抗菌药在儿童中的合理应用

关于抗菌药在儿童中的合理应用儿童中规范应用抗菌药更多难处①儿科感染发热的鉴别诊断的范围虽小，但从各阳性结果作诊断的难度较大。②规范收集临床标本，明确感染病源的难度大。③国内缺少小儿致病菌耐药监测的资料，难以指导临床合理选药。④某些抗菌药在儿童中应用的资料不全，常不能明确可否使用或具体用药方案，发现不良反应较难。⑤病家对规范用药不能完全接受，增加了医务人员的压力第2页,共79页，2024年2月25日，星期天小儿常见（G-）菌及其药敏革兰阴性菌的比例约60％肠杆菌科细菌超过三分之二(G－)大肠杆菌三分之二对氨苄呈耐药，对一、二代和某些三代头孢（噻肟）耐药率可超过40%，对酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类和阿米卡星非常敏感，但对环丙的耐药率很低

第3页,共79页，2024年2月25日，星期天小儿常见（G-）菌及其药敏克雷伯菌属、变形杆菌、肠杆菌属、沙雷菌等对抗菌药的敏感率一般比成人为高大便培养以志贺菌属最多见，以往鼠伤寒杆菌比例增多的状态已改变，志贺菌属对氨苄、一代头孢、庆大、磺胺等耐药明显，对部分三代头孢、氨曲菌等的耐药率也见增长（12.5～50%）,对头孢他定、阿米卡星等仍很敏感第4页,共79页，2024年2月25日，星期天肠杆菌科细菌耐药产生超广谱β－内酰胺酶（ESBLS）是重要原因，其中以克雷伯菌属、大肠杆菌属产酶率为突出，产酶率可达40％以上，这与药敏结果相符，即对酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类等呈高度敏感，对头孢高度耐药第5页,共79页，2024年2月25日，星期天小儿常见（G-）菌及其药敏嗜血杆菌属、卡他莫拉菌仅约（G-）十分之一，比实际比例为低流感杆菌对复方磺胺的耐药率高，对氨苄耐药率近30%。其产酶率比十年前增高（近30%）,对二代头孢的敏感率见下降，尤其10～20％对头孢克罗耐药。对氯霉素敏感，而对三代头孢、阿奇霉素、美罗培南等碳青霉烯类极为敏感绝大多数卡他莫拉菌产酶，对二、三代头孢、阿莫西林/克拉维酸、大环内酯类、SMZ-TMP等敏感第6页,共79页，2024年2月25日，星期天小儿非发酵菌铜绿假单胞菌在儿童中明显为少，在阑尾炎脓液标本中常可分离到对头孢他定、四代头孢、碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、庆大霉素等极敏感不动杆菌、产碱杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等其他非发酵菌在儿科尚未成为重要致病菌第7页,共79页，2024年2月25日，星期天小儿革兰阳性菌

革兰阳性菌的比例稍比成人高（约40%）葡萄球菌中以凝固酶（－）为多，耐甲氧西林菌株也以凝固酶（－）（MRCNS）为高（约70％），这与成人不同,耐甲氧西林金葡菌（MRSA）的比例（约15％）明显低于成人（60～80%）MRSA和MRCNS对万古霉素、替考拉宁、全部敏感，对利福平、磷霉素耐药率低。大多MRSA对SMZ-TMP敏感，但MRCNS大多对SMZ－TMP耐药大多数甲氧西林敏感的葡萄球菌对耐酶青霉素、头孢、氨基糖苷类、新大环内酯类、克林霉素、磷霉素、利福平、SMZ-TMP等敏感

第8页,共79页，2024年2月25日，星期天肠球菌属

肠球菌属多来自尿路以粪肠球菌为多，对万古霉素、替考拉宁全敏感，对氨苄西林、呋喃妥因也较敏感屎肠球菌较耐药。肠球菌对庆大霉素的耐药率见增长

第9页,共79页，2024年2月25日，星期天肺炎球菌耐青霉素的肺炎球菌（PRSP）目前仅≥10％，但不敏感菌株（PISP）的比例高，不少城市已超过50～60%PRSP对三、四代头孢、万古、碳青霉烯类、利福平非常敏感，但出现耐三代头孢的个别菌株

