脑卒中的分级预防详解

关于脑卒中的分级预防详解

卒中是可预防的疾病，只要采取恰当的防治措施，卒中患者可以恢复，可有良好的生活质量，卒中是可以战胜的！第2页,共48页，2024年2月25日，星期天缺血性卒中的诊断大动脉粥样硬化心源性卒中穿支动脉疾病其他病因

病因不明病因低灌注/栓子清除下降载体动脉堵塞穿支动脉-动脉栓塞混合型发病机制危险因素血栓形成第3页,共48页，2024年2月25日，星期天非常明确的危险因素高血压高脂血症糖尿病吸烟无症状性颈动脉疾病

心房纤颤镰状细胞贫血

第4页,共48页，2024年2月25日，星期天可能的危险因素肥胖寡动空腹血糖异常不良饮食／营养酗酒高同型半胱氨酸血症违禁药物滥用高凝状态激素替代治疗／口服避孕药炎症过程呼吸睡眠暂停第5页,共48页，2024年2月25日，星期天脑血管病的首位危险因素即是高血压。其他脑血管病的危险因素还有心脏病、糖、脂代谢紊乱、嗜烟酗酒、肥胖、缺少身体活动、遗传和心理因素等。脑血管病的预防(一级预防）脑血管病的危险因素－－早发现、早治疗第6页,共48页，2024年2月25日，星期天变更生活方式降低体重戒酒或限制摄入（喝大酒者）规律的有氧运动戒烟富含水果、蔬菜和低脂的饮食第7页,共48页，2024年2月25日，星期天控制高血压许多RCTs研究均表明：高血压性缺血性卒中和出血性卒中的患者，控制血压可使卒中的相对风险减少35%~45％).第8页,共48页，2024年2月25日，星期天我国高血压患者的特点

发病率南低北高高盐摄入，低钾（尿K/Na0.15US0.45）盐敏感性高血压患者比例高昼夜血压差变异大高同性半胱氨酸血症（H型高血压）第9页,共48页，2024年2月25日，星期天一级预防基石地位ESO，2008高血压患者，降血压治疗目标值是120/80mmHg高血压前期（120~139/80~90mmHg）者，如伴有充血性心力衰竭、MI、DM或慢性肾功能衰竭，应给以抗高血压药（I，A）第10页,共48页，2024年2月25日，星期天二级预防ESO，2008急性期过后应给以降血压治疗，包括血压正常者（I，A）强调个体化，未推荐明确的达标值对可疑低血流动力学脑梗死和双侧颈动脉狭窄的患者，不建议强化降压我国，2010参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性等情况降压目标一般应达到140/90mmHg或以下理想应达到130/80mmHg或以下（II，B）

第11页,共48页，2024年2月25日，星期天降血压药物的选择推荐利尿药，利尿药+ACEI个体化原则，考虑到患者的具体情况（肾功损害、心脏病、糖尿病等）改变不利生活方式第12页,共48页，2024年2月25日，星期天2型糖尿病与脑卒中2DM显著增加卒中的风险在卒中的各个疾病阶段（发病、致残、死亡），2DM是额外的风险负担2DM使年轻人、女性的卒中风险增加尽管使用抗血小板药，首发或复发卒中事件经常发生胰岛素抵抗是卒中的独立危险因素第13页,共48页，2024年2月25日，星期天卒中预防的关注点平稳降血压，提倡长效降压药血糖平稳，血糖大起大落都是卒中的危险因素心源性卒中诊断并不容易注意抗血栓药物的变异性第14页,共48页，2024年2月25日，星期天脑卒中的二级预防第15页,共48页，2024年2月25日，星期天CHADS2危险分层下列情况，每个1分心衰、高血压、75岁以上、糖尿病既往有卒中或TIA史，加2分低危：0～1分中危：2～3分例如：既往有卒中的76岁高血压患者（4分）高危：4～6分GoAS.JAMA2001;285:2370第16页,共48页，2024年2月25日，星期天缺血性卒中伴有房颤患者华法林抗凝（INR2.0~3.0）不能用华法林者，ASA单药治疗不推荐氯吡格雷+ASA双联治疗LMWH可作为短期停用华法林的衔接治疗第17页,共48页，2024年2月25日，星期天

