术前呼吸功能评估

关于术前呼吸功能评估充分的术前呼吸功能评估对于患者术后呼吸系统并发症（PPC）的防治、手术成败以及术后康复是否顺利至关重要第2页,共33页，2024年2月25日，星期天常见的PPCs感染：肺炎、支气管炎肺不张支气管痉挛心源性或非心源性肺水肿肺栓塞长时间留置气管导管呼吸衰竭第3页,共33页，2024年2月25日，星期天术后呼吸系统并发症的危险因素患者相关因素年龄第一秒肺活量（FEV1）及血氧分压（PO2）降低，功能残气量（FRC）增加，对缺氧和CO2蓄积的反射性反应减弱，术后肺功能恢复较慢。上呼吸道保护性咳嗽反射较迟钝，术后对呼吸道分泌物的清除能力减弱。第4页,共33页，2024年2月25日，星期天慢性肺疾病尤其是COPD，COPD患者由于气流受限以及并发症（肺动脉高压、营养不良）术后PPC的发生率较正常人高1-2倍。第5页,共33页，2024年2月25日，星期天老年病人非心脏手术术后呼吸衰竭的发生率为8.8%，住院病死率5.8%，ASA分级、COPD病史、白蛋白水平与老年人术后呼吸衰竭的发生有关。第6页,共33页，2024年2月25日，星期天吸烟戒烟后12-24h

血中CO及尼古丁水平下降48h后碳氧血红蛋白水平恢复正常48-72h后支气管粘膜纤毛功能提高1-2w后痰液分泌减少4-6w后肺功能有所改善6-8w后免疫功能恢复正常8-12w后吸烟对PPC的影响完全消失第7页,共33页，2024年2月25日，星期天支气管哮喘临床上达到完全控制的支气管哮喘并非PPC的危险因素。第8页,共33页，2024年2月25日，星期天OSAHSOSAHS患者合并困难气道的概率为正常人群的8倍，对阿片类镇痛药的呼吸抑制作用更敏感，术后呼吸系统不良事件的发生率为正常人群的8倍，心血管不良事件的发生率为正常人群的4倍。第9页,共33页，2024年2月25日，星期天在多项研究中均提示低蛋白血症以及营养不良是老年人PPC的高危因素。第10页,共33页，2024年2月25日，星期天手术相关因素手术部位和方式胸部及上腹部手术引起患者呼吸生理紊乱、术中及术后肺容量的减少、膈肌的运动障碍、手术创伤及疼痛等因素，导致肺功能的损害，并诱发PPC。第11页,共33页，2024年2月25日，星期天手术时间超过3h意味着PPC的风险增加。第12页,共33页，2024年2月25日，星期天麻醉因素1.椎管内麻醉和全身麻醉不如局部麻醉和神经阻滞安全。

2.全身麻醉可抑制呼吸中枢，减少肺活量致小气道陷闭，引起V/Q失调，抑制粘膜上皮细胞纤毛功能。

3.合并使用阿片类、镇静剂、肌松剂可抑制呼吸中枢或神经肌肉功能。第13页,共33页，2024年2月25日，星期天术前呼吸功能评估病史与体格检查影像学检查第14页,共33页，2024年2月25日，星期天呼吸困难评级第15页,共33页，2024年2月25日，星期天肺功能检查肺功能检查并不比病史和体格检查提供更多的PPC危险因素参考资料，但大多数学者认为术前肺功能检查具有一定意义第16页,共33页，2024年2月25日，星期天术前肺功能检查的适应症年龄大于65岁肥胖患者胸部手术上腹部手术吸烟史心肺疾病史有疑问第17页,共33页，2024年2月25日，星期天1.通气功能评估2.肺实质功能的评估，包括血气分析，CO弥散率（DLCO）测定和同位素肺通气-灌流扫描检查3.心肺联合功能（储备功能）的评估：运动试验第18页,共33页，2024年2月25日，星期天通气功能常用指标用力肺活量（FVC）第一秒用力呼气量（FEV1）一秒率（FEV1/FVC%）最大呼气中期流速（MMEF）分钟最大通气量（MVV）上述参数通常以占预计值的百分数表示预计值则以年龄、性别、身高、体重校正后得出第19页,共33页，2024年2月25日，星期天用力肺活量（FVC）及第一秒用力呼气量（FEV1）对开胸手术及肺叶切除术的预测价值最大比较使用支气管舒张剂前后的FVC及FEV1，能有效地反映肺功能可逆程度第20页,共33页，2024年2月25日，星期天分钟最大通气量（MVV）是阻塞性、限制性通气功能障碍、肌力、营养状况等因素的综合反映第21页,共33页，2024年2月25日，星期天第一秒用力呼气量（FEV1）术前FEV1>2L安全

1-2L有一定风险

<0.8L风险极大第22页,共33页，2024年2月25日，星期天VC

>50%预计值FEV1

>

50%预计值RV/TLC>50%预计值DLco>50%预计值缺点：没有考虑手术部位、手术范围安全手术的术前肺功能要求第23页,共33页，2024年2月25日，星期天目前为大家所接受的保证肺叶切除术后长期存活的最低标准为FEV1%>50%PaCO2<50mmHgPPO-FEV1%>40%第24页,共33页，2024年2月25日，星期天肺实质功能的评估主要判断患者的氧合功能。PPO-DLCO%(术后预计一氧化碳弥散量)<40%预计值通常预示较高的术后心肺系统并发症发生率。第25页,共33页，2024年2月25日，星期天血气分析结果PaO2<60mmHg和/或PaCO2>45mmHg,高度提示术后可能出现并发症。如果患者有显著地低氧血症，应该考虑做肺通气-灌流扫描检查，明确是否有明显的分流存在。第26页,共33页，2024年2月25日，星期天心肺联合功能评估常规肺功能检查提示患者存在中重度呼吸功能不全，而外科手术指征强烈，需行心肺运动试验第27页,共33页，2024年2月25日，星期天心肺联合运动试验的绝对禁忌证1近期内静息心电图出现明显的改变，提示心肌梗死或其它急性心脏事件 2近期内并发急性心肌梗死或不稳定心绞痛3尚未控制的室性心律失常4房性心律失常尚未得到控制，且引起心功能异常5Ⅲ度房室传导阻滞，未安装起搏器第28页,共33页，2024年2月25日，星期天心肺联合运动试验的绝对禁忌证6急性充血性心衰7严重主动脉瓣狭窄8可疑或已有主动脉夹层分离9活动性或可疑的心肌炎和心包炎10血栓性静脉炎或心内血栓形成11近期内体循环或肺循环栓塞12急性感染13明显的精神萎靡，抑制第29页,共33页，2024年2月25日，星期天最大氧耗量（VO2max）患者运动-摄氧曲线进入平台期（即氧耗量不随运动率的增加而上升）时的耗氧量。>20ml/kg/min并发症0-10%<10ml/kg/min并发症43-100%第30页,共33页，2024年2月25日，星期天尽可能采用局部麻醉尽可能缩短外科手术时间尽可能减少肌松剂腹腔镜或胸腔镜手术并发症少术中措施第