PSSP对青霉素、头孢等均敏感，但对大环内酯类、林可霉素类耐药率已增高

第10页,共79页，2024年2月25日，星期天其他链球菌属其他链球菌属绝大多数为A组β溶血性链球菌，对青、头孢、酶抑制剂复合剂、林可类很敏感，但常对大环内酯类耐药对于儿科厌氧菌、支原体、衣原体、真菌的临床分离资料缺乏第11页,共79页，2024年2月25日，星期天指导原则的基本内容抗菌药的适应证治疗性用药预防性用药（内、外科）针对病原选择疗效好、安全的品种尽早明确病原菌依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓度、安全的品种科学地给药途径、剂量、次数、疗程、联合用药特殊（生理、病理状态）人群的用药落实药事管理措施第12页,共79页，2024年2月25日，星期天1.《指导原则》

强调抗菌药应用指征治疗性应用

细菌性感染

真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫感染

■■第13页,共79页，2024年2月25日，星期天内科预防用药适应证一或二种特定菌引起的感染，可能有效一段时间内发生的感染，可能有效原发病可治愈或可缓解，可能有效免疫缺陷者一旦出现感染征兆，相关标本培养同时经验治疗第14页,共79页，2024年2月25日，星期天预防用药风湿热复发

流脑结核病新生儿淋菌、衣原体眼炎卡氏肺孢子菌感染百日咳新生儿B溶血链

疟疾甲、乙型流感流行易感者器官移植防乙肝HIV母婴传播HIV接触者第15页,共79页，2024年2月25日，星期天外科预防用药

一般不用药特定情况可用药（污染机会多、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺陷）■

清洁—污染手术

■

污染手术

清洁手术针对切口感染

针对性规范用药

手术部位感染或术后全身感染

■第16页,共79页，2024年2月25日，星期天一.常见手术预防用抗菌药物表手术部位抗菌药物选择头颈外科手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素＋甲硝唑心脏手术第一、二代头孢菌素神经外科手术第一、二代头孢菌素，头孢曲松血管外科手术第一代头孢菌素乳房手术第一代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素应用植入物或假体的手术第一、二代头孢菌素骨科手术（包括用螺钉、钢板、金属、关节置换）第一、二代头孢菌素胸外科手术（食管、肺）第一、二代头孢菌素第17页,共79页，2024年2月25日，星期天常见手术预防用抗菌药物表手术部位抗菌药物选择胃十二指肠手术第二代头孢菌素胆道手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢哌酮/舒巴坦阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟;＋甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟;＋甲硝唑泌尿外科手术第二代头孢菌素;环丙沙星妇产科手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟;＋甲硝唑注意：对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素;如果进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），且耐甲氧西林葡萄球菌发生率高，可选用万古霉素预防感染。第18页,共79页，2024年2月25日，星期天

抗菌药在手术时的预防应用预防对象、手术预防方案备注心血管手术心脏手术假体或异物置入术腹主动脉重建术缺血性下肢截肢术经腹股沟切口的下肢手术安装永久性心脏起搏器头孢唑啉术前1giv，继1gq8h×1～2d，或头孢呋辛1.5g单剂，或1.5g，q12hiv×4次，在甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）检出率高的医院也可用万古霉素1g单剂静滴，但手术切口如涉及腹股沟者，需加用头孢唑啉头和颈部手术手术经口、咽部粘膜者头孢唑啉术前2giv单剂或克林霉素600mg～900mg单剂，静滴+庆大霉素1.5mg/kg单剂，静滴头和颈部手术不经口咽部粘膜，无污染者不需预防用药第19页,共79页，2024年2月25日，星期天胃、十二指肠手术包括经皮内镜胃造瘘术（限高危患者，见备注）胆道手术包括经腹腔镜胆囊切除（限高危患者，见备注）术前头孢唑啉1g静滴或头孢呋辛1.5g或头孢噻肟1g静滴胃、十二指肠手术高危患者：肥胖、梗阻、胃酸减少、胃肠动力减缓胆道手术高危患者：>70岁、急性胆囊炎、胆囊无功能、梗阻性黄疸或胆总管结石结肠、直肠、阑尾手术术前成人头孢唑啉1giv+甲硝唑0.5～1giv；