抗血小板治疗

(单一抗血小板药物双重抗血小板药物)

第18页,共48页，2024年2月25日，星期天

预防卒中的抗血小板治疗:有效性比较*

药物

剂量

与安慰剂比较相对风险减少(%)

阿司匹林75～1,300mg/d25

氯吡格雷75mg/d30潘生丁加上200mg2次/d35～40

阿司匹林缓释片第19页,共48页，2024年2月25日，星期天抗血小板治疗的分层治疗根据危险因素分层（Essen评分）根据发病机制和药物作用靶点根据药物基因学个体化治疗第20页,共48页，2024年2月25日，星期天抗血小板药物仍存在明显的缺陷出血风险增加

ASA及氯吡格雷均存在剂量依赖的出血风险，二者联用时其风险进一步增加

AngiolilloDJ.AmericanJournalofCardiology2009;103(Suppl):27A-34A

第21页,共48页，2024年2月25日，星期天抗血小板药物力度越大，出血风险越高

所有出血

ASA（≤325mg/d）（4.8%），氯吡格雷（2.9%），aggrenox（3.6%），ASA加氯吡格雷（10.1%）单药治疗引起大出血ASA（1%），氯吡格雷（0.85%），aggrenox（0.93%），ASA加氯吡格雷（1.7%），抗凝药（2.5%）

Guidelinesformanagementofischaemicstrokeandtransientischaemicattack2008.CerebrovascDis2008;25:457-507第22页,共48页，2024年2月25日，星期天西洛他唑预防卒中研究2（CSPS2）设计

多中心,双盲,随机,前瞻性对比研究278个研究机构，

2,557非心源性栓塞的缺血性卒中患者2003年12月~2006年10月西洛他唑100mg，日2次.阿司匹林

81mg/d(双盲双模拟)治疗时间:最少1年，

最多5年第23页,共48页，2024年2月25日，星期天(卒中)主要终点事件发生情况Criteriaofnon-inferiority:Upperlimitof95%Cl*:P-valuewaslowerthansignificancelevel0.0471forhazardratio≤1.33Theseresultsdemonstratenon-inferiorityofcilostazoltoaspirinforsecondarystrokeprevention.第24页,共48页，2024年2月25日，星期天

在缺血性卒中的二级预防中，西洛他唑并不比阿司匹林逊色，出血性卒中明显减少西洛他唑组的头痛、头晕、心悸、心动过速明显增多第25页,共48页，2024年2月25日，星期天抗血小板药物仍存在明显的缺陷治疗失败或“药物抵抗”足量的抗血小板药物，仍有10%～20%的患者血栓事件复发第26页,共48页，2024年2月25日，星期天要注意抗血小板药物的变异阿司匹林抵抗氯吡咯雷抵抗CYP2C19的基因突变（2、3等位基因纯合子），不良代谢导致疗效降低

HolmesJr,etal.JACC20;2010:56(4):321-341第27页,共48页，2024年2月25日，星期天动脉血栓形成多因素、多作用机制的复杂过程抗血小板药物仅是针对其中的某个环节药物经消化道吸收程度个体差异、药物之间相互作用（如ASA与NSAIDs、氯吡格雷与质子泵抑制剂）、肝脏细胞色素P450酶（CYP酶）基因多态性均是引起药物作用个体差异及治疗失败的可能原因

第28页,共48页，2024年2月25日，星期天寻求新的抗血小板药物ADP-P2Y12受体拮抗剂普拉格雷（Prasugrel）比氯吡格雷更强、起效更迅速替卡格雷（Ticagrelor/ADZ6140）停药后血小板功能能较快的恢复正常坎格雷洛（cangrelor）一种经静脉给药的速效、短时、可逆的P2Y12受体拮抗剂

第29页,共48页，2024年2月25日，星期天寻求新的抗血小板药物凝血酶受体拮抗剂通过血小板表面的血小板蛋白酶-活化受体（PAR）家族介导，其中PAR-1起最主要的作用SCH530348（Vorapaxar）E-5555

