肺炎病人的护理

关于肺炎病人的护理一、肺炎概述定义：肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏和药物等引起，是呼吸道的常见病和多发病。细菌性肺炎是最常见的肺炎。第2页,共69页，2024年2月25日，星期天第3页,共69页，2024年2月25日，星期天【流行病学】发病率及病死率高：在我国疾病中死因居第5位传播方式：呼吸道吸入为主原因

第4页,共69页，2024年2月25日，星期天原因

1、病原体变迁

2、病原学诊断困难

3、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加

4、易感人群结构改变吸烟人群低龄化人口老龄化

5、免疫低下：COPD、糖尿病、艾滋第5页,共69页，2024年2月25日，星期天【病因与分类】病因感染：最常见的病因非感染:理化、免疫、药物、过敏解剖大叶性：肺泡性肺炎小叶性：支气管性肺炎间质性：肺间质为主患病环境社区获得性医院获得性第6页,共69页，2024年2月25日，星期天1、细菌性肺炎需氧G＋球菌：肺炎链球菌、金葡菌需氧G－杆菌：克雷白、绿脓杆菌厌氧杆菌：棒状、棱形杆菌等其他：卡他莫拉菌、分枝杆菌等（一）、感染性肺炎第7页,共69页，2024年2月25日，星期天第8页,共69页，2024年2月25日，星期天2、病毒性肺炎：流感、冠状病毒3、非典型病原体肺炎：支原体、衣原体、军团菌4、真菌性肺炎：曲菌、放线菌、白念球菌5、其他病原体：立克次体、弓形虫第9页,共69页，2024年2月25日，星期天

放射性损伤引起放射性肺炎—纤维化化学性肺炎—吸入胃酸、刺激性气体类脂性肺炎—吸入内源性脂类物质（二）、非感染性肺炎第10页,共69页，2024年2月25日，星期天1、社区获得性肺炎（CAP）：肺炎球菌40％

G－杆菌20％

2、医院获得性肺炎（HAP）：肺炎球菌约30％

G－杆菌50％常继发于有原发病的危重病人耐药多死亡率高（三）患病环境和宿主状态第11页,共69页，2024年2月25日，星期天1、定义：指在医院外罹患的感染性肺实质的炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病。2、临床诊断依据：a、新近出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰，胸痛；b、发热；c、肺实变体征和/或湿罗音；d、WBC>10*109/L或<4*109/L；e、胸部X线示斑片状浸润影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。3、致病菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。1、社区获得性肺炎CAP第12页,共69页，2024年2月25日，星期天1、定义：指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而入院48h在院内发生或出院48h内发生的肺炎。2、诊断依据：与CAP基本相同。3、误吸口咽部定植菌是HAP最主要的发病机制。

2、医院获得性肺HAP第13页,共69页，2024年2月25日，星期天（四）、解剖分类1、肺泡炎变

Cohn孔单个、多个肺叶

肺段。肺实质炎变，不累及支气管。2、致病菌：多为肺炎链球菌。3、胸部X线显示肺叶或肺段的实变阴影。大叶性(肺泡性)肺炎第14页,共69页，2024年2月25日，星期天1、起于支气管

细支气管

终末细支气管

肺泡的炎症。2、病原体：肺炎球菌、葡萄球菌、病毒。3、X线示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影,边缘密度浅而模糊，无实变体征。小叶性(支气管性)肺炎第15页,共69页，2024年2月25日，星期天1、累及支气管壁及周围组织,肺泡壁。因病变在间质，呼吸道症状轻,异常体征少。

2、由细菌、支原体、病毒或卡氏肺囊虫等引起。

3、X线示一侧或双肺下部的不规则条索状阴影,从肺门向外伸展,可呈网状。间质性肺炎第16页,共69页，2024年2月25日，星期天大叶性肺炎正常胸片第17页,共69页，2024年2月25日，星期天正常胸片支气管肺炎第18页,共69页，2024年2月25日，星期天间质性肺炎正常胸片第19页,共69页，2024年2月25日，星期天【诊断要点】1、症状及体征:起病急、畏寒、发热、咳嗽、咳痰或伴胸闷、胸痛、叩诊浊音或实音，听诊肺泡音减弱可闻及湿啰音2、胸部x线片：以肺泡浸润为主3、实验室检查：细菌性：WBC↑、中性粒↑