β内酰胺类类过敏者克林素霉600mg～900mgiv+庆大霉素1.5mg/kg静滴择期手术者成人新霉素1g(或庆大霉素80mg～120mg)+甲硝唑0.5g～1g术前19h、18h、9h口服或新霉素1～2g(或庆大霉素120mg～160mg)+甲硝唑2g术前13h、9h口服也可选择第二代或第三代头孢菌素加甲硝唑

抗菌药在手术时的预防应用第20页,共79页，2024年2月25日，星期天抗菌药在手术时的预防应用

妇产科手术经阴道或经腹腔子宫切除术术前30min头孢唑啉1～2g或头孢呋辛1.5g或头孢西丁1～2g静滴,手术时间长者手术过程中q4～8h重复给药羊膜早破或产程异常的剖宫产术夹住婴儿脐带后立即给予头孢唑啉1～2g静滴

人工流产妊娠初3个月仅高危患者青霉素G200万Uiv或多西环素300mgpo,妊娠4-6月头孢唑啉1g,iv高危人群包括：有盆腔炎病史、淋病或有多个性伴侣者骨关节手术髋或膝关节成形术术前头孢唑啉1～2g静滴或头孢呋辛1.5g静滴，对β内酰胺类抗生素过敏者术前万古霉素1.0g或去甲万古0.8g静滴或术前克林霉素600mg～900mg静滴,术后不再用药,或重复以上剂量,在术后24h内停止预防用药，闭合性骨折内固定开放复位头孢曲松2.0g静脉给药或肌注(单剂)第21页,共79页，2024年2月25日，星期天神经外科手术

清洁手术无植入物,如开颅手术术前头孢唑啉1.0g静滴

清洁－污染手术(经窦、鼻、口咽部手术)

MRSA发生率高的场所术前万古霉素1.0g或去甲万古霉素0.8g静滴成人术前克林霉素900mg静滴或成人术前头孢呋辛1.5g＋甲硝唑0.5g静滴泌尿外科手术

术前有菌尿症者头孢唑啉1giv，q8h×3次，围手术期继以呋喃妥因口服，直至拔除导尿管，或×10d抗菌药选用可参照细菌药敏结果加以更改

经直肠前列腺活检术前12h环丙沙星500mg口服,第一剂量后12h重复一次，在低危患者术前o.5～1h也可给予左氧氟沙星500mg抗菌药在手术时的预防应用第22页,共79页，2024年2月25日，星期天2.强调尽早查明致病原针对用药规范培养，测药敏，结合临床评价

根据临床特点判断病原种类危重感染先经验用药第23页,共79页，2024年2月25日，星期天基本思路中、重度细菌感染尽力明确病原菌病原不明者，按经验疗法给药发挥每个品种最突出的药理特点菌药第24页,共79页，2024年2月25日，星期天血培养

畏寒、寒颤时，或高热前选择不同部位的静脉间隔抽血2-3次抽血量足成人10ml以上床边直接接种培养基加中和血液杀菌因子物质和抗菌药裂介、拮抗剂或直接选用商售的血培养瓶必要时抽骨髓培养血培养1-2天后发现培养液混浊，可先涂片染色

第25页,共79页，2024年2月25日，星期天痰培养

清洁漱口后取清晨深部痰以清洁无菌器皿收痰涂片见炎症细胞为主，方做培养痰经生理盐水冲洗等处理及时作定量培养取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养重复培养其结果一致，常视为致病菌，而反复变化的结果，多为污染菌或寄殖菌

