容、出院小结交代复查时间五格方面检查结果1、科室对出院小结书写规范相关培训做的较好。2、大部分医务人员能将出院小结内容详细告知患者。3、定期参与考核，及时纠正评估缺陷，持续改进评估质量。4、科室对整改措施落实情况做得较好，持续改进后有成效。存在问题1、出院小结中用药部分未填写用药剂量。2、科室自查内容记录不够及时。3、自查内容中整改措施落实不到实处。4、存在出院小结中内容与病历所述不符。整改措施1、在规定的时限内加强对出院小结病历书写规范的培训，对新发现的问题及时修正，修正后再次培训，并详细填写各项记录。2、加强职能部门与各科室的沟通，做到及时发现问题及时沟通解决。3、对出院小结相关内容需上级医师签字审核后签字。4、对极少数医务人员不按规范执行的，单独找其谈话，询问原因，给予对应处理措施。效果评价检查时间 检查科室检查人员检查内容出院小结记录主要内容记录完整、出院小结与住院病历记录内容保持一致、出院小结有责任医师签名、相关医务人员主动告知出院记录中主要内容、出院小结交代复查时间五格方面存在问题1、医师工作站电子病历出院小结简单，内容不完整2、出院病历复核出院小结发现内容不全，格式不规范。整改措施.要求出院小结直接录入电脑中，录入后立即打印、签字，一份交病人，一份存档。.加强培训，要求每一位员工知晓。科主任协调临床工作流程、简化出院小结、诊断证明工作.质量监查小组定期对出院小结进行检查，并作出记录，定期分析，持续改进效果评价.出院小结质量管理相关制度知晓率达100%。.出院小结要求达到甲级病历水平。医务科对出院病人出院小结情况检查及改进记录表项目项目总分评估要求评估方法分值得分缺陷改进措施总结评价建立规范20科室有患者出院小结书写记录规范查文件、现场访谈10有相关的培训5所有医生知晓出院小结书写记录规范5执行情况60患者出院小结记录主要内容完整查病历、文件现场检查10患者出院小结与住院病历记录内容保持一致10出院小结有责任医师签名10相关医务人员主动向患者告知出院记录中的主要内容10出院小结留有相应咨询电话10出院小结交代复查时间10