血脂异常与动脉粥样硬化

关于血脂异常与动脉粥样硬化血脂是什么？血浆中所含脂类的总称主要包括甘油三酯、磷脂、胆固醇、胆固醇酯及游离脂肪酸等，与临床密切的主要是甘油三酯和胆固醇。第2页,共52页，2024年2月25日，星期天脂质的生理作用广泛能量储存能量产生甘油三酯胆固醇甾体激素合成细胞膜胆酸第3页,共52页，2024年2月25日，星期天脂质不溶解于血液，为了能够运输，机体将脂质和可溶于血的蛋白质结合在一起，结合的球状巨分子产物称为脂蛋白脂质与蛋白质结合形成脂蛋白脂蛋白的核心是甘油三酯和/或胆固醇酯，外裹磷脂、胆固醇和蛋白质（载脂蛋白）第4页,共52页，2024年2月25日，星期天0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度(g/ml)直径(nm)VLDL510VLDL残粒IDLVLDL乳糜残粒HDL3HDL2乳糜微粒LDL临床常依据超速离心法对血浆脂蛋白分类LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇VLDL：极低密度脂蛋白胆固醇IDL：中间密度脂蛋白胆固醇第5页,共52页，2024年2月25日，星期天CM(乳糜微粒）可能与AS有关VLDL水平升高是CHD（冠状动脉心脏病）的危险因子IDL一直被认为具有致AS（动脉硬化）作用LDL是首要的致AS因子。经过氧化或其他化学修饰后的LDL，具有更强的致AS作用HDL被认为是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白，

是冠心病的保护因子。

各种脂蛋白的临床意义：LDL最受关注第6页,共52页，2024年2月25日，星期天LDL-C越低越好,HDL-C越高越好LDLCMVLDLHDL天使魔鬼第7页,共52页，2024年2月25日，星期天临床血脂检查基本项目总胆固醇(TC)甘油三酯(TG)高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)额外项目载脂蛋白A1(apoA1)载脂蛋白B(apoB)脂蛋白(a)(lipoprotein(a))

总胆固醇(TC)是各种脂蛋白所含胆固醇的总和一般情况下，LDL-C与TC平行，但TC水平还受HDL-C水平的影响，故最好采用LDL-C取代TC评估冠心病风险第8页,共52页，2024年2月25日，星期天TCmg/dl0.0259→mmol/L(或除38.6)HDL-Cmg/dl0.0259→mmol/L(或除38.6)LDL-Cmg/dl0.0259→mmol/L(或除38.6)TGmg/dl0.0113→mmol/L(或除86.8)血脂单位换算：mmol/Lvs.mg/dl评价血脂水平时，常用剂量单位为mmol/L，但有些医院，或有些国家(比如美国)用mg/dl第9页,共52页，2024年2月25日，星期天临床血脂检查各个医院化验室正常值范围不一致；不同危险分层的患者目标血脂范围不一样。“正常值范围”并不适合用于指导临床用药第10页,共52页，2024年2月25日，星期天认识血脂与脂蛋白血脂异常的定义及诊断标准血脂异常的治疗动脉粥样硬化基础知识冠心病他汀在抗动脉粥样硬化中的作用目录第11页,共52页，2024年2月25日，星期天由于血浆脂质异常代谢导致血浆脂质水平或脂质成分的异常，通常指血浆胆固醇和(或)TG（甘油三酯）升高血脂异常的定义第12页,共52页，2024年2月25日，星期天高胆固醇血症：血清TC水平升高高甘油三酯血症：血清TG水平升高混合型高脂血症：血清TC和TG水平升高低高密度脂蛋白血症：血清HDL-C水平降低血脂异常的临床分型第13页,共52页，2024年2月25日，星期天

血脂异常通常没有临床症状，是“隐形杀手”。多数在化验检查时发现。随病程进展可能出现：脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤脂质在血管内皮沉积引起动脉粥样硬化，产生冠心病、缺血性卒中和周围血管病等高甘油三酯血症引起急性胰腺炎血脂异常的主要临床表现第14页,共52页，2024年2月25日，星期天血脂异常分层切点

(2007年中国成人血脂异常防治指南)2007中国成人血脂异常防治指南

分层TCLDL-CHDL-CTG

合适范围＜200mg/dl

＜130mg/d≥40mg/dl＜150mg/dl

边缘升高201~239mg/dl

130~159mg/dl150~199mg/dl

升高≥240mg/d≥160mg/dl≥60mg/dl≥200mg/dl

降低<40mg/d第15页,共52页，2024年2月25日，星期天血脂检查的重点对象2007中国成人血脂异常防治指南血脂检查的重点对象（2007年中国成人血脂异常防治指南）