第26页,共79页，2024年2月25日，星期天直接涂片

痰涂片见抗酸染色阳性杆菌脑脊液或瘀斑刺破液涂片脑脊液加墨汁混合后镜检白喉患者咽部假膜涂片免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检

第27页,共79页，2024年2月25日，星期天人体不同部位的主要正常菌群

部位主要微生物皮肤葡萄球菌、类白喉杆菌、绿脓杆菌、非致病性抗酸杆菌口腔表皮葡萄球菌、α溶血链球菌、奈瑟球菌属、乳酸杆菌、类白喉杆菌、厌氧球菌、白念珠菌等鼻咽腔葡萄球菌属、α、β型溶血链球菌、肺炎球菌、奈瑟球菌等菌等眼结膜葡萄球菌、结膜干燥杆菌等外耳道葡萄球菌、类白喉杆菌等肠道大肠杆菌、产气杆菌、变性杆菌、产气荚膜杆菌、破伤风杆菌、脆弱类杆菌等前尿道表皮葡萄球菌、类白喉杆菌、非致病抗酸杆菌等阴道乳酸杆菌、类白喉杆菌、大肠杆菌等

第28页,共79页，2024年2月25日，星期天依据临床特点判断制病原绿色脓液带荧光绿脓杆菌织坏死明显恶臭厌氧菌迁移性脓肿金葡菌、消化链球菌、类杆菌剧烈腹泻，镜检产肠毒素细菌致脓细胞、白细胞少非入侵性肠炎第29页,共79页，2024年2月25日，星期天革兰阳性菌感染的临床外毒素（蛋白质、多肽）*发热、高热及其毒性表现（面红、皮肤发烫，心率加快，脉洪、兴奋等）*血象：WBC增高，中性↑*特殊性表现第30页,共79页，2024年2月25日，星期天外毒素的特殊表现白喉毒素心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹破伤风毒素肌痉挛搐、抽、角弓反张肉毒毒素肌肉麻痹肠毒素（葡）呕吐、腹泻红疹毒素（链）红斑炭疽毒素损伤内皮细胞、出血、渗出↑、皮肤坏死、休克、DIC金葡表皮溶解毒素大疱型天疱疮第31页,共79页，2024年2月25日，星期天“理想”品种抗菌作用独特在感染部位药物浓度足够高对患者安全第32页,共79页，2024年2月25日，星期天抗菌药最突出的特点＊独特的抗菌特点

耐药革兰阳性菌万古霉素替考拉宁利奈唑胺、奎奴普汀/达福普汀产ESBL革兰阴性菌碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素耐庆大革兰阴性菌异帕米星、阿米卡星、奈替米星嗜麦芽窄食单胞菌特美汀、舒普深、氟喹诺酮类＊感染部位药物浓度高＊安全第33页,共79页，2024年2月25日，星期天组织浓度骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松； 庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔 大多药物可入，除包裹积液或脓稠第34页,共79页，2024年2月25日，星期天

抗菌药在CSF中的浓度

脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时CSF中浓度难测

CSF浓度>MICCSF浓度≧MICCSF浓度≦MIC

氯青链苄星青

SD氨苄庆大林可

TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松红克拉拉氧头孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘

INH噻肟（>0.8/d）伊曲康唑利福平呋新两性B

乙胺丁醇西丁乙硫异烟胺氨曲南氟康唑美罗培南

5FC四甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韦环丙培氟利奈唑胺阿米卡星万古

第35页,共79页，2024年2月25日，星期天经验疗法感染特点可能致病菌首选药次选药皮肤软组织创伤、葡，金葡耐酶青，一代头孢林可红、环感染、疖肿挤压单用或联合氨基苷丙等、万古大面积烧伤葡、绿脓哌拉或三代头孢环丙等±氨基苷肠杆菌科±氨基苷不动杆菌真菌气管切开、肠杆菌科人工呼吸机绿脓、不动同上同上慢性肺疾金葡第36页,共79页，2024年2月25日，星期天吸入肺炎口腔厌氧菌青（大量）氨基青＋酶抑（院外）制剂、克林吸入肺炎肠杆菌科哌拉＋甲硝唑庆大＋克林（院内）厌氧菌第37页,共79页，2024年2月25日，星期天保留导尿肠杆菌科氨基青＋酶抑制剂三代头孢尿路手术绿脓±氨基苷