，或WBC→、中性粒↑

；病原学：痰涂片格兰染色；血清学：补体结合试验→衣原体感染第20页,共69页，2024年2月25日，星期天肺炎严重性决定于三个主要因素：1、局部炎症程度2、肺部炎症的播散3、全身炎症反应程度严重程度评估第21页,共69页，2024年2月25日，星期天1、病史：年龄>65岁；存在基础疾病或相关因素2、体征：R>30次/分,P>120次/分，T>40℃或<35℃，BP<90/60mmHg，意识障碍等3、实验室：WBC>2万或<4千，S<1千，PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg，Cr>106mol/L，BUN>7.1mmol/L；感染中毒症或DIC证据；4、影象学：X线胸片病变累及一个叶以上，出现空洞、病灶迅速扩大或出现胸腔积第22页,共69页，2024年2月25日，星期天.1、意识障碍；2、R>30次/分；3、BP<90/60mmHg；4、PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<300，需行机械通气治疗；5、胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h病变扩大>50%；6、少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾衰需要透析治疗。我国诊断重症肺炎标准第23页,共69页，2024年2月25日，星期天1、痰涂片或培养2、经纤支镜或人工气道吸引3、支气管肺泡灌洗4、血和胸腔积液培养确定病原体第24页,共69页，2024年2月25日，星期天【治疗】

1、抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。①经验治疗：根据本地区、本单位流行病学资料选择抗生素

②抗病原体治疗：根据培养及药敏试验结果，选用敏感的抗生素。第25页,共69页，2024年2月25日，星期天2、患病环境不同，选择抗生素也不同。①青壮年、无基础疾病CAP：大环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素、喹诺酮类等②老年、有基础疾病CAP：第二、三代头孢菌素、喹诺酮类，或联合大环内酯类等③HAP：第二、三代头孢菌素、喹诺酮类

第26页,共69页，2024年2月25日，星期天.3、抗生素用药48~72小时后评价①体温下降②症状改善③白细胞逐渐降低或恢复正常④X线胸片可无改变第27页,共69页，2024年2月25日，星期天【护理评估】第28页,共69页，2024年2月25日，星期天（一）健康史既往体健诱因：淋雨、受凉、疲劳、醉酒、大手术等患有基础疾病长期用药史COPD、糖尿病、肿瘤、充血性心衰等免疫抑制剂或长期应用抗生素史第29页,共69页，2024年2月25日，星期天（二）身体状况

1.症状

全身症状：寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀、腹泻

呼吸道症状：咳嗽、咳痰：黏液痰→铁锈色痰→脓→稀薄痰胸痛：深呼吸、咳嗽时加重、呼吸困难第30页,共69页，2024年2月25日，星期天（三）心理、社会状况烦躁不安、焦虑、恐惧（四）辅助检查血常规：感染血象痰液检查：痰培养标本在用抗生素之前采集X线检查：肺纹理增粗、炎性浸润血气分析：氧分压、二氧化碳分压第31页,共69页，2024年2月25日，星期天【护理诊断及依据】体温过高与肺部感染有关清理呼吸道无效与胸痛、疲乏、气管支气管分泌物增多有关潜在并发症感染性休克

第32页,共69页，2024年2月25日，星期天【护理目标】体温逐渐恢复正常能有效咳嗽、咳痰，呼吸平稳及时发现休克及处理第33页,共69页，2024年2月25日，星期天【护理措施】1、休息与生活护理：卧床休息病室安静、温度18~20℃、湿度50~60%口腔护理一、体温过高第34页,共69页，2024年2月25日，星期天2、饮食护理高热量、高蛋白、高维生素流质或半流质饮食饮水，1～2L/d3、降温护理首选物理降温不宜使用阿司匹林保持床单位及衣服干燥第35页,共69页，2024年2月25日，星期天4、病情观察监测生命体征，观察热型重点观察儿童、老人及重症肺炎患者5、用药护理遵医嘱使用抗生素，观察疗效及不良反应头孢：皮疹，胃肠不适；喹诺酮类：皮疹，恶心补液，钠＜145mmol/L,尿比重＜1.020第36页,共69页，2024年2月25日，星期天【护理措施】二、清理呼吸道无效鼓励多饮水指导有效咳嗽协助翻身、拍背雾化吸入遵医嘱应用祛痰剂