已有冠心病、脑血管病或周围动脉病者有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者有皮肤黄色瘤者有家族性高脂血症者同时建议40岁以上男性和绝经期女性每年进行检查第16页,共52页，2024年2月25日，星期天缺血性脑卒中/TIA周围动脉疾病腹主动脉瘤糖尿病

冠心病等危症冠心病等危症：致主要冠脉事件的危险与冠心病相当的一些临床情况或疾病，包括:第17页,共52页，2024年2月25日，星期天其他心血管危险因素2007中国成人血脂异常防治指南

吸烟肥胖（BMI≥28Kg/m2）低HDL-C血症（HDL-C<40mg/dl）早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病时<55岁，一级女性亲属发病时<65岁）年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）第18页,共52页，2024年2月25日，星期天脂质与脂蛋白的结构和功能血脂异常的定义及诊断标准血脂异常的治疗动脉粥样硬化和冠心病基础知识他汀在抗动脉粥样硬化中的作用目录第19页,共52页，2024年2月25日，星期天最主要目的是为了防治心脑血管疾病进行调脂治疗时，将降低LDL-C作为首要目标根据危险因素对患者进行全面评价，决定治疗措施及血脂的目标水平必须坚持控制饮食和改善生活方式需要定期地进行调脂疗效和药物不良反应的监测

血脂异常的治疗原则2007中国成人血脂异常防治指南第20页,共52页，2024年2月25日，星期天血脂异常患者开始治疗的LDL-C值及治疗目标值危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危:(10年危险性<5%)LDL-C>160LDL-C>190LDL-C<160中危:(10年危险性5%-10%)LDL-C>130LDL-C>160LDL-C<130高危:（10年危险性10-15%）LDL-C>100LDL-C>100LDL-C<100极高危:

LDL-C>80LDL-C>80LDL-C<80TLC：治疗性生活方式改变2007中国成人血脂异常防治指南第21页,共52页，2024年2月25日，星期天血脂异常治疗方法非药物治疗

药物治疗第22页,共52页，2024年2月25日，星期天非药物治疗

—控制血脂异常的基本和首要措施治疗性生活方式改变(TLC)是控制血脂异常的基础

-减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入

-减轻体重

-增加体力活动

-戒烟、限盐2007中国成人血脂异常防治指南第23页,共52页，2024年2月25日，星期天天然药物类多烯脂肪酸类脂质抗氧化剂他汀类贝特类烟酸类胆酸螯合剂降脂药物药物治疗：治疗血脂异常的重要药物2007中国成人血脂异常防治指南第24页,共52页，2024年2月25日，星期天目录认识血脂和脂蛋白血脂异常的定义及诊断标准血脂异常的治疗动脉粥样硬化基础知识冠心病他汀在抗动脉粥样硬化中的作用第25页,共52页，2024年2月25日，星期天正常动脉壁由内膜、中膜和外膜组成正常动脉壁的结构和功能外膜内膜内皮组织

止血和凝血调节血管紧张度调节血管通透性内皮组织内皮组织黏附分子中膜第26页,共52页，2024年2月25日，星期天动脉粥样硬化（atherosclerosisAS）：是一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病。基本损害是动脉内膜局部呈斑块状增厚，故又称动脉粥样硬化性斑块或简称斑块，最终导致血管管腔狭窄以至完全堵塞。主要累及主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉等大、中型肌弹力型动脉

动脉粥样硬化定义动脉粥样硬化第27页,共52页，2024年2月25日，星期天动脉粥样硬化：慢性、进行性病理改变炎症加重，脂质核心增大SMC和纤维组织减少不稳定斑块形成，发生破裂斑块破裂导致斑块内物质溢出和急性血栓形成不稳定斑块破裂后斑块发展内膜增厚粥样瘤形成正常动脉内皮功能紊乱内皮功能减退LDL进入动脉壁LDL被氧化单核细胞浸润LDL进入动脉壁、被氧化，内皮功能紊乱持续存在泡沫细胞形成SMC（平滑肌细胞）迁移，合成纤维组织血管壁炎症，脂质核心形成并发症泡沫细胞脂质条纹中期损伤粥样硬化纤维斑块复合性病变/破裂发生第28页,共52页，2024年2月25日，星期天LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.单核细胞LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRP斑块不稳定和血栓形成斑块形成炎症/氧化内皮功能受损“LDL-C