±氨基苷前列腺肥大肠球菌妇产科手术大肠、B链酶抑制剂复合剂二代、三代头孢流产分娩后肠球＋甲硝或克林脆弱类杆菌第38页,共79页，2024年2月25日，星期天胆道肠道手术肠杆菌科酶抑制剂复合剂二代、三代头孢脆弱类杆菌＋甲硝唑或克林留置静脉导管葡人工替代物肠杆菌科耐酶青＋氨基苷万古或三代头孢念珠菌±氨基苷绿脓第39页,共79页，2024年2月25日，星期天药物的安全性同组药物相比，选毒副作用小的品种同样的药物选毒副作用小的剂型同组的药物选耐药性不易产生的品种第40页,共79页，2024年2月25日，星期天主要抗G+菌药物比较

万古霉素去甲万古替考拉宁夫西地酸抗菌G+菌作用强相似相似，对对MRSA更强凝固酶（-）对其他稍差葡稍差耐药少少已出现单用，易产生入CSF少少少少T1/2（h）664714毒性耳肾相似、红低、局部疼痛低微人综合症TDM必要时必要时不需不需给药途径ⅤⅤⅤ.IM.Ⅴ.PO.外用第41页,共79页，2024年2月25日，星期天利奈唑胺

Linezolid噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂主要对MSS、MRS、肠球菌属，包括耐万古菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用作用于核糖体50S亚基，浓度依赖性口服全吸收主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染第42页,共79页，2024年2月25日，星期天碳青霉烯类

亚胺培南美罗培南帕尼培南泰能美平克倍宁

ImipenemMeropenemPanipenemG++++~++++~+++

肠杆菌科+++++++++~++++

绿脓杆菌++~++++++++

厌氧菌+++++++++对去氢肽酶稳定性不稳稳定尚稳中枢毒性+++

+第43页,共79页，2024年2月25日，星期天厄他培南与亚胺培南的比较

亚胺培南Imipenem

厄他培南

Ertapenem抗G＋、肠杆菌科抗非发酵G－杆菌抗脆弱类杆菌T½，h对去氢肽酶中枢毒性＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋

1不稳定1.5%＋＋＋～＋＋＋＋

±

＋＋＋

4.3～4.6

稳定

0.5%第44页,共79页，2024年2月25日，星期天制剂两性霉素B（AmB）胶质分散体（ABCD）胶质复合体（ABLC）脂质体（L-AmB）用药时的反应显著较高相仿较低肾毒性显著较低较低较低血峰浓度3.62.51.729清除半衰期（H）3423517323分布容积（L）111553228625.9清除40.228.421122.2剂量0.7-1.53-653-5起始用试验剂量需要需要

