糖尿病伴血脂异常患者的社区治疗策略

关于糖尿病伴血脂异常患者的社区治疗策略USA2000:15M2025:21.9MJAPAN2000:6.9M2025:8.5MEUROPE2000:30.8M2025:38.5MAMERICAS(Ex-US)2000:20M2025:42MAFRICA2000:9.2M2025:21.5MASIA2000:71.8M2025:165.7MOCEANIA2000:0.8M2025:1.5MAdaptedfromKingHetalDiabetesCare1998;21:1414-1431.

2000-2005年全球2型糖尿病的患病率2000年全球有1.55

亿成年人诊断糖尿病--女性8千3百万，男性7千2百万1995-2025,成年人糖尿病的患病率将增加35%，糖尿病人数将增加122%2005年糖尿病人数将达到3亿第2页,共51页，2024年2月25日，星期天第3页,共51页，2024年2月25日，星期天AdaptedfromAlexanderCM,AntonelloSPractDiabet2002;21:21-28.糖尿病人的主要死亡原因三分之二的糖尿病人死于心血管疾病糖尿病人中，大血管并发症包括心血管疾病、脑卒中和外周血管疾病是主要的致残、致死原因67%CHD,stroke,andperipheralvasculardiseaseOtherCausesofmortalityinpeoplewithdiabetes第4页,共51页，2024年2月25日，星期天ManypatientswithdiabeteswillnotsurvivetheirfirstMI糖尿病与非糖尿病人发生第一次心梗的死亡率MI=myocardialinfarction*p<0.001AdaptedfromMiettinenHetalDiabetesCare1998;21:69-75.Timepost-firstMIMortalityrate(%)WithdiabetesWithoutdiabetes0102030405044%*33%37%*20%MenWomen1Year,hospitalizedandnonhospitalizedn=437n=2699n=183n=743第5页,共51页，2024年2月25日，星期天

糖尿病人与心梗病人再发心梗的危险比较AdaptedfromHaffnerSMetalNEnglJMed1998;339:229-234.20%19%0510152025Diabetes(nopriorMI)(n=890)PriorMI(nodiabetes)(n=69)Incidenceoffatal

ornonfatalMI(%)PatienttypePatientswithdiabeteswithoutpreviousMIhaveashighofariskofMIasnondiabeticpatientswithpreviousMI.ThesedataprovidearationalefortreatingcardiovascularriskfactorsindiabeticpatientsasaggressivelyasinnondiabeticpatientswithpriorMI.第6页,共51页，2024年2月25日，星期天第7页,共51页，2024年2月25日，星期天冠心病患者的糖代谢状况欧洲心脏研究包括2107急性冠心病住院患者和2854例稳定性冠心病门诊患者BartnikMetal.EurHeartJ.2004;25:1880-90.Total

patients

(%)OGTT**n=1920withoutknowndiabetesOGTT=oralglucosetolerancetest;IGT=impairedglucosetolerance;IFG=impairedfastingglucose糖尿病病史5851IGTIFGNewDMPatients*

(%)无论是冠心病住院患者还是门诊患者，2个中约1个是糖尿病.第8页,共51页，2024年2月25日，星期天中国冠心病住院患者的糖代谢异常

冠心病住院患者中糖尿病检出率为52.9%

糖调节受损检出率为24.0%

总的糖代谢异常检出率为76.9%

单纯FPG检测的漏诊率:糖尿病80.5%,IGT:87.4%中华内分泌和代谢杂志.2006,22(1)7-10调查包括中国7大城市共52所三级医院3513例冠心病患者全体3513例：过去确诊糖尿病1153例；入院后2次FPG确诊糖尿病97例；其余2263例中通过OGTT发现糖尿病609例；所有糖尿病患者为1859例。第9页,共51页，2024年2月25日，星期天糖尿病及冠心病的流行病学糖尿病脂质异常与冠心病的关系糖尿病血脂干预治疗的必要性及效果糖尿病血脂异常的防治策略主要内容第10页,共51页，2024年2月25日，星期天糖尿病显著增加心血管疾病风险BellDSH.DiabetesCare.2003;26:2433-41.CentersforDiseaseControl(CDC)..2型糖尿病的心血管并发症~65%的患者死于CV冠心病死亡

2-4倍中风

2-4倍心衰

2-5倍第11页,共51页，2024年2月25日，星期天糖尿病是冠心病的等危症

(EastWestStudy)p<0.001p<0.001Nodiabetes

(n=1373)Diabetes(n=1059)AdaptedfromHaffnerSMetal.NEnglJMed1998;339:229–234第12页,共51页，2024年2月25日，星期天2型糖尿病血脂异常的特点TG30～40％，其中10％>4.5mmol/L

