支气管镜在机械通气患者中的应用

关于支气管镜在机械通气患者中的应用

支气管镜(硬质气管镜、纤维支气管镜)用于呼吸介入诊疗已有100多年历史,从最早异物摘除，发展到当前的多种检查和治疗方法，成为呼吸疾病病因诊断和局部治疗不可缺少的有效手段。近年来，支气管镜在呼吸系统急危重症处理中也日益受到重视。第2页,共51页，2024年2月25日，星期天支气管镜在机械通气患者中的应用建立人工气道，包括更换气管导管；对气道机械性堵塞或肺不张的治疗；对下呼吸道感染诊治提供有力帮助；确定咯血患者的出血部位与局部止血；对烧伤或创伤患者检查及治疗。第3页,共51页，2024年2月25日，星期天支气管镜引导低（无）压气管导管经鼻气管插管第4页,共51页，2024年2月25日，星期天心肺复苏或重症呼吸衰竭抢救，急需紧急建立人工气道行机械通气。

气管插管成为当今建立人工气道首选方法。第5页,共51页，2024年2月25日，星期天气管切开气管插管便于吸痰引流、口腔护理、进食痛苦小可长期放置局部感染，损伤大不能反复多次切开不如气管切开痛苦大不能长期放置优于气管切开可反复多次插管第6页,共51页，2024年2月25日，星期天近年来气管插管的三方面改进一、气管导管的改进二、气管插管途径的选择三、气管插管方法的改进第7页,共51页，2024年2月25日，星期天一、气管导管的改进采用硅胶材料，组织相容好，对声带、气管粘膜损伤小。2.采用低（无）压气囊导管，减少了对气管粘膜的压迫。第8页,共51页，2024年2月25日，星期天二、气管插管途径的选择经口腔气管插管经鼻腔气管插管第9页,共51页，2024年2月25日，星期天三、气管插管方法的改进

1967年Murphy报告应用纤维胆道镜引导气管插管经验后,1972年Taylor报告应用纤支镜引导插入气管导管，国内外已有不少报告。第10页,共51页，2024年2月25日，星期天（一）插管操作步骤1.检查气管导管气囊无漏气；2.将气管导管套于支气管镜外，并沿着镜子与导管内壁间的腔隙倒入少量消毒液体石蜡润滑；3.同常规操作方法进镜子至气管入口；4.固定好支气管镜，迅速将气管导管沿镜子导入气管。第11页,共51页，2024年2月25日，星期天（二）优点1.插管快速、准确、安全。2.患者痛苦小，易于耐受。3.可行难度大的气管插管。第12页,共51页，2024年2月25日，星期天（三）经验与体会1.插管医师应能熟练掌握支气管镜操作技巧。2.若发现气囊漏气，应及时更换气管导管。3.若发现鼻腔出血应及时处理。第13页,共51页，2024年2月25日，星期天经支气管镜行BAL(BL)治疗管腔堵塞第14页,共51页，2024年2月25日，星期天近20年来，治疗性BAL及BL方法已成为一项创伤小、安全有效的介入手段。

第15页,共51页，2024年2月25日，星期天一、经支气管镜治疗肺不张第16页,共51页，2024年2月25日，星期天

(一)病因

COPD急性加重、肺炎及术后（尤其开胸术后）所致的气道分泌物、痰栓、血凝块均可造成气道堵塞。第17页,共51页，2024年2月25日，星期天(二)操作方法1.按支气管镜常规操作2.吸引痰痂、血凝块3.注入37℃生理盐水，每次20ml4.吸引（压力100-200mmHg）5.配以活检钳钳夹第18页,共51页，2024年2月25日，星期天(三)经验与体会

1.BAL或BL对因分泌物、血凝块阻塞大气道所致肺不张的治疗作用立竿见影。

2.治疗前后常规治疗十分重要。

3.对于机械通气的危重患者，应连接三通装置以保证通气。

第19页,共51页，2024年2月25日，星期天肺不张治疗前后BL前BL后第20页,共51页，2024年2月25日，星期天三通装置第21页,共51页，2024年2月25日，星期天三通装置

第22页,共51页，2024年2月25日，星期天三通装置

第23页,共51页，2024年2月25日，星期天二、经支气管镜治疗重症哮喘

Ramirez、Obenour、Helm等众多学者应用BAL法清除粘液痰栓，结果重症哮喘症状明显改善。

Millman等报道200例重症哮喘常规治疗不佳，采用BAL治疗，病情缓解。

第24页,共51页，2024年2月25日，星期天

（一）治疗机制肺不张感染加重哮喘持续发作粘液腺分泌↑张口呼吸大量出汗失水↑痰液干涸阻塞气道药物治疗难以控制第25页,共51页，2024年2月25日，星期天(二)适应证