不需不需表4两性霉素B不同制剂的比较第45页,共79页，2024年2月25日，星期天吡咯类抗真菌药氟康唑伊曲康唑

伏立康唑抗真菌谱非白念珠菌曲霉口服生物利用度入CSF主要适应证不良反应

广耐药增多耐药>90＋＋～＋＋＋除曲菌外的多种真菌感染，中枢感染胃肠道为主，一过性肝损

不广差异大有一定作用

55±芽生菌病，组织胞浆菌病，曲菌病等胃肠道为主肝损等

广较强强

96

＋曲菌病、足放线菌、镰孢菌严重感染视力障碍，肝损、全身反应等第46页,共79页，2024年2月25日，星期天卡伯芬净

Caspofungin棘白菌素广谱、曲霉、念珠菌、双相真菌、组织胞浆菌、肺孢菌隐球菌耐药作用于胞壁、毒性低可与两性B联合T½β9-11h肾损、轻肝损者正常剂量70mg→50mg/d第47页,共79页，2024年2月25日，星期天3.强调给药方案科学合理剂量途径次数疗程联合用药第48页,共79页，2024年2月25日，星期天时间依赖性抗菌药（PAE短）β-内酰胺类大环内酯类（除阿奇）克林SMZ－TMP利奈唑胺Linezolid第49页,共79页，2024年2月25日，星期天时间依赖性抗菌药（PAE短）PAE不明显C≥5MIC杀菌速率不变T>MIC杀菌活性∥T>MIC应分次给药第50页,共79页，2024年2月25日，星期天时间依赖性抗菌药（PAE短）T>MIC疗效给药间期×0.4～0.5有效率>85%给药间期×0.6～0.7细菌根治率高第51页,共79页，2024年2月25日，星期天浓度依赖性抗菌药氨基苷类氟喹诺酮类两性B甲硝唑第52页,共79页，2024年2月25日，星期天浓度依赖性抗菌药C∥杀菌活性PAE明显第53页,共79页，2024年2月25日，星期天浓度依赖性抗菌药

药物

细菌AUC24/MICCmax/MIC氟喹诺酮类氨基苷类G－杆肺炎球菌G－杆100～12525～63≥8～108～10第54页,共79页，2024年2月25日，星期天联合用药病原菌不明之严重感染，免疫缺陷者严重感染单药不能控制的混合感染，病原菌≥2种单药不能控制的感染性心内膜炎、败血症等重症感染病原菌易产生耐药的长程治疗，结核病、深部真菌感染具有协同作用的联合用药方案第55页,共79页，2024年2月25日，星期天强调有效的行政管理非限制使用、限制使用、特殊使用微生物检测

二级、三级医院不同要求发挥药事委员会职能

制定《实施细则》

抗菌药物分级管理

■■■第56页,共79页，2024年2月25日，星期天分级管理非限制使用类：长期应用证明安全、有效、价格较低青、普青林可、克林苯唑、氯唑磷阿莫、氨苄SMZ-TMP哌拉甲硝唑头孢唑啉、拉定呋喃妥因、唑酮一代、二代口服黄连素呋辛、替安制霉菌素红乙酰螺旋、麦迪、交沙共35种

第57页,共79页，2024年2月25日，星期天限制使用类

鉴于抗菌特点、安全性、耐药性的影响、价格略高美洛、阿洛西林氟喹诺酮酶抑制剂复合剂替哨唑、奥硝唑注射头霉素类（西丁、美唑）抗结核药三代头孢注射、口服两性B氨基苷类（除依替米星）5FC四半合成四氟康唑氯伊曲康唑口服罗红、阿齐、克拉特比奈芬磷霉素氨丁三醇共74种第58页,共79页，2024年2月25日，星期天特殊使用类碳青霉烯类伊曲康唑注射剂头孢米诺卡泊芬净拉氧头孢伏立康唑依替米星多粘菌素万古、去甲万古、替考拉宁夫西地酸共15种第59页,共79页，2024年2月25日，星期天新生儿抗菌药的药理特点①酶系统不成熟，影响药物代谢灭活②肾功能发育不全，经肾排泄的药物清除减缓③血浆白蛋白与药物结合能力低，游离药物浓度高④胞外液容量大，药物清除相对缓慢，清除半减期延长。这些因素大多使血药浓度增高，毒性反应增多第60页,共79页，2024年2月25日，星期天小儿抗菌治疗原则