斑块CV事件”链第29页,共52页，2024年2月25日，星期天管腔脂质核心纤维帽内膜中膜动脉粥样硬化斑块主要由脂质核心和纤维帽构成外膜第30页,共52页，2024年2月25日，星期天动脉粥样硬化斑块有稳定&不稳定区分分类脂质核心纤维帽炎症斑块偏心破裂稳定性斑块小厚少不偏心不易破裂不稳定性斑块大薄多偏心易于破裂稳定性斑块不稳定性斑块第31页,共52页，2024年2月25日，星期天冠状动脉的稳定斑块和不稳定斑块不稳定型心绞痛心肌梗死其他急性冠脉综合征相关事件稳定型(劳力型)心绞痛不稳定斑块稳定斑块第32页,共52页，2024年2月25日，星期天稳定和不稳定斑块引起卒中的机制厚纤维帽，小脂质核，动脉粥样硬化斑块斑块变大堵塞血管薄纤维帽，大脂质核动脉粥样硬化斑块血栓形成原位血栓栓塞栓子脱落堵塞远端第33页,共52页，2024年2月25日，星期天动脉粥样硬化斑块是引起相关疾病的罪魁祸首动脉粥样硬化具有全身广泛存在的特点动脉粥样硬化是沉默的、无处不在的“不定时炸弹”缺血性卒中

冠心病外周动脉疾病肾动脉硬化：高血压、肾功能不全第34页,共52页，2024年2月25日，星期天目录认识血脂和脂蛋白血脂异常的定义及诊断标准血脂异常的治疗动脉粥样硬化基础知识冠心病他汀在抗动脉粥样硬化中的作用第35页,共52页，2024年2月25日，星期天冠心病

------动脉粥样硬化在心脏的表现冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称为冠心病(CoronaryHeartDisease,CHD)：指冠状动脉粥样硬化使管腔堵塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病第36页,共52页，2024年2月25日，星期天心肌缺血的机制斑块增大斑块的出血、破裂、溃疡，血栓形成冠状动脉痉挛第37页,共52页，2024年2月25日，星期天冠状动脉粥样硬化引起心肌缺血的机制不稳定型心绞痛心肌梗死其他急性冠脉综合征相关事件稳定型(劳力型)心绞痛不稳定斑块稳定斑块第38页,共52页，2024年2月25日，星期天冠心病的临床类型无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死第39页,共52页，2024年2月25日，星期天心绞痛—定义，分型心绞痛（AnginaPectorisAP）是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。稳定性心绞痛（StableAnginaPectoris，SAP）不稳定性心绞痛（UnstableAnginaPectoris，UAP/UA）第40页,共52页，2024年2月25日，星期天稳定型心绞痛—临床表现胸痛常发生于劳动或情绪激动时其特点为阵发性的前胸压榨样疼痛感觉，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢持续3-5分钟，休息或服用硝酸酯制剂后可缓解心电图表现为ST段一过性压低第41页,共52页，2024年2月25日，星期天不稳定型心绞痛—临床表现原为稳定型心绞痛，在1个月内发作频率增加、程度加重、时间延长、诱发因素变化，硝酸酯类缓解作用减弱。1个月内新发的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发休息状态下发作心绞痛或较轻活动后即可诱发；心电图表现为ST段一过性压低。第42页,共52页，2024年2月25日，星期天心肌梗死—定义心肌梗死是由于冠状动脉闭塞、血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。包括ST段抬高心肌梗塞（STEMI）和非ST段抬高心肌梗塞（NSTEMI）并可有心律失常、休克、心衰等并发症第43页,共52页，2024年2月25日，星期天心肌梗死—临床表现持续胸骨后剧烈样疼痛，休息、含服硝酸甘油均不缓解典型心电图改变：ST段抬高心肌梗死ST段弓背向上抬高，并呈动态演变，最终有Q波形成；非ST段抬高心肌梗死ST段持续压低，无Q波形成。实验室检查发现：包括心肌酶CKMB、肌钙蛋白（cTnI或cTnT）水平升高，白细胞水平升高、血沉增快第44页,共52页，2024年2月25日，星期天ACS—定义定义

-急性冠脉综合征（AcuteCoronarySyndrome,ACS）系不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成致严重心肌缺血而产生的一组严重的、进展性的心脏急性缺血综合征。ACS包括：

-不稳定性心绞痛(UA)-非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)-ST段抬高心肌梗死(STEMI)UA和NSTMI又称非ST段抬高ACS，STEMI又称ST段抬高ACS