(400mg/dl)HDL-C

VLDL(TC)/磷脂比率显著增高LDL-C－或，但微密小颗粒LDL第13页,共51页，2024年2月25日，星期天糖尿病患者混合型血脂异常与

心血管危险显著相关TG水平上升

LDL-C在平均水平至中度上升低水平HDL-C

小而密的颗粒

UKPDS心血管危险因素回归分析

CHD危险％

LDL-C

1mmol/L 57HDL-C

0.1mmol/L –15SBP

10mmHg 15HbA1c

1% 11“Triglycerideconcentrationwasariskfactorforcoronaryarterydiseaseafteradjustmentforageandsex,butitwasnotanindependentriskfactorwhentheothervariableswereincludedinthemodel.”TurnerRCetalBMJ1998;316:823-828.第14页,共51页，2024年2月25日，星期天糖尿病患者的预后与HDL显著相关DiabetesCare28:108–114,2005HDL相关因素与糖尿病患者的心血管预后显著相关第15页,共51页，2024年2月25日，星期天糖尿病及冠心病的流行病学糖尿病脂质异常与冠心病的关系糖尿病血脂干预治疗的必要性及效果糖尿病血脂异常的防治策略主要内容第16页,共51页，2024年2月25日，星期天糖尿病血脂干预治疗的必要性在无心血管疾病病史的糖尿病中患心血管疾病危险性与巳有心血管疾病病史的非糖尿病患者相等仅仅血糖控制未能完全地消除糖尿病患者过高的冠心病危险性血脂治疗对降低糖尿病及非糖尿病患者的心血管危险性同样有效第17页,共51页，2024年2月25日，星期天糖尿病血脂异常主要研究研究药物及剂量糖尿病患者数随访时糖尿病患者CVD危险降低二级预防4SCARELIPIDVA-HIT辛伐他汀20-40mg/日普伐他汀40mg/日普伐他汀40mg/日吉非罗齐1200mg/日2025867826275.4年5.0年6.0年7.0年主要冠心病事件降55%主要冠心病事件降25%

冠心病事件降低19%

24%一级预防WOSCOPSAFCAPS/TexCAPSSENDCAP

DAISCARDS普伐他汀40mg/日洛伐他汀20-40mg/日苯扎贝特400mg/日非诺贝特400mg/日阿托伐他汀10mg/日76155541828384.9年2.0年3.0年3年多2.0年31%显著降低不能肯定统计学效能不够分析临床终点显著降低一级/二级预防HPS辛伐他汀40mg/日59635.0年22%第18页,共51页，2024年2月25日，星期天PI=placebo;Rx=treatmentShepherdJetal.NEnglJMed.1995;333:1301-1307.4SStudyGroup.Lancet.1995;345:1274-1275.SacksFMetal.NEnglJMed.1996;335:1001-1009.DownsJRetal.JAMA.1998;279:1615-1622.TonkinA.PresentedatAHAScientificSessions,1997.

他汀类研究显示LDL-C水平与冠心病事件的关系MeanLDL-Clevelatfollow-up(mg/dL)11013015017019021005101520253090%withCHDeventCARE-RxLIPID-Rx4S-RxCARE-PILIPID-PI4S-PI二级预防WOSCOPS-PI一级预防WOSCOPS-RxAFCAPS/TexCAPS-RxAFCAPS/TexCAPS-PI第19页,共51页，2024年2月25日，星期天ATPIII建议:

首要目标:降低LDL-C

LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dL)重点对象:冠心病和冠心病等危症JAMA2001;285:2486-2497第20页,共51页，2024年2月25日，星期天入选亚组CHD事件/患者数(%)OddsRatio及研究名称他汀类安慰剂(&CI)只有CHD4S

407/2116578/2126CARE

162/1799

212/1774LIPID

481/4116

627/4116亚组1050/80311417/8016

30%±

4下降(13%)(18%)CHD+糖尿病4S

24/

105

44/

97CARE

50/

282

62/304LIPID

76/

396

88/

386亚组

150/

783

194/

787

29%±

10下降(19%)(25%)所有CHD患者1200/88141611/8803

30%±

3下降(14%)(18%)(2P<0.00001)

1.25

1.0

0.75

0.5

0.25在他汀类进行的二级预防研究中

主要冠心病事件发生情况第21页,共51页，2024年2月25日，星期天降脂研究荟萃分析

（主要为他汀研究）CostaJetal.BMJ.2006;332:1115-24.二级预防一级预防N=80,862withandwithoutdiabetes,12trialsNNT糖尿病非糖尿病NNT=numberneededtotreat，需要治疗多少例患者才能避免一次事件糖尿病患者降脂治疗获益显著大于非糖尿病患者第22页,共51页，2024年2月25日，星期天UKPDS

降低冠心病(CHD)危险性LDL胆固醇舒张压吸烟HDL胆固醇糖基化血红蛋白(HbA1C)TurnerRCetal.BMJ1998;316:823-828第23页,共51页，2024年2月25日，星期天