①宜选用安全有效的杀菌剂如青、头孢等②剂量应按体重计算。新生儿的药动学过程随日龄而变化，故应按日龄调整剂量与用药方案③避免使用毒性明显的药物如氨基糖苷类、氯、多粘、万古、呋喃类、四环素类、磺胺药等。必须应用时，应作血药浓度监测。氟喹诺酮类不宜选用④避免肌注给药第61页,共79页，2024年2月25日，星期天儿科感染的经验治疗（1）疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案败血症、中毒性休克新生儿（<1周）B组链球菌、大肠杆菌、克雷伯菌属、金葡菌、李斯特菌氨苄西林+头孢噻肟氨苄西林＋APAG、氨苄西林＋头孢曲松新生儿（1～4周）以上致病菌及流感杆菌、表葡菌氨苄西林＋头孢噻肟、氨苄西林＋头孢曲松氨苄西林＋APAG加万古霉素（MRSA，MSSA）儿童，无中性粒细胞减少症肺炎球菌、脑膜炎球菌、金葡菌、流感杆菌（少）头孢噻肟或头孢曲松、+万古霉素氨曲南+利奈唑胺中性粒细胞<500/mm3多为需氧阴性杆菌（包括绿脓杆菌），次为金葡菌、真菌（念珠菌、曲菌）、草绿色链球菌头孢他啶、IMP、MERAPAG＋（APpen或TC/CL或PIP/TZ）、APAG＋头孢他啶烧伤肠杆菌属、金葡菌、表葡菌、粪肠球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、真菌万古＋阿米卡星＋哌拉西林第62页,共79页，2024年2月25日，星期天儿科感染的经验治疗（2）疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案疖、蜂窝织炎金葡菌PRSP：苯唑头孢唑啉、万古丹毒、坏死性筋膜炎、水痘继发感染等A、B、C、G组链球菌（化脓性）青＋克林红霉素、头孢曲松＋克林第63页,共79页，2024年2月25日，星期天儿科感染的经验治疗（3）静脉系感染静脉导管、外周血管留置针表葡菌、金葡菌万古(或加PRSP)若不属于MRSE/MRSA：PRSP感染性心内膜炎瓣膜性或先天性心脏病草绿色链球菌、其它链球菌、肠球菌、葡萄球菌（青或氨苄西林）＋苯唑＋庆大万古＋庆大瓣膜修复术：早期（术后2月内）表葡菌、金葡菌、大肠杆菌、类白喉杆菌、真菌万古＋庆大＋利福平晚期：术后>2月表葡菌、草绿色链球菌、肠球菌、金葡菌同上疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案第64页,共79页，2024年2月25日，星期天儿科感染的经验治疗（4）疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案脑膜炎新生儿(<1月)B组链球菌、大肠杆菌、李斯特菌属等氨苄西林＋头孢噻肟氨苄西林＋庆大1～3月肺炎球菌、脑膜炎球菌、少见流感杆菌氨苄西林＋头孢噻肟或头孢曲松＋地塞米松万古＋头孢噻肟或头孢曲松＋地塞米松3月～50岁肺炎球菌、脑膜炎球菌、少见流感杆菌头孢噻肟或头孢曲松＋地塞米松＋万古MER＋地塞米松＋万古细胞免疫受损李斯特菌属、阴性杆菌氨苄西林＋头孢他啶伤后、术后肺炎球菌(脑脊液漏)、金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌万古(明确为MRSA)＋头孢他啶MER脑室脑膜炎（脑室－腹膜腔分流术感染）表葡菌、金葡菌、大肠杆菌、少见白喉杆菌、痤疮丙酸杆菌儿童：万古＋头孢噻肟或头孢曲松成人：万古＋利福平CSF阳性球菌染阴性球菌色阳性杆菌阴性杆菌肺炎球菌脑膜炎球菌单核细胞增多性李斯特菌流感杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌万古＋（头孢噻肟或头孢曲松）±地塞米松青、氯（青霉素过敏者）氨苄西林＋庆大头孢他啶＋庆大第65页,共79页，2024年2月25日，星期天儿科感染的经验治疗（5）疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案脑脓肿原发或邻近器官感染链球菌属、类杆菌属、肠杆菌科、金葡菌、少数奴卡菌属三代头孢（头孢噻肟或头孢曲松）＋甲硝唑青＋甲硝唑术后、创伤后金葡菌、肠杆菌科苯唑＋三代头孢万古＋三代头孢慢性脑膜炎