第37页,共69页，2024年2月25日，星期天【护理措施】三、感染性休克1、病情观察生命体征精神意识皮肤黏膜出入量及中心静脉压实验室检查第38页,共69页，2024年2月25日，星期天2、抢救配合体位：中凹卧位高浓度吸氧，氧分压＞60mmhg补充血容量：右旋糖酐/平衡液明显酸中毒：单通道输入碳酸氢钠用药护理：多巴胺，间羟胺，口唇红润，肢端温暖，收缩压在90~100mmhg，尿量＞30ml/h第39页,共69页，2024年2月25日，星期天1.疾病知识指导：避免病因、诱因2.生活知识指导：加强营养、规律生活、适当锻炼、注射肺炎球菌疫苗3.出院指导：按医嘱用药、按时复诊【健康指导】第40页,共69页，2024年2月25日，星期天【护理评价】1.能否配合降温措施，体温维持在正常范围3.能有效咳嗽、痰易咳出，量及次数减少4.能否有效监测病情，及时发现休克征象并做好相关处理和治疗配合

第41页,共69页，2024年2月25日，星期天

二、肺炎链球菌肺炎

概述：由肺炎球菌或肺炎链球菌引起,约占院外获得性肺炎的半数以上。1、起病急骤，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。2、以冬春多发，常与呼吸道病毒感染相伴。3、患者常为健康的青壮年与婴幼儿，男性较多见。4、吸烟、慢支、心衰、慢性病患者及免疫缺陷患者易患。第42页,共69页，2024年2月25日，星期天病因与发病机制一、病因1、肺炎球菌为G+球菌，有荚膜，毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关。2、寄居在口腔及鼻咽部的一种正常菌群。3、机体免疫功能受损时，肺炎球菌入侵下呼吸道致病。4、在干燥痰中能存活数月，阳光直射1小时、加热至52℃10分钟，对石灰酸等消毒剂敏感。第43页,共69页，2024年2月25日，星期天二、发病机制1、肺炎球菌不产生毒素，主要是荚膜对组织的侵袭作用。2、荚膜刺激引起肺泡壁水肿→RBC、WBC渗出→含菌的渗出液→

Cohn孔→肺中央部分蔓延→累及几个肺段或整个肺叶。3、病变始于肺的外周,叶间分界清楚。易累及胸膜，引起渗出性胸膜炎。第44页,共69页，2024年2月25日，星期天【临床表现】一、诱因受凉、淋雨、疲劳、醉酒、麻醉、病毒感染二、前驱症状

多日上呼吸道感染史三、症状1、起病急骤、高热、寒战、肌肉酸痛，体温在数小时内升至39--40度，高峰在下午或傍晚，呈稽留热。2、胸痛，痰少，可带血或呈铁锈色。第45页,共69页，2024年2月25日，星期天四、体征全身体征1、急性病容，面颊绯红，鼻翼扇动，甚至紫绀，皮肤灼热干燥、口角及鼻周有单纯疱疹；2、有感染中毒症可出现皮肤、粘膜出血点，巩膜黄染；肺部体征早期肺部体征无明显异常。肺实变期叩诊浊音、触觉语颤增强、支气管呼吸音。消散期可闻及湿罗音。第46页,共69页，2024年2月25日，星期天自然病程大致1--2W。5--10天体温可自行骤降或逐渐减退。使用有效的抗生素体温1-3天内恢复正常。第47页,共69页，2024年2月25日，星期天并发症（现已少见）1、感染性休克2、胸膜炎、脓胸。3、脑膜炎。4、心包炎。5、关节炎。第48页,共69页，2024年2月25日，星期天【实验室检查】1、血常规WBC（10-20x109/L）,S>80%,核左移,细胞内可见中毒颗粒。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者WBC→，但S↑。2、痰涂片：G染色及荚膜染色镜检，初步病原诊断。3、痰培养：确定病原体第49页,共69页，2024年2月25日，星期天痰标本送检注意事项器皿洁净无菌用药之前收集避免污染取深部咳出的脓性或铁锈色痰漱口后取痰第50页,共69页，2024年2月25日，星期天4、X线检查早期肺纹理增粗或肺段、叶稍模糊。实变期