%IncreaseinCHDrisk

LDL-Cof1mmol/L 57HDL-Cof0.1mmol/L –15Systolicbloodpressureof10mmHg 15HbA1clevelof1% 11SmokingwasalsoamajorcontributortoCHDriskAdaptedfromTurnerRCetalBMJ1998;316:823-828.ThesedatasupporttheneedforreducingLDL-CtolowerCHDrisk

inpeoplewithdiabetesmellitus.Glucosecontrolisalsoimportantinreducingtheriskofmicrovascularcomplications.UKPDS:LDL-C是糖尿病人心血管危险的最主要标志第24页,共51页，2024年2月25日，星期天4S:根据血糖水平各治疗组主要心血管事件

相对危险性下降率HaffnerSM,etal.ArchInternMed.1999;159:2661–2667.第25页,共51页，2024年2月25日，星期天2004年ATPIII新报告对高危患者提出更积极的LDL-C治疗目标

HPS研究证明对广泛的高危患者强化降脂的益处对各类高危患者，辛伐他汀均证明有显著的益处HPS研究第26页,共51页，2024年2月25日，星期天HPS研究--辛伐他汀治疗主要血管事件危险性下降率(糖尿病与非糖尿病)危险性比值和95%可信区间他汀安慰剂基线特征(10,269)(10,267)他汀更好他汀更差糖尿病Hetc21=0.0HbA1c<7.0%297365HbA1c

7.0%298374非糖尿病Hetc21=0.1代谢综合征271359其它11621487所有患者20422606(19.9%)(25.4%)24%SE2.6reduction(2P<0.00001)0.40.60.81.01.21.4第27页,共51页，2024年2月25日，星期天HPS研究：辛伐他汀治疗糖尿病患者的益处相对风险下降P值40单纯糖尿病单纯阻塞性动脉病变兼有糖尿病与阻塞性动脉病变

SSSPPP302010

0发生首次主要心血管事件的比例(%)32.9%0.000324.5%<0.000118.4%0.002S=辛伐他汀组

P=安慰剂组

9%13%

20%25%31%36%Lancet.2003;361:2005-2016.-18.4%-32.9%第28页,共51页，2024年2月25日，星期天SILHOUETTE研究：辛伐他汀可以有效升高对心血管具有更好保护作用的HDL2SILHOUETTE研究CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINIONVOL.20,NO.7,2004,1087–1094第29页,共51页，2024年2月25日，星期天既往他汀类药物在2型糖尿病患者中的研究既往他汀类在2型糖尿病患者治疗的益处仅来源于他汀类药物一级预防和二级预防试验的亚组分析除心脏保护试验(HPS)外,在其它试验中只有极少数糖尿病患者的数据用于分析评估需要专门在大范围糖尿病患者中进行降脂治疗试验，来更好地评估他汀类药物对糖尿病病人的益处第30页,共51页，2024年2月25日，星期天入选时无任何血管疾病的糖尿病患者研究结束时的主要血管事件辛伐他汀

安慰剂(n=1455) (n=1457)133 197(9.1%) (13.5%)危险性下降率:34%(95%CI:19-47%),P<0.0001第31页,共51页，2024年2月25日，星期天糖尿病及冠心病的流行病学糖尿病脂质异常与冠心病的关系糖尿病血脂干预治疗的必要性及效果糖尿病血脂异常的防治策略主要内容第32页,共51页，2024年2月25日，星期天

中国糖尿病预防和治疗指南中2型患者的目标值(mmol/L)良好较好差TC<4.5≥4.5≥6.0HDL-C>1.11.1~0.9<0.9TG<1.5<2.2≥2.2LDL-C<2.62.6~4.0>4.0第33页,共51页，2024年2月25日，星期天目前临床上对于2型糖尿病的治疗指南JointEuropeanTaskForce“...糖尿病患者的总CHD风险远高于其它情况相似的非糖尿病患者”“糖尿病患者的血压和脂质紊乱的治疗目标通常都更严格”

美国糖尿病协会（ADA）鼓励应用他汀治疗，在“…40岁以上的糖尿病患者…不需考虑基线LDL水平”美国胆固醇教育计划（NCEP）ATPIII“…糖尿病被认为是冠心病等危症，因为糖尿病有10年内新发冠心病的风险很高…”“…由于发生过心梗的糖尿病患者，不论在近期还是远期，都具有非常高的死亡率，因此应用更积极的预防策略是合理的”第34页,共51页，2024年2月25日，星期天对糖尿病人筛查和检测的新建议建议最好检测全套脂蛋白水平空腹总胆固醇、LDL-C、HDL-C、甘油三酯次选非空腹总胆固醇和HDL-C若TC