1.哮喘重度发作，抗炎及解痉药治疗效果不佳。

2.预计有大量粘液痰栓阻塞者。

3.胸片示肺部感染严重，合并有多量痰液阻塞及肺不张者。第26页,共51页，2024年2月25日，星期天(三)操作方法

1.生命体征的监护。

2.静滴氨茶碱、甲强龙。

3.机械通气（100％氧浓度）。

4.吸尽气道分泌物，37℃生理盐水灌洗，每次25ml－50ml，总量200ml－300ml，左右两肺可分次进行。第27页,共51页，2024年2月25日，星期天(四)注意事项1.病人及家属签字。2.操作快速、准确。3.记录灌洗及回吸收量。4.严格无菌操作。5.加强常规治疗。第28页,共51页，2024年2月25日，星期天

支气管镜在下呼吸道感染诊治中的作用

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1.感染是呼衰的诱因，是导致呼衰机械通气患者治疗失败的重要原因之一。

2.机械通气患者肺部感染的控制，除应用有效抗生素等外，更重要的是加强呼吸道分泌物的引流。（一）治疗机制第30页,共51页，2024年2月25日，星期天(二)纤支镜吸痰的必要性1.吸痰更到位①气道分泌物多、粘稠，吸痰管难以吸出。②气道分泌物多聚集在外周。③声门下气囊上滞留的分泌物。2.减少VAP发生3.留取合格的标本进行病原学诊断。

第31页,共51页，2024年2月25日，星期天VAP可否干预？*最近一项临床研究表明，对机械通气患者采取干预措施后，VAP及细菌逆行感染的发生率明显减少。主要干预措施：1.声门下吸引2.半卧位3.胃动力药使用*何礼贤等第32页,共51页，2024年2月25日，星期天C(36)I(31)同源例数101VAP例数209机械通气患者细菌逆行感染发生率27.8%3.2%

Р<0.007干预组与对照组胃-肺菌株同源率比例临床研究结果第33页,共51页，2024年2月25日，星期天可控式痰液收集器第34页,共51页，2024年2月25日，星期天声门下滞留物负压呼吸机第35页,共51页，2024年2月25日，星期天（三）治疗中应注意的几个问题

1.操作方法（同前），严密监护。

2.支气管镜导入部选用大操作孔道。

3.尽量采用三通接头。

4.治疗前混氧浓度100％，潮气量增加

30％。

5.操作应快速、准确，时间<2分钟。第36页,共51页，2024年2月25日，星期天支气管镜在咯血患者中的应用第37页,共51页，2024年2月25日，星期天1.目的（1）明确出血部位及病因（2）吸出气道内积血（3）行局部有效止血第38页,共51页，2024年2月25日，星期天2．操作方法

采用大操作孔支气管镜（OlympusBF1T40或BF－XT30），必要时采用硬质气管镜。

(1)经支气管镜注入止血药物

4℃冷盐水灌洗：20－50ml1：2000肾上腺素溶液：1－2ml1000U／ml凝血酶溶液：5－10ml2％纤维蛋白溶液：5－10ml

立止血：1Ku第39页,共51页，2024年2月25日，星期天（2）经支气管镜球囊填塞止血

Fogarty气囊导管(4－Fr，100cm)。（3）经支气管镜微波热凝、高频电刀烧灼止血。第40页,共51页，2024年2月25日，星期天第41页,共51页，2024年2月25日，星期天3．评价支气管镜下治疗咯血，可以起到快速、有效的止血效果，多数报告近期有效率为80－100％。有时虽然止血是暂时的，但可为外科手术确定了部位并争取了时间，因而降低了死亡率。第42页,共51页，2024年2月25日，星期天支气管镜在呼吸道烧伤中的应用第43页,共51页，2024年2月25日，星期天呼吸道烧伤是决定烧伤早期死亡率和预后的重要因素。

呼吸道烧伤的早期诊断和治疗是抢救成功的关键之一。第44页,共51页，2024年2月25日，星期天一、支气管镜导向经鼻气管插管第45页,共51页，2024年2月25日，星期天(一)病理基础早期发生喉头声门水肿，气管粘膜充血、水肿、坏死、脱落，导致上气道阻塞,危及生命。应尽早建立人工气道。病理改变3－4天解除，插管5－7天拔除。第46页,共51页，2024年2月25日，星期天(二)适应症有呼吸道烧伤依据声音嘶哑、喘鸣加重、缺氧紫绀第47页,共51页，2024年2月25日，星期天(三)人工气道的选择由于气管切开易导致加重感染、气管狭窄等，故目