实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角可有少量胸腔积液征。消散期炎症浸润逐渐吸收，假空洞征。多数在起病3--4W完全消散。第51页,共69页，2024年2月25日，星期天【诊断】1、症状2、体征3、X线检查4、病原体检测----主要依据第52页,共69页，2024年2月25日，星期天【治疗】一、抗菌药物治疗

1、首选青霉素G成年轻症240万U/dQ8h,im稍重240万U-480万U/dq6h或q8h,ivgtt重症及并发脑膜炎1000—3000万U/dQ6h,ivgtt一小时内点完第53页,共69页，2024年2月25日，星期天2、青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物，多重耐药菌株感染者可用万古霉素。3、抗菌药物标准疗程通常14d，或热退后三天停药，或由ivgtt改为po，维持数日。第54页,共69页，2024年2月25日，星期天二、支持疗法1、卧床休息，补充足够蛋白、热量、维生素。2、密切监测病情，防止休克。3、剧烈胸痛，可酌用少量镇痛药。4、鼓励饮水1--2/L，确有失水者可输液，保持尿比重<1.020,血Na+<145mmol/L。第55页,共69页，2024年2月25日，星期天5、中等或重症患者（PaO2<60mmHg或发绀)应吸氧。6、腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气。7、有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂禁食、禁饮、胃肠减压，直至恢复肠蠕动。8、烦躁不安、谵妄、失眠者用安定5mg或水和氯醛1-1.5g，禁用抑制呼吸的镇静药第56页,共69页，2024年2月25日，星期天葡萄球菌肺炎

（staphylococcus

pneumonia）第57页,共69页，2024年2月25日，星期天概述1、由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症。2、常伴发于有基础疾病3、起病急、高热、寒战、胸痛、脓痰，可早期出现循环衰竭。胸片表现坏死性肺炎。第58页,共69页，2024年2月25日，星期天病因1、G+球菌，HAP中占11-25%，特别MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）。2、致病物质主要是毒素与酶毒素：溶血毒素、杀白细胞毒素、肠毒素等。凝固酶阳性金葡菌是化脓性感染的主要原因。第59页,共69页，2024年2月25日，星期天病理支气管或肺泡破溃→气体进入间质，并与支气管相通。坏死组织/脓液阻塞细支气管→单向活瓣→张力性肺气囊肿皮肤感染灶葡萄球菌经血行→肺部→多处肺实变、化脓及组织破坏→单个或多发性肺脓肿。第60页,共69页，2024年2月25日，星期天临床表现一、症状1、起病急骤，高热、寒战、胸痛，脓痰、量多，带血丝。2、毒血症明显，严重者可早期出现周围循环衰竭。3、院内感染者通常起病较隐袭，体温逐渐上升。4、血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口，咳脓痰少见。第61页,共69页，2024年2月25日，星期天二、体征1、早期可无体征，常与中毒症状及呼吸道症状不平行。2、后期可出现湿罗音；病变大时，有实变体征；气胸或脓气胸有相应体征。3、血源性葡萄球菌肺炎注意肺外病灶。第62页,共69页，2024年2月25日，星期天X线1、胸片显示肺叶或段实变，可形成空洞，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。2、易变性：一处炎症浸润消失而在另一处出现新的病灶。很小的单一病灶发展为大片阴影。3、治疗有效时，病变消散，阴影密度逐渐减低，约2--4周逐渐消失，偶可遗留少许条索状阴影或肺纹理增多。第63页,共69页，2024年2月25日，星期天化脓性肺炎第64页,共69页，2024年2月25日，星期天诊断1、全身毒血症状、咳嗽、咳脓血痰；2、WBC增高，S%