200mg/dL或HDL-C<40mg/dL，则检测脂蛋白水平美国国家胆固醇教育计划(NCEP)：ATPIII2001第35页,共51页，2024年2月25日，星期天

冠心病或冠心病危险性等同患者

(糖尿病)美国国家胆固醇教育计划(NCEP)：ATPIII2001LDL-胆固醇目标:

<100mg/dL(2.6mmol/L)

大部分患者需进行药物治疗首要达到

LDL-胆固醇目标水平继而调节其它血脂及非血脂危险因素第36页,共51页，2024年2月25日，星期天美国国家胆固醇教育计划(NCEP):ATPIII2001突出多种危险因素糖尿病：与冠心病危险性等同Framingham10年冠心病危险性预测对多种危险因素的患者采取更强化的治疗多重代谢性危险因素(代谢综合征)给予积极的治疗性生活方式改变第37页,共51页，2024年2月25日，星期天成年糖尿病脂质紊乱的治疗选择(ADA)1、降低LDL-c

首选HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类）

次选胆酸螯合剂（树脂）2、升高HDL-c

首先进行行为干预，如减肥，活动，戒烟

可考虑贝特类或烟酸类，选择烟酸类应监测对糖代谢相对不利的影响第38页,共51页，2024年2月25日，星期天3、降低TG

首选控制血糖

纤维酸衍生物（贝特类）

同时伴有LDL增高者，大剂量他汀类有中等疗效。4、混合性高脂血症

首选控制血糖＋他汀类

次选控制血糖＋他汀类*＋贝特类*

再其次控制血糖＋他汀类*＋烟酸*(注意血糖)

*合用时可增加肌炎的危险性成年糖尿病脂质紊乱的治疗选择(ADA)

ADADiabetesCare1998;21(1):179-182第39页,共51页，2024年2月25日，星期天不同危险性分层的LDL-C目标值和

治疗性生活方式改变的分隔界限190

(160–189:可考虑用药)160<1600–1危险因素10-年危险性10–20%:130130<1302+危险因素

(10-年危险性20%)130

(100–129:可考虑用药)100<100冠心病或其等危症

(10-年危险性>20%)考虑药物治疗的LDL水平

(mg/dL)启用（TLC）的LDL-C水平(mg/dL)LDL-C目标值（mg/dL）危险分层10-年危险性<10%:160

NCEPATPIII,JAMA.2001;285:2486-2497第40页,共51页，2024年2月25日，星期天冠心病或冠心病等危症患者

的降LDL治疗基线LDL-C：

130mg/dL强化生活方式治疗最大程度地控制所有其他危险因素在生活方式改变的同时考虑开始降LDL药物治疗NCEPATPIII,JAMA.2001;285:2486-2497第41页,共51页，2024年2月25日，星期天冠心病或冠心病等危症患者的

降LDL-C治疗基线LDL-C(或治疗中)：100-129mg/dL治疗选择：降LDL治疗开始或强化生活方式治疗开始或强化降LDL-C药物治疗代谢综合征的治疗强调减轻体重和增加运动其它脂质危险因素的药物治疗高TG/低HDL-C贝特类或烟酸类NCEPATPIII,JAMA.2001;285:2486-2497第42页,共51页，2024年2月25日，星期天新近的临床试验对NCEPATPIII指南的影响

2004年7月12日CirculationGrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239第43页,共51页，2024年2月25日，星期天降脂治疗目标LDL-C：是降脂治疗的首要目标过去及新的研究都已证明了：有效地降低LDL-C水平可持续降低CHD的危险其他降脂目标TG>200mg/dL时非HDL-C为次要目标非HDL-C目标值应较LDL-C目标值高30mg/dLGrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239第44页,共51页，2024年2月25日，星期天降LDL-C的百分数与危险的关系:

对治疗的意义ATPIII重视达到目标LDL-C值近来临床试验显示降脂程度与危险下降程度有关：LDL-C每下降1%，主要冠心病事件相对危险性下降约1%HPS显示此关系在LDL-C低于100mg/dL时仍存在临床试验中用的标准剂量他汀可使LDL-C下降30-40%，5年危险也降低30-40%由于已有较安全有效的治疗选择，合理的治疗使主要事件降低30-40%。用小剂量小幅度降脂达到目标值并非谨慎之道。用药至少要达到中度危险降低GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239第45页,共51页，2024年2月25日，星期天ATPIII对LDL-C的

治疗方案修改建议的一些注释治疗性生活方式改变(TLC)仍是临床处理的必要方式，具有降脂以外的多种机制来减低心血管危险的能力对高危者，推荐的LDL-C目标值为<100mg/dL<70mg/dL为一种推荐治疗，尤其为极高危病人如LDL-C≥100mg/dL，适应药物治疗与TLC同时应用如基线LDL-C<100mg/dL，用药物使LDL-C达到<7