DominickJA,etal.EuropeanHeartJournal2010;31:17–28

MartorellL,

etal.Thrombosis&Haemostasis2008;99:305-315

第30页,共48页，2024年2月25日，星期天寻求新的抗血小板药物三氟柳（Triflusal）一种水杨酸结构类似物，COX-1抑制剂对COX-2无明显影响，对缺血性卒中和心梗的抗血小板效果与ASA类似，但出血并发症更少目前缺乏进一步的临床试验对其进行评价第31页,共48页，2024年2月25日，星期天寻求新的抗血小板药物沙格雷酯（安步乐克，Sarpogelate）选择性5-HT2A受体拮抗剂日本S-ACCESS研究1510例新发缺血性卒中患者。沙格雷酯的疗效并不比ASA差沙格雷酯治疗组患者的出血并发症显著减少尚未在其他种族的卒中人群中进行研究第32页,共48页，2024年2月25日，星期天抗栓治疗的选择根据药物的安全性、耐受性、有效性和费用最多采用的是阿司匹林（ASA）(过敏、出血除外)服ASA期间仍发生血栓事件者，改用氯吡格雷氯吡格雷＋ASA：急性冠脉综合征和放支架者华发令：仅限于心源性性卒中或不能耐受抗血小板治疗者第33页,共48页，2024年2月25日，星期天症状性颈动脉狭窄--CAS和CEA安全性是否相当比较早期结果治疗后30d并发症发生率比较所有的亚组是否一样增加样本例数，所有的试验pooldata长期效果是否相当比较卒中的长期发病率比较血管的长期开通情况第34页,共48页，2024年2月25日，星期天一些研究的结论

CAS治疗后有较高的卒中和死亡发生率，尤其是年龄较大者。CAS患者心梗发生率较少对年轻的患者，死亡和卒中的早期发生率似乎一样CEA是首选的治疗，但年轻者、不能做CEA者，可以选择CAS长期效果等，有待于一些正在进行中的试验的完成第35页,共48页，2024年2月25日，星期天无症状性颈动脉狭窄（aCAS）aCAS常见＞50%狭窄：2%~8%；＞80%：1%~2%男性更为常见随年龄增长，其患病率增加＞60岁：8%~10%共病的患病率增加冠心病：20%~40%

周围动脉病：15%~25%

deWeerdM,etal.Stroke2009;40:1105-1113JacobowitzGR,etal.JVascSurg2003;38:705第36页,共48页，2024年2月25日，星期天无症状性颈动脉狭窄外科试验（ACST）＜

75%无症状的患者，成功的CEA能使10年的卒中风险下降（46%）卒中风险下降的半数中是致残性和致命性卒中不论是男性还是女性，卒中的10年风险降低都是显著的

HallidayAetal.Lancet2010;376:1074--1084第37页,共48页，2024年2月25日，星期天aCAS—内科治疗的改善OXVASCOntariocohortstudy468例aCAS≥60%与2003年前比较，强化内科治疗后血管事件显著减少其中微栓塞12.6%------3.7%（p＜0.001）卒中（2年）8.8%------1.0%（p＜0.001）血管事件（卒中等）17.6%---5.5%（、）

MarquardtL,etal.Stroke2010;41e11-17SpenceJDetal.ArchNeurol2010;67:180-186第38页,共48页，2024年2月25日，星期天21世纪，对aCAS患者的最佳治疗仍不清楚通过随机试验，评价支架治疗效果

2-arm试验是有用的（ACST-2）

3-arm试验是必要的（SPACE-2）对任何1例aCAS患者，危险因素的强化干预是至关重要的第39页,共48页，2024年2月25日，星期天卒中二级预防危险分层及他汀治疗目标值他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议.中华内科杂志.2008;47:873-875.第40页,共48页，2024年2月25日，星期天研究设计入选患者单中心、观察性研究旨在评估急性缺血性卒中后停用他汀类药物对临床预后的影响631名卒中后存活者所有患者出院时均处方他汀随访12个月评估出院后他汀服用情况主要终点：出院后12个月内的全因死亡ColivicchiF,etal.Stroke.2007;38：2652第41页,共48页，2024年2月25日，星期天研究启示持续使用他汀10年降低卒中再发风险，并提高生存率提示卒中患者应长期他汀治疗第42页,共48页，2024年2月25日，星期天低HDL-C

烟酸吉非贝齐（洁脂，gemfibr