CSF培养阳性症状＋CSF中淋巴细胞增多≧4W肺炎球菌结核杆菌、隐球菌、肿瘤、致病菌不明（34％）青依病原菌而定，不急于行经验治疗第66页,共79页，2024年2月25日，星期天儿科感染的经验治疗（6）疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案会厌炎流感杆菌、化脓性链球菌、肺炎球菌、金葡菌头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松AM/SB、SMZ-TMP咽炎渗出性A、C、G组链球菌、病毒、传染性单核细胞增多症、白喉杆菌、溶血不动杆菌、肺炎支原体青、苄星青霉素、青V、红霉素、口服二代头孢、阿齐霉素、克拉霉素克林、AM/CL膜性白喉杆菌、奋森咽峡炎（厌氧菌、螺旋体）抗毒素＋红霉素（白喉杆菌）奋森咽峡炎：首选青，次选克林第67页,共79页，2024年2月25日，星期天儿科感染的经验治疗（7）疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案外耳炎假单胞菌属、肠杆菌科、变形杆菌属、真菌（少）急性感染：金葡菌滴耳液：氧氟沙星、多粘菌素B+新霉素+氢化考的松环丙沙星+氢化考的松急性：双氯西林口服慢性外耳炎皮脂溢滴耳液：多粘菌素B+新霉素+氢化考的松+硫化硒中耳炎急性渗出性肺炎球菌、流感杆菌、卡他摩拉菌、A组链球菌、金葡菌、肠杆菌科、病毒阿莫西林、AM/CL、口服头孢、头孢曲松（单剂）等三代头孢TMP-SMZ、克拉霉素、阿齐霉素慢性中耳炎反复发作同上AM/CL、头孢呋辛酯口服二代头孢经鼻气管内插管48h后急性中耳炎假单胞菌属、克雷伯菌、肠杆菌三代头孢、头孢吡肟、IMP、MER、TC/CL、环丙沙星第68页,共79页，2024年2月25日，星期天儿科感染的经验治疗（8）疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案乳突炎急性肺炎球菌、链球菌、金葡菌、流感杆菌、绿脓杆菌同急性中耳炎。金葡菌所致者选用PRSP或万古慢性多种细菌：厌氧菌、金葡菌、绿脓杆菌IMP、TC/CL、PIP/TZ外科处理急性鼻窦炎肺炎球菌、流感杆菌、卡他摩拉菌、A组链球菌、厌氧菌、病毒、金葡菌AM/CL、头孢呋辛酯、TMP/SMZ、头孢克罗青霉素严重过敏：克拉霉素慢性鼻窦炎厌氧菌（类杆菌、消化链球菌、梭杆菌属）抗菌药常无效，急性发作同上第69页,共79页，2024年2月25日，星期天儿科感染的经验治疗（9）疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案支气管炎婴儿或儿童（<5岁）病毒多不用抗菌药青少年及成人急性支气管炎病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌一般用药方案不定，除非存在肺炎，用抗菌药吸入性肺炎伴/不伴肺脓肿脆弱类杆菌、消化链球菌、梭杆菌属克林，AM/CL，AM/SB头霉素类、TC/CL、PIP/TZ、青第70页,共79页，2024年2月25日，星期天儿科感染的经验治疗(10)疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案肺炎新生儿病毒、B组链球菌、李斯特菌、大肠杆菌、金葡菌、绿脓杆菌、沙眼衣原体、梅毒螺旋体氨苄西林或PRSP＋庆大或头孢噻肟，MRSA：万古或利奈唑胺，衣原体：红霉素1～3月(通常不发热)沙眼衣原体、病毒、包特菌属红霉素、阿奇霉素发热者加头孢噻肟4月～5岁呼吸道病毒、肺炎球菌、流感杆菌、支原体、金葡菌、结核杆菌氨苄西林、阿莫西林、ICU：头孢噻肟、头孢曲松5岁～15岁支原体、肺炎球菌、肺炎衣原体、结核杆菌、病毒阿莫西林+克拉霉素或阿奇